急診外科醫療質量評價體系及考核標準

評價指分

評價要點評價方法

標值

一、科室管理（50

1、無非衛生技術人員從事運用非衛生技術人員從

分）

診療活動。事診療活動的，當月質控

1、嚴格執行醫療

考評為零。

衛生管理法律、2、全部在科室執業的醫師、

有一名執業的醫師或護

法規和規章。護士均已注冊。

士未注冊的，當月質控考

3、執業醫師、護士無超范圍評為零。

執業。發覺一起執業醫師或護

士超范圍執業的，當月質8分

4、無虛假、違法醫療廣告。

控考評為零。

5、衛技人員及床位比例符發布虛假、違法醫療廣告

合醫院規定的要的，當月質控考評為零。

2、建立健全各項

求。不符合人力資源部規定

規章制度和崗位

6、護士及床位比例符合醫要求的酌情扣分。4分

職責。

院規定的要求。

不符合護理部規定要求

7、在一切醫療行為中無收

的酌情扣分。

受紅包。

凡雷現此類狀況此，當月

8、在一切醫療行為中無收

質控考評為零。

受回扣。

凡出現此類狀況此，當月7分

L科室制定有健全的規章質控考評為零。

制度和各級各類

科室規章制度、崗位職責6分

員工崗位職責。重點是醫療

不完善，酌情扣分。核心

質量和醫療平安的核心制4分

3、醫務人員嚴格制度缺失的不得分，少一

度，內容包括：首診負責制，

遵守醫療衛生管條扣1分。

三級醫師查房制度，分級護

理法律、法規、

理制度，疑難病例探討制

規章、診療護理

度，死亡病例探討制度，會

規范和常規。

診制度，危重病人搶救制

每月隨機抽查醫護人員

4、制定本科室突度，手術分級制度，術前探

1?2名，不熟識相關制

發事務，應急預討制度，處方制度，查對制

度者，酌情扣分。

案（醫療和非醫度，病歷書寫基本規范及管

療事務）及醫療理制度，轉科、轉院制度、

救援任務。臨床用血審核制度，臨床藥

事管理制度，交接班制度

等。

發覺醫護人員在診療過

2、本崗位的工作人員熟知

程中未能遵循醫療衛生

其工作職責及相

管理法律、法規、規章、

關規章制度。重點是《中華

診療護理規范和常規的，

人民共和國執業醫師法》、

酌情扣分。

《中華人民共和國傳染病

防治法》、《醫療故事處理條無相應預案不得分。

例》、《醫院工作制度》、《突

無聯系渠道酌情扣分。

發公共衛生事務應急條

例》、《醫療廢物管理條例》、

《中華人民共和國護士管

理方法》，以及《抗菌藥物

臨床應用指導原則》、《處方

管理方法》、《醫師外出會診

管理方法》、《麻醉藥品和精

神藥品管理條例》、《醫院感

染管理方法》。

1、醫務人員在臨床的診療

活動中能遵循及

其執業活動相關的主要法

律、法規、規章、診療護理

規范和常規。

L制定有本科室突發事務

應急預案和醫療

救助預案。

2、有相關部門或上級主管

部門的聯系渠道。

評價指評價要點評價方法分

標值

5、建立衛生專業1、科室有專業技術人員梯無科室梯隊建設目標、制3分

技術人員梯隊建隊建設目標、制度和實施措度和實施措施的酌情扣

4分

設制度、接著教施。分。

化制度并組織實2、科室有專業技術人員接無科室接著教化培訓目4分

施。著教化的培訓支配和實施標和實施目標的酌情扣

目標Q分。5分

3、每年對本科室專業技術未進行考評的不得分。

5分

6、學科帶頭人的人員的專科技術、科研、接

專業技術水平領著教化進行考評。未達到規定要求的酌情

先。扣分。

1、學科帶頭人具備擔當省

級以上（含省級）未達到規定要求的酌情

接著教化項目的實力。扣分。

2、學科帶頭人在本專業省

級以上（含省級）

學術組織任委員以上職務。

二、門診醫療質

