檢驗檢測機構資質認定

申請書

機構名稱（印章）：

主管部門（印章）：

申請日期：

國家認證認可監督管理委員會編制

填表須知

1.本《申請書》須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應

清楚。

2.本《申請書》填寫頁數不夠時可附頁，但須連同正

頁編為第頁，共頁。

3.本《申請書》“主管部門”是指檢驗檢測機構的行

業主管部門或上級法人單位（無行業主管部門的獨立法人

單位可不填此項）。

4.本《申請書》所選項在“口”內劃“。

5.本《申請書》的每一項須由檢驗檢測機構如實填寫，

須經檢驗檢測機構法定代表人或被授權人（適用時）簽名

有效。

6.本《申請書》適用于首次、擴項、地址變更、復查

和其他申請。

1.概況

1.1檢驗檢測機構名

稱:__________________________________________________________________

地

址：_________________________________________________________________

郵編：傳真：E-mai1：

負責人：職務：固定電話：手機：

聯絡人：職務：固定電話：手機:

社會信用代碼：

1.2所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構是法人單位的不填此項）：

地址：__________________________________

負責人：職務：電話:

社會信用代碼：

1.3主管部門名稱（若無主管部門的不填此項）：

地址：__________________________________

負責人：職務：電話：

1.4檢驗檢測機構設施特點：

固定口臨時口可移動口多場所口

1.5法人類別

1.5.1獨立法人檢驗檢測機構

社團法人口事業法人口企業法人口其他口

1.b.2檢驗檢測機構所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構填此項）

社團法人口事業法人口企業法人口其他口

2.申請類型

2.1資質認定

首次口擴項口地址變更口復查口其他口—

2.2已獲資質認定情況：

資質認定證書編號：證書有效期至：

3.申請資質認定的專業類別

4.檢驗檢測機構資源

4.1檢驗檢測機構總人數：一名。

高級專業技術職稱名，占_%;中級專業技術職稱

名，占初級專業技術職稱一名，占_%;其他一名，

占__%。

4.2檢驗檢測機構設備設施資產情況：

固定資產原值：萬元。

儀器設備總數：臺（套）。

產權狀況：自有□_%;租用口_%;合資口_%。

4.3檢驗檢測機構總面積m2o

檢驗檢測場地面積：_/；溫恒面積：—m2；戶外檢驗檢測場地面

積：m'。

場地產權狀況：自有□_%；租用□_%;其他口_%。

4.4多場所名稱地點（適用時）：

4.5本次新申請的地點（適用時）：

5.附表

附表1：檢驗檢測能力申請表

附表2：授權簽字人匯總表

附表2-1：授權簽字人其本信息表

附表3：組織機構圖

附表4：檢驗檢測人員表

附表5：儀器設備（標準物質）配置表

6.隨《申請書》提交的附件

6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別I份）口

6.2質量手冊（1套）（適用于首次評審）口

6.3程序文件（1套）（適用于首次評審）口

6.4其他證明文件：

6.4.1法人地位證明文件（適用于首次、復查）□

6.4.1.1獨立法人檢驗檢測機構需提供法人登記/注冊證書

6.4.1.2非獨立法人檢驗檢測機構需提供下列材料：口

6.4.1.2.1檢驗檢測機構設立批文口

6.4.1.2.2所屬法人單位法律地位證明文件件口

6.4.123法人授權文件口

6.4.1.2.4最高管理者的任命文件口

6.4.2固定場所產權/使用權證明文件口

6.4.3資質認定證書復印件（首次申請除外）口

644從事特殊領域檢驗檢測人員資質證明（適用時）□

7.希望評審時間：年月日

8.檢驗檢測機構自我承諾

8.1本檢驗檢測機構遵守《中華人民共和國計量法》、《中華人民共和國認證認可

條例》、《檢驗檢測機構資質認定管理辦法》等相關法律、法規及規章的規定。

8.2本檢驗檢測機構符合《檢驗檢測機構資質認定評審準則》及相關評審補充要求。

8.3本檢驗檢測機構承諾所提交的申請及相關證明材料均為真實信息。

檢驗檢測機構法定代表人簽名：日期：

檢驗檢測機構被授權人簽名（適用時）：日期:

