設置醫療機構申請書設置醫療機構申請書「篇一」尊敬的澠池縣衛生局領導：您好！本人姓名：XX性別：XX現年：XX歲，身份證號：XXXX年XX月畢業于XX學校，XX系專業，XX文化程度，于XX年XX月XX日取得醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作，基本能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額XX萬元，其中注冊資金XX萬元。設置診所執業地址位于占地面積XX平方米，建筑面積XX平方米，其中業務用房面積XX平方米。并購置等診療儀器設備。除本人外現有從業人員XX名，具備：口腔醫學執業助理醫師專業技術資格。設置醫療機構申請書「篇二」申請單位：申請日期：息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制填表說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫療機構執業許可證副本及復印件2、醫療收費許可證副本及復印件;3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及復印件(人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上注明人員資格證書、執業證書號);4、內部管理各項規章制度;5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單;6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供盤片);8、房契或租房協議及復印件(醫院除外);設置醫療機構申請書「篇三」___衛生局：本人擬于___(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊資金__萬元;設置診所執業地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業務用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業人員__名，具備___專業技術資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。申請人(簽章)：申請醫療機構名稱：___設置醫療機構申請書「篇四」上級領導：設置單位（人）：________（章）________年____月____日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。申請：xxx時間:20xx年xx月xx日設置醫療機構申請書「篇五」阿克蘇市衛生局：隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用、因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！此致敬禮申請人：xxx20xx年xx月xx日設置醫療機構申請書「篇六」xxx衛生局：本人擬于xxx（市縣鎮村）申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格、本醫療機