量及持續改進1、科室嚴格執行《門診醫未按規定執行者不得分，7分

（100分）療工作管理規定》聽從門診不聽從門診部支配者視

10

1、依據工作量及部統一支配。其情節輕重，酌情扣分。

分

需求，合理支配2、門診醫師按時上班，堅發覺不按時出診，套排，

專業技術人員，持專家門診，不套排，不隨頂替者不得分。

5分

提高門診確認實意停診，不隨意頂替，更不

5分

力，保證門診診允許進修生、實習生上門未嚴格執行者視其狀況

療質量。診。酌情扣分。15

3、嚴格執行首診負責制J,無監督措施不得分，監督分

門診會診制。不到位視其狀況酌情扣

4、對門診醫師“合理檢查，分。5分

合理治療，合理用藥”有詳無相關預案及措施不得10

細的監督措施。分。分

2、門診醫療文書5、做好等待就診病人出現

9分

書寫規范。病情變更的搶救方案和急未達到比例者不得分。

9分

救措施（有突發意外緊急狀發覺醫師擅自離崗者不

3、嚴格執行傳染況的處理預案及完整搶救得分。10

病預檢分診和報物品配備）。分

不符合書寫規范酌情扣

告制度，符合醫6、副高以上職稱門診所占

分。5分

院感染限制要比例260%。

不符合書寫規范酌情扣

求。7、在病人外出檢查未歸時，

醫生不能擅自離崗。分。5分

1、門診病歷書寫規范，符

未剛好上報疫情者不得

合要求。5分

分。

2、門診處方及檢查申請單

書寫規范，符合要求。未嚴格遵照預檢、分診制

1、執行《中華人民共和國度，酌情扣分。

傳染病防治法》疫情報告剛

好精確并有登記。未執行好消毒隔離措施，

2、嚴格遵照預檢、分診制酌情扣分。

度，發覺傳染病或疑似傳染

病患者，肯定到指定隔離室未做好無菌操作，酌情扣

診治，并做好必要的隔離和分。

消毒。

3、在實施標準預防的基礎

上，依據門診病人就醫特點

以及疾病不同的傳播算途

徑實行相應的消毒隔離措

施U

4、全部工作人員在接診過

程中必需嚴格執行無菌操

作規程并做好自我防護。

三、急診醫療質

量及持續改進1、科室嚴格執行《急診醫未按規定執行者不得分，3分

（50分）療工作管理規定》不聽從急救中心

1、依據工作量及

需求，合

評價指評價要點評價方法分

標值

理支配專業技術聽從急救中心統一支配。支配者視其情節輕重，酌

8分

人員，提高急診2、急診醫師按時上班，不情扣分。

確認實力，保證套排，不隨意停診，不隨意發覺不按時出診，套排，4分

急診診療質量。頂替，更不允許進修生參及頂替者不得分。3分

急診工作。

未嚴格執行者視其狀況5分

3、嚴格執行急診首診負責

酌情扣分。

制。2分

一旦發覺不合理行為，不

2、急診醫療文書4、對急診醫師“合理檢查，3分

得分。

書寫規范。合理治療，合理用藥”有詳3分

細的監督措施。不符合規定者不得分，未

4分

3、嚴格執行傳染5、專科會診必需由住院總在規定時間內到達現場

病預檢分診和報醫師或主治以上醫師出診，者視其狀況酌情扣分。3分

告制度，符合醫應在接到電話10分鐘以內無交接班記錄者不得分。

院感染限制要到場Q不符合書寫規范酌情扣3分

求。6、做好急診交接班工作，分。

后交接班記錄。不符合書寫規范酌情扣3分

1、急診病歷書寫規范，符分。

2分

合要求。

未剛好上報疫情者不得2分

2、急診處方及檢查申請單

4、急診患者留觀分。2分

書寫規范，符合要求。

診療原則。

1、執行《中華人民共和國未嚴格遵照預檢、分診制

傳染病防治法》疫情報告剛度，酌情扣分。

好精確并有登記。

2、嚴格遵照預檢、分診制未執行好消毒隔離措施，

度，發覺傳染病或疑似傳染酌情扣分。

病患者，肯定到指定隔離室

診治，并做好必要的隔離和未做好無菌操作，酌情扣