附表1

檢驗檢測能力申請表

類別（產品/產品/項目/參數依據的標準（方法）名稱限制范

序號說明

項目/參數）序號名稱及編號（含年號）圍

只做火

睇及其化《工作場所空氣有毒物質測定?焰原子

1合物（按Sb睇及其化合物》

吸收光

計）GBZ/T160.1-2004

譜法

《工作場所空氣有毒物質測定一只做分

釧及其化

2合物（按Ba鋼及其化合物》光光度

計）GBZ/T160.2-2004法

鎘及其化《工作場所空氣有毒物質測定一

3合物（按Cd鎘及其化合物》

計）GBZ/T160.5-2004

銘酸鹽、重只做火

《工作場所空氣有毒物質測定-

銘酸鹽、三焰原子

4格及其化合物》

氧化銘（按吸收光

GBZ/T1G0.72004

Cr計）譜法

《工作場所空氣有毒物質測定-

—5銅塵、銅煙銅及其化合物》

GBZ/T160.9-2004

《工作場所空氣有毒物質測定-

6鉛塵、鉛煙鉛及其化合物》

GBZ/T160.10-2004

只做火

缽及其化《工作場所空氣有毒物質測定一

焰原子

7合物（按錦及其化合物》

吸收光

MnO2計）GBZ/T160.13-2004

譜法

《工作場所空氣有毒物質測定-只做原

汞-金屬汞

8汞及其化合物》子熒光

（蒸氣）

GBZ/T160.14-2004分光法

《工作場所空氣有毒物質測定-只做分

金屬針1、氧

9銅及其化合物》光光度

化鋁

GBZ/T160.15-2004法

金屬銀、氧《工作場所空氣有毒物質測定-

10化銀、硝酸銀及其化合物》

銀GBZ/T160.16-2004

《工作場所空氣有毒物質測定-

氫氧化鉀、

11鉀及其化合物》

氯化鉀

GBZ/T160.17-2004

氫氧化鈉、《工作場所空氣有毒物質測定?

12碳酸鈉（純鈉及其化合物》

堿）GBZ/T160.18-2004

二氧化錫

（按Sn《工作場所空氣有毒物質測定-只做火焰

13計）、二月錫及其化合物》原子吸收

桂酸二丁GBZ/T160.22-2004光譜法

基錫

鑰及其不《工作場所空氣有毒物質測定-

只做分光

14溶性化合普及其化合物》

光度法

物（按W計）GBZ/T160.23-2004

只做火

《工作場所空氣有毒物質測定-

金屬鋅、氧焰原子

15銅及其化合物》

化鋅吸收光

GBZ/T160.25-2004

譜法

只做不

分光紅

16一氧化碳

外分光

《工作場所空氣有?毒物質測定-

光度法

無機含碳化合物》

只做不

GBZ/T160.28-2004

分光紅

17二氧化碳

外分光

光度法

18一氧化氮

《工作場所空氣有毒物質測定-

19二氧化氮

無機含氮化合物》

20氟化物擴項

GBZ/T160.29-2004

21氨

《工作場所空氣有毒物質測定-

22磷酸無機含磷化合物》

GBZ/T160.30-2004

只做分

23磷化氫光光度

法

神及其無只做原

24機化合物子熒光

《工作場所空氣有毒物質測定?

（按As計）分光法

伸及其化合物》

只做分

GBZ/T160.14-2004

25神化氫光光度

法

26硫酸《工作場所空氣有毒物質測定-

27三氧化硫硫化物》GBZ/T160.33-2004

《工作場所空氣有毒物質測定?

