根管治療知情協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方需要進行根管治療，甲方具備提供根管治療服務的專業資質和能力，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就乙方接受甲方的根管治療服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物描述1.根管治療概述根管治療是一種針對牙齒牙髓及根尖周疾病的治療方法，旨在通過清除根管內的感染物，進行消毒、充填，以去除病變并防止再次感染，從而保留患牙。2.具體治療步驟術前檢查：甲方將對乙方患牙進行全面檢查，包括口腔X光片拍攝、牙髓活力測試等，以明確診斷病情，制定個性化的治療方案。局部麻醉：根據治療需要，甲方會對治療區域進行局部麻醉，以確保乙方在治療過程中無明顯疼痛感覺。開髓引流：打開牙髓腔，建立引流通道，緩解患牙疼痛癥狀，待急性炎癥消退后再進一步治療。根管預備：使用專業器械逐步清理、擴大根管，去除根管內的感染物質，為后續的消毒和充填創造良好條件。根管消毒：采用合適的藥物對根管進行消毒，消除殘留的細菌，防止感染復發。根管充填：選用生物相容性良好的材料嚴密充填根管，封閉根管系統，防止細菌再次侵入。修復治療：根管治療完成后，根據患牙情況，甲方可能會建議乙方進行牙冠修復等后續治療，以恢復牙齒的形態和功能，保護患牙。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情、病史及過敏史等相關信息，以便準確診斷和制定治療方案。根據乙方的病情和治療需要，合理選擇治療方法、藥物及醫療器械，并按照醫療規范進行操作。按照國家和地方有關規定收取根管治療服務費用。2.義務向乙方充分說明根管治療的目的、方法、步驟、預期效果、可能出現的風險及并發癥等情況，并解答乙方的疑問，確保乙方在充分知情的前提下做出是否接受治療的決定。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，確保治療過程的安全、有效和質量。配備合格的專業技術人員和必要的設備、設施，為乙方提供優質的根管治療服務。在治療過程中密切關注乙方的身體狀況，如出現異常情況及時采取相應的治療措施，并告知乙方及家屬。對乙方的個人信息和病歷資料嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解根管治療的詳細情況，包括治療方案、風險、費用等，并要求甲方進行解釋說明。根據自身情況自主決定是否接受根管治療及選擇合適的治療時機。在治療過程中如對治療方法、操作等有疑問，有權向甲方提出詢問并要求解答。對甲方的醫療服務質量進行監督，如認為甲方存在醫療過錯，有權向甲方提出意見或向相關部門投訴。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等與治療相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行各項術前檢查和準備工作，積極配合甲方的治療。按照雙方約定及時支付根管治療服務費用。在治療過程中如有任何不適或異常情況，應及時告知甲方醫護人員。尊重甲方的醫護人員，遵守醫療機構的規章制度。三、費用及支付方式1.服務費用根管治療的總費用為人民幣______元（大寫______元整）。此費用包含術前檢查、治療過程中使用的藥品、器械、材料以及后續的復診等費用，但不包括牙冠修復等額外的治療項目費用。如在治療過程中因乙方病情復雜，需要增加特殊檢查、治療項目或使用特殊藥品、材料等，導致費用增加的，甲方應提前告知乙方，經乙方同意后，乙方應按照實際發生的費用另行支付。2.支付方式乙方應在簽署本協議時支付根管治療費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）。剩余費用在根管治療全部完成后一次性支付給甲方。乙方可選擇以下支付方式：現金支付、銀行轉賬、微信支付、支付寶支付等。甲方應在收到款項后為乙方開具合法有效的收費票據。四、治療風險及并發癥1.根管治療可能存在的風險及并發癥包括但不限于以下方面疼痛：治療過程中及治療后可能出現不同程度的疼痛，一般可通過藥物等方法緩解，但少數情況下疼痛可能較為劇烈或持續時間較長。腫脹：治療區域周圍組織可能出現腫脹，通常會在數天內逐漸消退，嚴重時可能需要進一步治療。感染：盡管采取了嚴格的消毒措施，但仍有感染的可能，如根管內殘留細菌未被徹底清除，可能導致根尖周炎等疾病復發。器械折斷：在根管預備過程中，器械可能因各種原因折斷在根管內，如無法取出，可能需要采取其他治療措施，如根尖手術等。根管側穿：操作不當可能導致根管側穿，影響治療效果，甚至可能需要拔除患牙。牙根縱裂：根管治療后牙齒的結構可能變脆，在承受較大咬合力時，有牙根縱裂的風險，一旦發生縱裂，患牙可能無法保留。過敏反應：對治療過程中使用的藥物、材料等可能發生過敏反應，表現為局部或全身癥狀，嚴重的過敏反應可能危及生命。2.甲方的告知義務甲方在實施根管治療前，應向乙方詳細說明上述可能存在的風險及并發癥，并在病歷中記錄告知情況。乙方應認真閱讀并理解相關內容，如有疑問應及時向甲方提出。對于一些較為嚴重或可能對乙方造成較大影響的風險及并發癥，甲方應重點強調，并確保乙方充分認識到其可能性和后果。3.風險應對措施若在治療過程中出現上述風險或并發癥，甲方應積極采取相應的治療措施進行處理，以減輕乙方的痛苦，降低對治療效果的影響。如因風險或并發癥導致乙方的治療效果未達到預期或出現其他不良后果，甲方應及時與乙方溝通，共同協商解決方案，并按照相關法律法規和醫療規范承擔相應的責任。五、保密條款1.甲乙雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定履行義務，如未充分告知乙方治療風險、未按照醫療規范進行操作導致乙方人身損害或治療效果不佳等，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、營養費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）以及精神損害撫慰金等。若甲方違反保密義務，泄露乙方的個人信息或病歷資料，給乙方造成損失的，應依法賠償乙方因此遭受的全部損失。如甲方未按照約定的時間和質量提供根管治療服務，導致乙方延誤治療或其他不良后果的，甲方應承擔相應的違約責任，具體賠償方式由雙方協商確定。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停治療服務，并要求乙方支付已發生的費用及違約金。若乙方違反保密義務，泄露甲方的商業秘密、技術秘密等信息，給甲方造成損失的，應依法賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方未如實告知甲方病情、病史、過敏史等重要信息，導致治療出現不良后果的，乙方應自行承擔相應的責任，甲方不承擔由此產生的賠償責任，但甲方應積極采取措施進行補救。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