混合型高脂血癥基層診療中國專家共識（2024年）解讀匯報人：xxx2025-05-07目

錄CATALOGUE01混合型高脂血癥概述02疾病診斷與風險評估03治療策略與管理04藥物治療詳解05基層管理流程06共識總結與展望01混合型高脂血癥概述定義與診斷標準雙重異常標準混合型高脂血癥是指血清中總膽固醇（TC≥5.20mmol/L）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C≥3.4mmol/L）與甘油三酯（TG≥1.70mmol/L）同時超過閾值，需滿足任意一組組合（TC+TG或LDL-C+TG）方可確診。動態監測要求分層診斷意義診斷需基于至少兩次空腹12小時后的血脂檢測結果，排除急性感染、妊娠等繼發因素干擾，確保結果準確性。該標準區別于單純高膽固醇或高甘油三酯血癥，強調多重脂質代謝紊亂的協同危害，為后續風險評估提供依據。123流行病學特征與現狀我國35歲以上人群患病率達12.7%，隨年齡增長呈上升態勢，北方地區高于南方，與飲食結構和運動習慣差異顯著相關。中國流行趨勢檢出率僅38.2%，治療率不足25%，達標率低于15%，基層醫療機構對混合型血脂異常的識別和管理能力亟待提升。三低現象突出約65%患者合并高血壓或糖尿病，代謝綜合征聚集現象明顯，導致心血管事件風險較單純血脂異常患者增加2-3倍。共病負擔沉重發病機制與分類原發性遺傳因素環境交互影響繼發性誘因體系涉及LDLR、APOB、PCSK9等基因突變，導致LDL清除障礙和VLDL合成過剩，表現為家族性復合型高脂血癥（FCHL）等單基因遺傳病。包括糖尿病胰島素抵抗引起的脂蛋白脂肪酶活性抑制、甲狀腺功能減退導致的LDL受體表達下降，以及腎病綜合征引發的肝臟脂蛋白合成增加。高飽和脂肪飲食與久坐生活方式可放大ApoE4等易感基因的表達，形成"基因-環境"共同致病模式。早期多無癥狀，約30%患者出現眼瞼黃色瘤或角膜老年環，嚴重者可見發疹性黃色瘤，提示極高TG水平（>10mmol/L）。臨床表現與危害隱匿性進展LDL-C促進動脈內膜氧化應激，TG升高導致小而密LDL顆粒增多，兩者協同加速動脈粥樣硬化斑塊形成。血管損傷機制當TG>5.6mmol/L時，乳糜微粒栓塞胰腺微循環的風險顯著增加，需緊急降脂處理以防器官衰竭。急性胰腺炎風險02疾病診斷與風險評估TC≥5.20mmol/L為異常值，反映肝臟合成和代謝膽固醇能力，需結合LDL-C水平綜合判斷動脈粥樣硬化風險。檢測前需保持12小時空腹狀態，避免高脂飲食干擾結果。實驗室檢查指標解讀總膽固醇（TC）臨界值分析LDL-C≥3.4mmol/L時需啟動干預，極高危患者目標值需<1.8mmol/L。建議采用超速離心法測定，注意繼發性因素如甲狀腺功能減退對結果的影響。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）分層管理TG≥1.70mmol/L提示混合型異常，>5.6mmol/L時需警惕胰腺炎風險。檢測時需規范采血操作，避免溶血導致假性升高，必要時重復檢測排除飲食干擾。甘油三酯（TG）波動性評估核心診斷標準組合系統篩查糖尿病、腎病綜合征、藥物（如糖皮質激素）等繼發因素，完善甲狀腺功能、尿蛋白等輔助檢查。原發性患者需進行基因檢測明確分型。繼發性病因排查流程特殊類型鑒別要點與家族性復合高脂血癥鑒別需關注apoB水平；與Ⅲ型高脂蛋白血癥鑒別需檢測β定量和基因分型，后者特征性表現為TC與TG同步顯著升高。必須同時滿足TC（或LDL-C）與TG雙項超標，排除檢測誤差后，結合家族史和臨床表現確診。需注意妊娠期、酗酒等暫時性血脂升高的鑒別。診斷標準與鑒別診斷心血管疾病風險評估方法中國專屬風險評估模型終生風險預測模型靶器官損害評估基于10年ASCVD發病概率，整合年齡、吸煙史、血壓、血脂等參數，特別納入地域差異因子。高風險閾值設定為≥10%，中風險為5-9%。通過頸動脈超聲檢測斑塊、冠脈CTA評估鈣化積分、踝臂指數測定等亞臨床病變指標，對中危患者進行風險再分層。適用于<40歲人群，計算30年心血管事件概率，考慮遺傳因素如早發冠心病家族史，指導早期干預決策。高血壓占比35%，是ASCVD首要風險因素，需優先干預以降低整體風險。高血壓主導風險糖尿病占比25%，與高血壓共同構成主要風險，強調血糖管理的重要性。糖尿病次之吸煙、血脂異常和肥胖合計占比40%，提示需綜合防控策略應對多重風險。多重因素并存中國成人ASCVD風險評估流程圖03治療策略與管理降脂靶點與目標值設定LDL-C為首要干預靶點根據共識推薦，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是混合型高脂血癥的核心干預指標，目標值需根據患者ASCVD風險分層設定，極高危患者應控制在<1.8mmol/L，高?