消毒。分。

3、在實施標準預防的基礎

指征駕馭不合理者酌情

上，依據急診病人就醫特點

扣分。

以及疾病不同的傳播算途

無治療方案者不得分。

徑實行相應的消毒隔離措

無急診留觀病歷者不得

施。

分，病歷書寫不符合要求

4、全部工作人員在接診過

者酌情扣分。

程中必需嚴格執行無菌操

作規程并做好自我防護。

1、急診患者留觀指征駕馭

合理。

2、制定留觀患者的診療方

案。

3、建立急診患者留觀病歷，

留觀病歷書寫符合要求。

四、病區醫療質

量及持續改進1、病區執行三級醫師負責未執行三級醫師負責制10

（250分）制度。度不得分。分

1、由具備執業資2、一般患者入院后由當班未在規定時間內執行的10

質的醫師、護士，醫師和護士接診，并依據病酌情扣分。分

依據制度、程序人病情確定初步診療和護

及病情評估結果理支配，并在2小時內執行。未按規定剛好進行處置10

為患者供應規范3、緊急重病人入院后當班的視其狀況酌情扣分。分

的服務。醫師和護士馬上進行初步

未按規定執行的不得分。

評估，馬上通知上級醫師到20

達現場處置，確定初步診療分

2、由上級醫師負未成立搶救小組的不得

責評價及核準住方案，并馬上執行。分。未隨時對病情變更進

20

院診療（藥物、1、一股病人應在48小時內行記錄的酌情扣分。

分

手術/介入、康有主治醫生評估結果及診

科室未進行疑難病例探

復）支配/方案的療方案，72小時內應有副主

討的不得分。20

相宜性，并記入任醫師評估結果及診治方

分

病歷。案，并逐步實施。

2、危重病人應成立相應搶

救小組，并由副主任醫師及

以上職稱者擔當組長，隨時

記錄病人病情變更，剛好調

整治療方案。

3、在72小時內不能確認的

患者，科室應進行疑難病例

探討，確定診治方案，并加

以實施。

評價指評價要點評價方法分

標值

4、急診手術必需請7及.線未按規定執行的不得分。15

3、應用臨床實踐醫師，查看病人確定治療方分

無診療路徑的不得分，診

指南和臨床路徑案，方能執行。

療秩序混亂的不得分。20

指導臨床診療工1、依據病人臨床特征，協

分

作；應用臨床路助檢查及初始診療效果，確未能落實相應核心制度

徑使診療流程標定病人下一步診療路徑，依的，視其狀況發覺一條未

30

準化。據專業特點，盡力達到診療執行的該項不得分。對核

分

流程的標準化。心制度落實不到位的，視

2、執行臨床路徑的過程中其狀況酌情扣分。

必需遵循相關醫療原則，特

殊是核心制度必需落實。

①交接班制度：實行晨交班

制，每日應有值班醫師及當

班醫師對病區患者進行交

接，并有記錄。危重病人及

當日手術后病人應實行床

旁交班。

②查房制度：入院2小時內

應有住院醫師查房，48小時

內應有主治醫師查房，72小

時內應有副主任以上職稱

醫師查房；住院醫師隨時查

看病人，主治醫師上下午各

杳看一次,危重病人隨時查

看。副主任以上職稱醫師每

4、嚴格執行《病周至少查房1次。住院總醫

20

歷書寫基師執行夜查房，周末應有主未在規定時間內完成在

分

治醫師及以上職稱醫師查相應記錄的，視其

房，節假日應啟副主任醫師

及以上職稱醫師查房。

③疑難病例探討制度：對診

斷不明的病例，應進行疑難

病例探討，由副主任醫師及

以上職稱醫師主持。

④術前探討制度：擇期手術

應進行術前探討；對于疑

難、困難等可邀請相關科室

參及，應在副主任醫師以上

職稱醫師主持下進行。

⑤手術分級制度：病房嚴格

執行各級醫師手術分級制

度管理。

⑥會診制度：急診會診隨請

隨到,應在10分鐘內到達

現場，平診會診應在48小

