—－附件：1.四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表2.四川省工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請表3.四川省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)申請表4.四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)評估評分表5.四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)評估評分表6.7.四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更申請表8.四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查情況記錄表9.10.11.四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)滿意度測評表

附件1四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表單位全稱：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：四川省人力資源和社會(huì)保障廳制一、告知承諾事項(xiàng)告知內(nèi)容：1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《四川省工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報(bào)和提交的所有信息、資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過其他部門、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。如有不實(shí)或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任。

2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處理或移送司法部門，依法依規(guī)處理。承諾內(nèi)容：1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定。本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報(bào)和提交的所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實(shí)承諾，將被人力資源社會(huì)保障部門按《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單，并接受聯(lián)合懲戒。涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。二、單位基本情況單位全稱營業(yè)執(zhí)照注冊號

或執(zhí)業(yè)許可證號取得證照時(shí)間注冊或執(zhí)業(yè)地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

（公立/社辦）經(jīng)營性質(zhì)（是否營利）是口否口醫(yī)院等級協(xié)議首次簽約時(shí)間主管單位名稱單位銀行賬號信息銀行名稱銀行支行（分行）賬戶戶名開戶銀行賬號注冊資金醫(yī)療用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實(shí)際控制人實(shí)際控制人電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱工作人員信息總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他合計(jì)床位情況核定床位數(shù)：實(shí)際開放床位數(shù)：門診科室：個(gè)，其中工傷特色科室：個(gè)住院病區(qū)：個(gè)，其中工傷特色病區(qū)：個(gè)床位：張，其中工傷特色床位：張單位主要業(yè)務(wù)及特色介紹三、申報(bào)項(xiàng)目及服務(wù)能力申請前費(fèi)用情況

（上年度）門診住院門診人次門診總費(fèi)用（萬元）門診次均費(fèi)用（元）住院人次住院總費(fèi)用（萬元）住院次均費(fèi)用（元）總費(fèi)用：萬元服務(wù)能力介紹（請對已開展醫(yī)療服務(wù)或工傷醫(yī)療服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況和門診住院診療服務(wù)情況、場地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷醫(yī)療服務(wù)能力如工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等情況說明）主要科室設(shè)置情況（可只填寫與工傷醫(yī)療有關(guān)的科室情況）科室名稱床位數(shù)臨床醫(yī)師人數(shù)注冊護(hù)士人數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話四、申報(bào)、審核意見申報(bào)單位

意見（蓋章）年月日評估組

意見評估組簽名：年月日市（州）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日備注：1.工傷特色科室是指在工傷傷情治療（救治）或職業(yè)病防治方面具有技術(shù)優(yōu)勢的科室，如骨傷科、外科、眼科、燒傷科等。2.申請表一式三份，申請單位、縣級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市(州）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。3.第二、三項(xiàng)相關(guān)表格不夠填寫可另附頁。附件2四川省工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請表單位全稱：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：四川省人力資源和社會(huì)保障廳制一、告知承諾事項(xiàng)告知內(nèi)容：1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《四川省工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報(bào)和提交的所有信息、資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過其他部門、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。如有不實(shí)或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任。

2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處理或移送司法部門，依法依規(guī)處理。承諾內(nèi)容：1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定。本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報(bào)和提交的所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實(shí)承諾，將被人力資源社會(huì)保障部門按《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單，并接受聯(lián)合懲戒。涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。二、單位基本情況單位全稱營業(yè)執(zhí)照注冊號

或執(zhí)業(yè)許可證號取得證照時(shí)間注冊或執(zhí)業(yè)地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

（公立/社辦）經(jīng)營性質(zhì)（是否營利）是口否口醫(yī)院等級協(xié)議首次簽約時(shí)間主管單位名稱單位銀行賬號信息銀行名稱銀行支行（分行）賬戶戶名開戶銀行賬號注冊資金醫(yī)療用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實(shí)際控制人實(shí)際控制人電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱工作人員信息總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他合計(jì)床位情況核定床位數(shù)：實(shí)際開放床位數(shù)：門診科室：個(gè)，其中工傷特色科室：個(gè)住院病區(qū)：個(gè)，其中工傷特色病區(qū)：個(gè)床位：張，其中工傷特色床位：張單位主要業(yè)務(wù)及特色介紹三、申報(bào)項(xiàng)目及服務(wù)能力申請前費(fèi)用情況