；颊?lt;2.6mmol/L。非HDL-C的協同管理TG水平個體化控制非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）作為次要靶點，目標值通常設定為LDL-C目標值+0.8mmol/L，尤其適用于TG≥2.3mmol/L的患者。對于合并嚴重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L）患者，需優先將TG降至<5.6mmol/L以預防急性胰腺炎，再進一步優化其他指標。123醫學營養治療強調限制飽和脂肪（<總熱量7%）和反式脂肪攝入，增加膳食纖維（25-30g/日）及ω-3脂肪酸（如深海魚類每周≥2次）的攝入比例。非藥物治療方法運動處方制定推薦每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），結合抗阻訓練（每周2-3次），運動時心率應達到（220-年齡）×60%-70%。體重管理策略針對超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2），建議通過熱量控制（每日減少500-750kcal）實現3-6個月內減重5%-10%，重點關注腰圍（男性<90cm，女性<85cm）。藥物治療方案選擇他汀類藥物作為基石PCSK9抑制劑的特殊適應癥貝特類藥物的精準應用首選中等強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-40mg/日或瑞舒伐他汀5-10mg/日），若單藥未達標可聯合依折麥布10mg/日，使LDL-C降幅達50%以上。針對TG顯著升高（≥2.3mmol/L）患者，可選用非諾貝特（微?；苿?00mg/日），但需警惕與他汀聯用時的肌病風險（發生率約0.1%）。對于極高危且他汀+依折麥布仍未達標者，可考慮加用PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75-150mg/2周），可使LDL-C額外降低50%-60%。他汀與貝特聯用監測特別注意吉非羅齊禁止與他汀聯用（肌病風險增加15倍），同時警惕胺碘酮、維拉帕米等CYP3A4抑制劑對他汀代謝的影響。藥物相互作用管理特殊人群用藥調整老年患者（>75歲）應從小劑量起始，慢性腎病4-5期患者需調整貝特類劑量，妊娠期禁用所有降脂藥物（除必需情況下的膽汁酸螯合劑）。兩藥聯用時需嚴格監測肌酸激酶（CK）和肝功能，建議錯開給藥時間（如他汀晚間服，貝特早晨服），并避免用于eGFR<30ml/min/1.73m2患者。聯合用藥原則與注意事項04藥物治療詳解主要降低膽固醇藥物他汀類藥物作為一線降脂藥物，通過抑制HMG-CoA還原酶顯著降低LDL-C水平（降幅達25%-55%），同時具有輕度降低TG（10%-20%）和升高HDL-C作用。常用藥物包括阿托伐他汀（20-40mg/d）、瑞舒伐他?。?-10mg/d），需注意中國人群對高強度他汀耐受性較差，推薦中等強度起始。030201膽固醇吸收抑制劑代表藥物依折麥布通過選擇性抑制NPC1L1蛋白，減少腸道膽固醇吸收（LDL-C降幅15%-22%）。特別適用于他汀單藥控制不佳時的聯合治療，或他汀不耐受患者的替代方案，與PCSK9抑制劑聯用可實現LDL-C進一步降低50%以上。PCSK9抑制劑新型生物制劑如阿利西尤單抗通過阻斷PCSK9-LDLR結合顯著增強LDL清除（LDL-C降幅達50%-70%）。適用于極高危ASCVD患者，需皮下注射每2周1次，長期使用需監測神經認知功能及注射部位反應。非諾貝特通過激活PPAR-α受體顯著降低TG（30%-50%），同時升高HDL-C（5%-20%）。特別適用于TG≥5.6mmol/L的嚴重高TG血癥，需注意與他汀聯用時可能增加肌病風險（發生率0.1%-0.5%），建議錯開給藥時間。主要降低TG藥物貝特類藥物EPA/DHA制劑（如4g/dicosapentethyl）通過減少VLDL合成使TG降低20%-30%，其心血管保護作用獨立于降脂效應。需注意大劑量可能增加房顫風險（絕對風險增加1.3%），出血風險患者慎用。高純度ω-3脂肪酸緩釋型煙酸（1-2g/d）通過抑制脂肪組織脂解降低TG（15%-25%），但因面部潮紅（發生率30%-50%）和血糖升高風險，目前僅作為三線選擇。煙酸衍生物新型降脂藥物進展siRNA療法Lp(a)靶向治療ANGPTL3抑制劑Inclisiran通過RNA干擾技術抑制PCSK9合成，半年1次皮下注射可實現LDL-C持續降低50%，ORION-10試驗顯示其安全性良好，預計2024年國內上市。