28硫化氫擴項

工作場所硫化物》GBZ/T160.33-2004

空氣中化只做分

29二硫化碳光光度擴項

2學有害因

《工作場所空氣有毒物質測定-法

素測定參硫化物》GBZ/T160.33-2004只做分

數30二氧化硫光光度擴項

法

《工作場所空氣有毒物質測定-

31氟化物

氟化物》GBZ/T160.36-2004

32鹽酸

33氯化氫

《工作場所空氣有毒物質測定-只做分

34氯氣氯及其化物》GBZ/T160.37-2004光光度

法

35二氧化氯擴項

36臭氧《工作場所空氣有毒物質測定-擴項

37過氧化氫氧化物》GBZ/T160.32-2004擴項

只做氣

38戊烷象色譜

《工作場所空氣中烷燒類化合法

物的測定》GBZ/T160.38-2007只做氣

39己烷象色譜

法

只做氣

40溶劑汽油象色譜

法

《工作場所空氣中混合燒類化只做氣

液化石油

41合物的測定》GBZ/T160.40-2004象色譜

氣

法

非日烷總

42

點

只做氣

43環己烷象色譜

《工作場所空氣中脂環燃類化法

合物的測定》GBZ/T160.41-2004只做氣

44松節油象色譜

法

只做氣

45苯象色譜

法

《工作場所空氣中芳香燒類化只做

46甲蕓合物的測定》GBZ/T160.42-2007氣象色

譜法

只做氣

47二日苯象色譜

法

《工作場所空氣中鹵代燒燒類

只做氣

化合物的測定》

48四氯化碳象色譜

GBZ/T160.45-2007

法

附表1

檢驗檢測能力申請表

類別（產品/產品/項目/參數依據的標準（方法）名稗限制范

序號說明

項目/參數）序號名稱及編號（含年號）圍

只做氣

49三氯甲烷相色譜

法

只做氣

50三氯乙烯相色譜

《工作場所空氣中鹵代不飽和法

燒類化合物測定》

GBZ/T160.46-2004只做氣

51二氯乙烯相色譜

法

只做氣

52甲醇相色譜

《工作場所中醇類化合物測定》法

GBZ/T160.48-2007只做氣

53丁醇相色譜

法

只做氣

《工作場所空氣中鹵代芳燒類

54氯苯相色譜

化合物測定》GBZ/T160.472004

法

只做氣

《工作場所中酚類化合物測定》

55苯酚相色譜

GBZ/T160.51-2007

法

只做分

《工作場所中脂肪族醛類化合

56甲醛光光度

物測定》GBZ/T160.54.-2007

發

只做氣

57丙酮《工作場所中脂肪族酮類化介相色譜

物測定》GBZ/T160.55-2007法

58丁酮只做氣

相色譜

法

只做氣

《工作場所中段酸類化合物測

59乙酸相色譜

定》GBZ/T160.59-2004

法

60乙苯GBZ/T160.42-2007工作場所空擴項

氣中有毒物質測定芳香燒類化

61苯乙烯擴項

合物

GBZ/T160.42-2007工作場所空

62二氯甲烷氣中有毒物質測定鹵代燒類化擴項

合物

GBZ/T160.46-2004工作場所空

63四氯乙烯氣中有毒物質測定鹵代垃類化擴項

合物

只做氣

《工作場所中醇類化合物測定》

64糠醇相色譜擴項

GBZ/T160.48-2007

法

GBZ/T160.56-2004工作場所空

65環己酮氣有毒物質測定脂環酮和芳香擴項

族酮類化合物

GBZ/T160.59-2004工作場所空

66丙烯酸擴項

氣有毒物質測定竣酸類化合物

鄰苯二甲GBZ/T160.60-2004工作場所空

67擴項

酸酊氣有毒物質測定酸肝類化合物

只做氣

《工作場所空氣中飽和脂肪族

68乙酸乙醍相色譜

脂類類化合物測定》

法

GBZ/T160.63-2007

69乙酸丁酯

二異軌酸

甲苯脂GBZ/T160.67-2004工作場所空

70（TDD（甲氣有毒物質測定異斷酸脂類化擴項

苯二異銀合物

酸酯）

71丙烯懵GBZ/T160.68-2004工作場所空擴項

氣有毒物質測定睛類化合物

《工作場所空氣有毒物質測定-只做高

72氯睛菊酢擬除蟲菊酯類》效液相

GBZ/T160.78-2007色譜法

只做高

甲基對硫GBZ/T160.76-2004工作場所空

73效液相擴項

磷氣中有毒物質測定有機農藥

色譜法

GBZ/T160.44-2004工作場所空

74奈氣中多環芳燒化合物的測定方擴項

法

GBZ/T160.49-2004工作場所空

75甲硫醇

氣中硫醇類化合物測定方法

GBZ/T160.50-2004工作場所空

2-甲氧基

76氣中烷氧基乙醇類化合物測定

以純

方法

GBZ/T160.58-2004工作場所空

77環氧乙烷氣中環氧化合物化合物測定方擴項

法

GBZ/T160.61-2004工作場所空

78光氣擴項

氣中酰基鹵類化合物測定方法