（上年度）門診住院門診人次門診總費(fèi)用（萬元）門診次均費(fèi)用（元）住院人次住院總費(fèi)用（萬元）住院次均費(fèi)用（元）總費(fèi)用：萬元服務(wù)能力介紹（請對已開展醫(yī)療服務(wù)或工傷醫(yī)療服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況和門診住院診療服務(wù)情況、場地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷醫(yī)療服務(wù)能力如工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等情況說明）主要科室設(shè)置情況（可只填寫與工傷醫(yī)療有關(guān)的科室情況）科室名稱床位數(shù)臨床醫(yī)師人數(shù)注冊護(hù)士人數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話四、申報(bào)、審核意見申報(bào)單位

意見（蓋章）年月日評估組

意見評估組簽名：年月日市（州）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日備注：1.工傷特色科室是指在工傷傷情治療（救治）或職業(yè)病防治方面具有技術(shù)優(yōu)勢的科室，如骨傷科、外科、眼科、燒傷科等。2.申請表一式三份，申請單位、縣級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市(州）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。3.第二、三項(xiàng)相關(guān)表格不夠填寫可另附頁。附件3四川省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)申請表單位全稱：所屬行業(yè)：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：四川省人力資源和社會(huì)保障廳制單位全稱營業(yè)執(zhí)照注冊號或執(zhí)業(yè)許可證號注冊或執(zhí)業(yè)地址郵編法人代表聯(lián)系人電話電子郵箱所有制機(jī)構(gòu)等級機(jī)構(gòu)類型職工總數(shù)技術(shù)人員總數(shù)建筑面積平方米申請服務(wù)項(xiàng)目□假肢□矯形器（□低溫板材，□熱塑板材）□生活類輔助器具□助聽器（）□光學(xué)助視器□假眼□假牙□假耳、假鼻、假乳配置單位主要業(yè)務(wù)

及特色介紹二、申報(bào)項(xiàng)目及服務(wù)能力申報(bào)服務(wù)（按照申報(bào)服務(wù)分類進(jìn)行填寫，每個(gè)類別均需要填寫，頁面不足可自行添加）服務(wù)能力介紹（請對所申報(bào)項(xiàng)目已開展服務(wù)年限、場地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)情況進(jìn)行說明）申報(bào)材料清單序號名稱說明三、申報(bào)、審核意見申報(bào)單位意見（蓋章）年月日縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日市（州）社會(huì)保險(xiǎn)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日備注：本申請表一式三份，申請單位、縣級及市（州）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。附件4四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)評估評分表評估專家簽名：評估日期：項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注基本設(shè)置取得有效的執(zhí)業(yè)資格6個(gè)月以上。單項(xiàng)否決-有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，執(zhí)業(yè)場所使用權(quán)剩余有效期2年以上（從遞交申請資料之日起計(jì)算）。單項(xiàng)否決-申報(bào)資料與事實(shí)相符：執(zhí)業(yè)范圍未超過許可范圍；科室設(shè)置未超過批準(zhǔn)；經(jīng)營地址與所持有效證件登記地址相符等。單項(xiàng)否決-依法依規(guī)參加社會(huì)保險(xiǎn)。單項(xiàng)否決-醫(yī)療服務(wù)能力（30分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、科室設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、床位數(shù)與醫(yī)護(hù)比等符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。24分在骨傷科、眼科等工傷救治和中毒、塵肺等職業(yè)病防治方面具有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢。6分信息化建設(shè)（20分）有健全和完善的信息化管理制度，有完善齊全的軟硬件系統(tǒng)設(shè)備，對醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)行全流程信息化管理的。20分具備與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息查詢的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行條件的。單項(xiàng)否決內(nèi)部管理

（20分）有3分有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，明確常規(guī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5分健全的設(shè)備管理制度，各種醫(yī)療設(shè)備、器材建立規(guī)范的賬目，主要設(shè)備有建立檔案。3分建立了與工傷醫(yī)療管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了專（兼）職管理人員。3分醫(yī)療機(jī)構(gòu)干凈整潔，無亂貼亂掛，功能分區(qū)合理。3分設(shè)立單獨(dú)的業(yè)務(wù)檔案室，病歷管理質(zhì)量均為合格。3分每確定1份不合格病歷扣1分，扣完為止。價(jià)格管理