Evinacumab針對純合子家族性高膽固醇血癥，通過阻斷ANGPTL3使LDL-C額外降低49%，III期試驗中使HoFH患者LDL-C降至3.2mmol/L以下。Pelacarsen通過反義寡核苷酸技術降低Lp(a)水平80%，正在進行的Lp(a)HORIZON研究將驗證其對心血管結局的影響。肝功能監測他汀治療前需檢測基線ALT/AST，用藥4-8周后復查，若ALT/AST持續＞3倍ULN需停藥。貝特類藥物可能引起膽石癥（發生率2%-5%），需定期腹部超聲檢查。藥物不良反應監測肌病篩查關注CK水平（治療前及癥狀出現時檢測），若CK＞10倍ULN或伴肌痛/肌無力應立即停藥。老年、腎功能不全患者聯用他汀與貝特時肌病風險增至1%-2%。代謝影響監測長期他汀治療可能使新發糖尿病風險增加9%-12%，需定期監測空腹血糖。ω-3脂肪酸可能使LDL-C升高5%-10%，混合型患者需加強LDL-C達標管理。05基層管理流程篩查與診斷流程01建議40歲以上人群每2-5年篩查一次血脂指標，重點人群（如ASCVD患者、高血壓、糖尿病等）應每年篩查。篩查指標包括TC、LDL-C、HDL-C和TG四項基本血脂參數，其中TC≥5.20mmol/L且TG≥1.70mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L且TG≥1.70mmol/L可診斷為混合型高脂血癥。血脂異常篩查標準02確診后需進行ASCVD風險評估，采用《中國血脂管理指南(2023年)》的"中國成人ASCVD總體發病風險評估"方法，結合家族史、吸煙史、血壓、血糖等危險因素進行分層，分為低危、中危、高危和極高危四個等級。診斷分層評估03需排除甲狀腺功能減退、腎病綜合征、藥物因素（如糖皮質激素）等繼發性原因導致的混合型高脂血癥，必要時進行甲狀腺功能、尿蛋白等輔助檢查。繼發性因素排查個體化治療路徑降脂目標設定根據ASCVD風險分層設定個體化目標，極高?；颊週DL-C目標值<1.4mmol/L且較基線降低≥50%，高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，中低?；颊週DL-C<2.6mmol/L；同時控制TG<1.7mmol/L。藥物選擇策略特殊人群管理以他汀類藥物為基礎，根據患者具體情況選擇聯合用藥。對于TG顯著升高（≥5.6mmol/L）者優先使用貝特類或處方級ω-3脂肪酸；對于LDL-C不達標者可聯合依折麥布或PCSK9抑制劑。糖尿病患者需嚴格控制血糖同時關注血脂；慢性腎病患者需調整他汀劑量；老年人需注意藥物相互作用和不良反應監測。123長期隨訪與管理療效監測頻率綜合危險因素控制治療調整原則初始治療4-8周后復查血脂，達標后每3-6個月復查一次。監測指標包括LDL-C、非HDL-C、TG等，同時定期評估肝腎功能、肌酸激酶等安全性指標。若未達標需評估用藥依從性，考慮增加劑量或聯合用藥；出現不良反應時應及時減量或換藥；對于頑固性高脂血癥建議轉診至?？七M一步評估。除血脂管理外，需同步控制血壓（<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7%）、體重（BMI<24kg/m2）等其他ASCVD危險因素，建議戒煙限酒、增加運動。生活方式干預指導解釋長期規律用藥的重要性，指導正確處理常見不良反應（如他汀相關肌痛），建議設置用藥提醒，避免自行停藥或調整劑量。用藥依從性教育自我監測技能培訓教授患者識別高脂血癥相關癥狀（如黃色瘤、角膜弓），指導定期家庭血壓、血糖監測，建立個人健康檔案記錄血脂變化趨勢。強調地中海飲食模式，限制飽和脂肪（<7%總熱量）和反式脂肪攝入，增加膳食纖維（25-30g/d）；每周≥150分鐘中等強度有氧運動；控制體重（腰圍男性<90cm，女性<85cm）?；颊呓逃c自我管理06共識總結與展望明確將LDL-C作為混合型高脂血癥的核心治療目標，推薦根據ASCVD風險分層設定個體化目標值（如極高?；颊週DL-C<1.4mmol/L），并強調早期強化降脂的重要性。2024版共識核心要點LDL-C為首要干預靶點采用《中國血脂管理指南（2023）》的ASCVD風險評估流程圖，整合年齡、血壓、糖尿病等12項參數，特別新增脂蛋白(a)和家族史權重，提升風險預測精準度。綜合風險評估體系提出"治療性生活方式改變（TLC）"需貫穿全程，包括每日30g膳食纖維攝入、ω-3脂肪酸補充及每周150分鐘中等強度運動的具體執行標準。非藥物治療基石地位臨床實踐中的常見問題針對他汀聯合貝特類藥物可能引發的橫紋肌溶解風險，