時內完成；會診醫師應支配

本科室住院總及以上職稱

醫師會診。

⑦轉科、轉院制度：需轉科

患者，應有轉入轉出記錄；

轉入科室應按新入院患者

標準進行處置；精神類疾病

或特定傳染病需轉外院治

療患者，須經醫務部同意執

行。

⑧臨床用血制度：嚴格駕馭

輸血指征，成分輸血達到衛

生部要求；輸血前患者應簽

用血知情同意書，并進行輸

血全套檢查；血袋必需剛好

回收；輸血應有記錄。

⑨死亡病例探討制度：對死

亡病例，應進行死亡病例探

討，由副主任醫師及以上職

稱醫師主持。

1、嚴格執行病歷的時效性。

應剛好完成病歷

評價指評價要點評價方法分

標值

本規范》。書寫，要求24小時內完成情節輕重酌情扣分。

入阮記錄，8小時內完成首

次病程記錄，6小時內完成

搶救記錄，24小時內完成死30

一旦出現偽造病歷，提前

亡記錄，一周內完成死亡探分

書寫病歷，電子病歷復制

討記錄。24小時內完成手術

的均不得分。

5、加強醫患溝記錄，術后連續三天有病程15

通，維護患者權記錄。住院病程滿一月需進出現泄密或相關病歷資分

a.乙

魚0行階段小結。料遺失的視其情節輕重

15

2、嚴格遵循病歷的真實性，酌情扣分。分

照實記錄病人的診療過程無相關記錄者不得分。

及病情變更。嚴禁出現電子15

病歷復制及提前書寫病歷無相應知情同意記錄的分

等不良事務，嚴禁偽造病不得分，無患者或患者法

歷。定代理人簽字的不得分。

3、嚴格執行衛生部病歷的

相關規定，妥當保存病歷，

不泄密。

1、應由主治醫師及以上職

稱醫師依據病情輕重緩急

剛好告知患者的診療方案

及臨床路徑，并有記錄。

2、特殊檢查、治療及用藥

患者及家屬應有知情權，并

簽定知情同意書。

五、護理質量及

持續改進（2001、病房環境整齊、平安、病房環境不整齊、秩序不2分

分）秩序良好。好扣1分；存在平安隱患

2分

1、加強病房管理扣1分。

2、護理人員行為規范，儀

工蚱，為病員供不符合要求各扣1分。8分

表整齊，監護室護理人員職

應清潔、整齊、

寧靜、平安及舒責分明，分床到位。無工作記錄及總結各24分

適的就醫環境。3、護士長管理到位，工作分；護士長資料記錄不規

4分

有支配及總結，資料記錄規范或記錄不全各扣1分。

范。物品放置不規范扣1分；

6分

4、物品放置規范，標識、物品放置及標識不符扣1

標牌醒目。會；標識不清扣0.5分。

2、護理工作制病房基礎設施、設備不全

5、病房設施、設備性能良4分

度、護士的崗位扣1分；設施、設備性能

好，確保運用過程中的平

職責和工作標不好，不能確保運用過程6分

安。

準、各類疾病的中平安扣2分。

6分

護理常規和技術1、護理部下發的護理工作未按要求組織學習的每

操作規程，患者制度、崗位職責、操作規程項扣0.5分，護理常規建

轉入、轉出監護按要求組織學習，科室開展立不剛好扣0?5分，無補8分

病房有記錄。新業務、新技術建立護理常充、無定期修改的酌情扣

規剛好，護理常規有補充、0.5分。

有修改，體現護理業務水平

的提高和工作的持續改進。現場詢問3名護士，上述

2、護士知曉相關護理制度、內容駕馭不全每人扣1

崗位職責、護理常規、操作分。

規程。現場查看，落實有缺陷各

3、護士落實護理制度、崗扣1分。

位職責、護理常規、操作規

程。現場查看落實各項核心

4、護士有效落實查對制度、制度的狀況，未落實扣1

分級護理制度、交接班制分，落實有缺陷扣0.5

度、病歷書寫規范及管理制分。

度、護理睬診制度、危重病

人搶救制度等核心制度，監現場抽查3名護士，執行

護室有危重病人搶救工作有缺陷每人扣1

流程。

5、各級護理人員崗位職責