（20分）遵守國家和省相關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；公示醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格信息及政府指導(dǎo)價(jià)的。10分各占5分。按規(guī)定提供藥品、檢查、治療、服務(wù)收費(fèi)清單；建立日清單及出院結(jié)算明細(xì)單制度；建立自費(fèi)項(xiàng)目、藥品知情確認(rèn)制度。10分隨機(jī)抽查，未按規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)1個(gè)扣1分，扣完為止。便捷服務(wù)與投訴

（10分）設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、觸摸屏、指示牌、就醫(yī)流程、專家姓名和聯(lián)系方式，方便工傷職工看病就醫(yī)的。5分建立健全醫(yī)療糾紛投訴和處理機(jī)構(gòu)，并有專人負(fù)責(zé)，公布投訴電話、信箱，暢通投訴渠道，及時(shí)受理、處置患方投訴的。5分總分100分備注：此表用于初次評估和再次評估，得分達(dá)到90分（含）以上的為合格。附件5四川省工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)資質(zhì)評估評分表評估專家簽名：評估日期：項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注基本設(shè)置取得有效的執(zhí)業(yè)資格6個(gè)月以上。單項(xiàng)否決-有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，執(zhí)業(yè)場所使用權(quán)剩余有效期2年以上（從遞交申請資料之日起計(jì)算）。單項(xiàng)否決-申報(bào)資料與事實(shí)相符：執(zhí)業(yè)范圍未超過許可范圍；科室設(shè)置未超過批準(zhǔn)；經(jīng)營地址與所持有效證件登記地址相符等。單項(xiàng)否決-依法依規(guī)參加社會(huì)保險(xiǎn)。單項(xiàng)否決-醫(yī)療服務(wù)能力（30分）具備二級及以上康復(fù)專科機(jī)構(gòu)條件，或二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，符合條件的各級工會(huì)所轄的“工人療養(yǎng)院”，退役軍人事務(wù)部門管理的“優(yōu)撫醫(yī)院”，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等建設(shè)的塵肺病康復(fù)站（點(diǎn)）、殘疾人康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)30分信息化建設(shè)（20分）有健全和完善的信息化管理制度，有完善齊全的軟硬件系統(tǒng)設(shè)備，對醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)行全流程信息化管理的。20分具備與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息查詢的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行條件的。單項(xiàng)否決內(nèi)部管理

（20分）有健全和完善的財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面管理，建立監(jiān)督內(nèi)控機(jī)制。3分有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，明確常規(guī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5分健全的設(shè)備管理制度，各種醫(yī)療設(shè)備、器材建立規(guī)范的賬目，主要設(shè)備有建立檔案。3分建立了與工傷醫(yī)療管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了專（兼）職管理人員。3分醫(yī)療機(jī)構(gòu)干凈整潔，無亂貼亂掛，功能分區(qū)合理。3分設(shè)立單獨(dú)的業(yè)務(wù)檔案室，病歷管理質(zhì)量均為合格。3分每確定1份不合格病歷扣1分，扣完為止。價(jià)格管理

（20分）遵守國家和省相關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；公示醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格信息及政府指導(dǎo)價(jià)的。10分各占5分。按規(guī)定提供藥品、檢查、治療、服務(wù)收費(fèi)清單；建立日清單及出院結(jié)算明細(xì)單制度；建立自費(fèi)項(xiàng)目、藥品知情確認(rèn)制度。10分隨機(jī)抽查，未按規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)1個(gè)扣1分，扣完為止。便捷服務(wù)與投訴