二甲基乙GBZ/T160.62-2004工作場所空

79

酰胺氣中酰胺類化合物測定方法

GBZ/T160.65-2004工作場所空

氯乙酸甲

80氣中鹵代脂肪族脂類化合物測擴項

脂

定方法

GBZ/T160.66-2004工作場所空

鄰苯二甲

81氣中芳香族脂類化合物測定方擴項

酸二甲脂

法

GBZ/T160.71-2004工作場所空

82朋擴項

氣中月井類化合物測定方法

GBZ/T160.72-2004工作場所空

對硝基苯

83氣中芳香族胺類化合物測定方

胺

法

84三硝基甲GBZ/T160.74-2004工作場所空擴項

苯氣中芳香族硝基化合物測定方

法

《工作場所空氣有毒物質測定-

85總粉塵粉塵測定第1部分：總粉塵濃

度》GBZ/T192.1-2007

《工作場所空氣有毒物質測定-

呼吸性粉

86粉塵測定第2部分：呼吸性粉塵

塵

濃度》GBZ/T192.2-2007

粉塵中游《工作場所空氣有毒物質測定一只做紅

87離二氧化粉塵測定第4部分：游離二氧化外分光

硅硅含量》GBZ/T192.4-2007光度法

《工作場所空氣有毒物質測定-只做總

88石棉纖維石棉纖維測定第5部分：粉塵分塵質量

散度》GBZ/T192.4-2007濃度法

《工作場所空氣物理因素測量

1高溫第7部分：高溫》

GBZ/T189.7-2007

《工作場所空氣物理因素測量

2震動第9部分：高溫》

GBZ/T189.9-2007

《工作場所空氣物理因素測量

3噪聲第8部分：高溫》

工作場所GBZ/T189.8-2007

空氣物理《公共場所照度測定方法》

4照度

因素測量GBZ/T18204.21-2000

參數《工作場所空氣物理因素測量

5紫外線第6部分：高溫》

GBZ/T189.6-2007

《工作場所空氣物理因素測量

高頻電磁

6第2部分：高溫》

場

GBZ/T189.2-2007

《工作場所空氣物理因素測量

超高頻輻

7第1部分：高溫》

射

GBZ/T189.1-2007

附表1

檢驗檢測能力111請表

檢驗檢測機構地址:第頁，共頁

類別（產品/產品/項目/參數依據的標準（方法）名稱限制

序號說明

項目/參數）序號名稱及編號（含年號）范圍

8微波輻射《工作場所空氣物理因素測量第5部分：微波輻射》

9工頻電場《工作場所空氣物理因素測量第3部分:工頻電場》

10溫度擴項

公共場所衛生檢驗方法第1部分：物理因素GB/T

11濕度擴項

18204.1-2003

12氣壓擴項

1尿路尿中銘的石墨爐原子吸收光譜測定方法WS/T37-1996擴項

2尿鉛尿中鉗的石墨爐原子吸收光譜測定方法WS/T181996擴項

尿中伸的二乙基二硫代氨基甲酸銀-三乙醉胺分光光度

3尿神測定方法WS/T28-1996s尿中硅的氫化物發生?火焰擴項

原子吸收光譜測定方法WS/T29-1996

4尿肌酢尿中肌酊的反向高效液相色譜測定方法WS/T98-1996擴項

5尿氟尿中班化物測定離子選擇電極法WS/T89-2015擴項

尿中鎘的火焰原子吸收光譜WS/T31-1996、尿中鎘的火焰

三生物材料6尿鎘擴項

原了吸收光譜法WS/T32-1996

7尿銅尿中銅的石墨爐原子吸收光譜測定方法WS/T94-1996擴項

8血鎘血中鉛、鎘的石里爐原子吸收光譜測定方法WS/T174-1996擴項

9血格血中鋁的石墨爐原子吸收光譜測定方法WS/T38-1996擴項

10血鉛血中鉛、鎘的石墨爐原子吸收光譜測定方法WS/T174-1996擴項

11血清銅血清中銅的火焰原子吸收光譜測定方法WS/T93-1996擴項

12尿缽尿中銃的原子吸收光譜測定方法LBY/FB1-2012擴項

13尿中汞尿中汞的冷原子熒光光譜測定方法LBY/FB3-2015擴項

1軸承與電

2空氣密度擴項

3轉速獷項

主通風系4風量擴項

四《煤礦在用主通風系統安全檢測檢驗規范》AQ1011-2015

統5風壓擴項

6電參數擴項

7通風機功擴項

8通風機效擴項

9以,1

1速度擴項

2加速度擴項

《金屬非金屬礦山在用纏繞式提升機系統安全檢測檢驗規

3制動力擴項

范》AQ2020-2008《金屬非金屬礦山在用摩擦式提升機系統

4壓力獷項

安全檢測檢驗規范》AQ2021-2008《金屬非金屬礦山在用提

5時間擴項

升絞車系統安全檢測檢驗規范》AQ2022-2008

6電流擴項

提升運輸7電壓擴項

五

系統8直徑擴項

9破斷拉力擴項

《金屬非金屬礦山提升鋼絲繩檢驗規范》AQ2026-2010

10長度擴項

11面積擴項

《金屬非金屬礦山豎井提升系統防墜器安全性能檢測檢驗

12位移擴項

規范》AQ2019-2008

13緩沖距離《礦山在用斜井人車安全性能檢驗規范》