明確，按工作質量

評價指評價要點評價方法分

標值

標準落實到位。分。

3、護理人員嚴格12

1、科室有護理人員“三基科室無相關培訓及考核

執行護理技術操分

二嚴”培訓及考核支配，措支配的每項扣1分；無培

作規范和常規，

施有落實，有記錄。訓1、考核原始資料扣1

加強“三基三嚴”8分

分；記錄不規范技0.5

培訓，“基本理2、“基本理論、基本學問、

分。

論、基本學問、基本技能”合格率達100%o4分

現場抽考護士“三基三

基本技能”合格

1、臨床護士實行分床護理，嚴”狀況，1人不合格扣4分

率達100%o

責任護士工作體現以病人1分。

4、臨床護理工作為中心。

以病人為中心，2、臨床護理工作體現人性未實行分床護理的不得4分

為病人供應基礎化服務，體現患者知情同意分，未體現以病人為中心

4分

護理服務和護理及隱私愛護的責任，執行操或不充分的酌情扣0.5~

專業技術服務。作前實行告知義務。1分。4分

依羽病人的病情抽查3名患者，不知道責

3、入院教化、住院教化、2分

級別有效落實分任護士的每人扣0.5分；

出院教化落實，記錄規范。

級護理制度，確未落實病人權利及義務

4、床單整齊、平整、無渣4分

保病員的平安，告知工作制度的酌情扣

屑，物品放置規范，不雜亂。

提高護理工作質0.5-1分；對患者隱私

5、病人著裝整齊，“三短六4分

量。愛護落實不到位扣1分。

潔”落實到位。

抽查3名患者，健康教化

4分

6、各種管道清潔、通暢，落實不到位每一例扣1

固定妥當，管道有標識。分。2分

抽查3名患者，一項未達4分

7、護理人員了解病人病情，

到規定要求扣1分。

主要治療、護理要點等狀

抽查3名患者，一項未達4分

況，能正確指導或幫助病人

到規定要求扣1分。

采集各種標本。

管道護理未落實把0.54分

8、依據醫囑及病情開展分

分；未標識扣0.5分；未

級護理服務，護理級別實施6分

達到有效引流扣0.5分；

及醫囑護理級別相符，依據

5、加強對急救藥固定不妥當扣0.5分。

分級護理的標準和要求對6分

品及器材的管抽查3名護士，未達到要

理，搶救設備、病人實施護理服務。求每人扣1分。

設施齊備，完好,9、供應相宜的康復和健康

急救儀器處于備指導，檢查術前健康指導和抽查3名患者，護理級別

用狀態。術后康復訓練的狀況。及醫囑不符扣0?5分；未

10、各種特殊檢查的護理措依據分級護理標準對患

施到位。者實施護理各扣1分。

11、每月科室有質控自查記抽查3名患者，未落實的

錄，對存在問題有分析、改各扣1分；落實不到位各

進措施和效果反饋，記錄完扣0.5分。

整。未達到規定要求的每人

扣1分。

1、各病區的搶救藥品、器

無自查原始資料扣1分，

材齊備，搶救車中藥品器

對存在問題無分析、無改

材、吸痰器、簡易呼吸器、

進措施和效果評價扣2

氧氣枕是否處于備用狀態。

分，無記錄扣1分。

2、搶救車實行專人管理，

未達到規定要求的每一

物品、藥品定位放置，數量

項各1分。

固定，補充剛好。

3、急救藥品保存規范，無

未達到規定要求的每一

裸裝，無變質及過期，基數

項各1分。

固定，有交接、有記錄。

急救藥品過期、變質不得

4、保證護理人員對急救儀

器能正確操作。分；未按耍求固定基數、

未做到班班交接及交接

無記錄每一項扣0.5分。

抽查3名護士，未達到要

求各扣1分。

評價指評價要點評價方法分

標值

6、加強護理缺陷1、病區有重點護理環節的無管理制度、應急預案及3分

管理，制定并實管理制度、應急預案及處理處理流程的不得分，不符

施不良事務報告程序，重點包括輸血反應、合要求的各扣0.5分。4分

和管理制度。用藥錯誤、輸液反應、藥物

無不良事務的防范措施、3分

不良反應等。

上報制度及流程的不得

2、制定預防不良事務的防4分

分；隱瞞不報者不得分。

范措施，上報制度及流程，

抽查3名護士，查電制度

不良事務報告率100%o4分

執行不到位，每人扣1

3、護士嚴格執行查對制度，

分；醫囑漏執行扣2分。8分

仔細執行醫囑，有簽名、有

未按規定要求管理不得

登記。

分；交接記錄執行不到位

4、毒麻藥基數固定，專人、

專柜、加鎖管理、交接班記扣1分。4分

7、依據醫囑要求

錄剛好，未用完的毒麻藥品

視察病情，依據藥品混裝、裸裝各扣14分

有銷毀記錄，空安甑回收。

衛生廳《病歷書分；藥敏標識不規范扣4分

5、藥品分柜放置，標識明

寫規范要求》進0.5分；高危藥品無紅色6分

確；藥敏標識規范、醒目，

行規范記錄。標識扣1分。

高危藥品有紅色標示。6分

對高危患者未進行風險

6、保證對危重病人、搶救

評估扣1分；無警示標識

病人實施護理操作的平安2分

8、實行《醫院感扣1分；護理措施落實不

性，危重病人有護理常規，

染管理方法》和到位，患者發生燙傷、墜

措施要詳細，檢查對危重病3分

相關技術規范，床、非難免壓瘡不得分。

人實施護理操作是否正確、

加強重點環節的2分

快速、有效；對危重病人是

醫院感染限制工

否實行床旁交接；對有墜床執行有缺陷的每項扣13分

作，有效預防和

危急的病人是否實行防護分。3分

限制醫院感染。

措施及懸掛警示標識。

一項不符合要求扣1分。2分

7、輸血前核查制度，輸血

體溫單填寫不全每一項

操作規范，輸血過程實施監2分

扣0.5分。

測并有記錄。3分

醫囑處理不剛好扣1分；

1、護理支配剛好落實到位，

未做到班班查對扣1分。

措施右針對性。

一項不符合要求把0.5

2、體溫單填寫規范，記錄

分。

完整。

3、醫囑處理剛好，查對仔

抽查3名護士，不熟識上

細，記錄規范。

述內容或執行有缺陷每

4、護理記錄客觀、真實、人每一項扣1分。

剛好、完整，重點突出，能

執行有缺陷發覺一次扣1

體現專科特色，記錄要具有

分。

連續性，頻次符合規定要

求。洗手不規范扣0.5分；手

1、護士正確駕馭限制醫院衛生監測不合格扣2分。

感染的相關學問、基本措監測未達標不得分；資料

施、標準預防、消毒隔離技記錄不全扣1分。

術操作，并有效實施。無菌物品及無菌液體過

2、護士嚴格遵守無菌技術期不得分；放置不規范扣

操作規程，嚴格依據規程進0.5分c

行護理活動。消毒液過期不得分；監測

3、護士嚴格執行手衛生制不合格不得分；標識不清

度，堅持“六步”洗手法，扣1分。

定期接受手衛生監測。用后物品處理不規范扣1

4、各種消毒監測達標，資分。

料齊全，記錄完整。垃圾存放不規范扣1分；

5、無菌物品及無菌液體包處理不剛好扣1分。

裝完整，專柜放置，無過期

及破損。

6、運用中的消毒液有監測，

有標識，無過期。

7、用后物品處理規范。

8、垃圾分類存放、銳器有

專用容器收集，處理剛好。

評價指評價要點評價方法分

標值

六、患者服務及

持續改進（501、應盡力保證本專業患者服務流程秩序混亂不得3分

分）從急診、門診到住院，出院分。

3分

1、醫療服務的可及健康教化和隨訪的連貫

未垓要求執行不得分。

及性及連貫性。性。4分

2、各項醫療活動均符合法未填要求執行不得分。

5分

律、法規、條例、部門規章

不敬重患者或法定代理

2、維護患者的合和行業規范的要求。

人知情權，違反患者或法

法權益。3、患者對入院、出院、轉7分