（10分）設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、觸摸屏、指示牌、就醫(yī)流程、專家姓名和聯(lián)系方式，方便工傷職工看病就醫(yī)的。5分建立健全醫(yī)療糾紛投訴和處理機(jī)構(gòu)，并有專人負(fù)責(zé)，公布投訴電話、信箱，暢通投訴渠道，及時(shí)受理、處置患方投訴的。5分總分100分備注：此表用于初次評估和再次評估，得分達(dá)到90分（含）以上的為合格。附件6四川省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)資質(zhì)評估評分表機(jī)構(gòu)名稱：日期：年月日序號評分項(xiàng)目及內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分打分1提供相關(guān)的資質(zhì)，證書要真實(shí)、齊全、有效。單項(xiàng)否決—2近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生重大質(zhì)量安全事件，無嚴(yán)重違法違規(guī)，未受到過衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、物價(jià)等部門的行政處罰。單項(xiàng)否決—3機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置，有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，主體經(jīng)營場所符合質(zhì)監(jiān)行政部門審批標(biāo)準(zhǔn)。單項(xiàng)否決—4信息軟件具備工傷保險(xiǎn)信息化接入條件，有較完善的進(jìn)銷存管理系統(tǒng)。單項(xiàng)否決—5參加社會(huì)保險(xiǎn)情況。單項(xiàng)否決—6建立健全內(nèi)部管理制度，執(zhí)行國家規(guī)定或認(rèn)可的技術(shù)操作規(guī)程，建立專門的工傷保險(xiǎn)管理部門，配備專（兼）職管理人員。內(nèi)部管理制度、技術(shù)操作規(guī)程、工傷管理部門共3項(xiàng)，每項(xiàng)10分。307有專業(yè)的假肢、矯形器技師團(tuán)隊(duì)，取得假肢和矯形器執(zhí)業(yè)資格證書的專業(yè)技術(shù)人員，民政行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書的假肢或矯形器裝配工；有符合國家規(guī)定的制作假肢、矯形器的設(shè)備。①技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)不符合要求的，其中一人不符合的扣10分；②設(shè)備相關(guān)資質(zhì)不符合的，扣10分。208建立輔助器具配置知情同意制度。隨機(jī)抽查，每個(gè)1分。209工作人員工傷保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，配合工作；社會(huì)滿意度調(diào)查滿意度80%以上。①不配合工傷保險(xiǎn)工作扣10分；②不遵守工傷保險(xiǎn)政策或違規(guī)行為扣10分；③社會(huì)滿意度調(diào)查滿意度低于80%扣10分。2010強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，采取便民措施，建立對無需工傷職工到現(xiàn)場穿戴調(diào)試的輔助器具，雙方簽字確認(rèn)，直接通過郵寄等方式送達(dá)的制度①應(yīng)郵寄送達(dá)的，未告知確認(rèn)扣10分；②未郵寄送達(dá)的扣10分；10合計(jì)分值100備注：此表用于初次評估和再次評估，得分達(dá)到90分（含）以上的為合格。附件7四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息變更申請表（單位公章）填表日期：年月日協(xié)議機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址法人代表及聯(lián)系電話工傷保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話申請?jiān)蜃兏?xiàng)目變更前變更后申請資料1.《營業(yè)執(zhí)照》口（有效期：）；

2.醫(yī)療、康復(fù)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證口（有效期：）；

3.新增服務(wù)范圍，需提供項(xiàng)目價(jià)格、人員資質(zhì)及相關(guān)資料；

4.其他資料：社會(huì)保險(xiǎn)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

（蓋章）

年月日附件8四川省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查情況記錄表協(xié)議機(jī)構(gòu)名稱核查人員核查時(shí)間核查內(nèi)容核查情況被核查科室簽字日期被核查機(jī)構(gòu)工傷管理部門簽字（蓋章）日期備注：此表用于日常監(jiān)督考核。附件9四川省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)定期考核評分表協(xié)議機(jī)構(gòu)名稱： 序號項(xiàng)目考核內(nèi)容基本要求檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)基本分值扣分依據(jù)實(shí)際得分一、基礎(chǔ)評分事項(xiàng)（100分）1工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理組織及工作情況

服務(wù)管理組織、制度、人員配備①必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管工傷醫(yī)療工作；有專職或兼職的工傷醫(yī)療服務(wù)管理人員，醫(yī)務(wù)科必須參與工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的管理。查看書面材料及現(xiàn)場考察每缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。22②有工傷醫(yī)療服務(wù)的管理制度、妥善保管服務(wù)協(xié)議。查看書面材料及現(xiàn)場考察每缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。33工傷保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、宣傳、考核及參保情況①應(yīng)定期組織工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理人員和醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)工傷保險(xiǎn)政策，有書面記錄材料，年度考核時(shí)對部分人員進(jìn)行抽查。檢查有關(guān)書面材料，隨機(jī)抽取部分醫(yī)務(wù)人員了解情況無相關(guān)記錄材料，扣1分；抽查不合格，扣1分。24②須在顯要位置懸掛工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)院標(biāo)牌，設(shè)立工傷保險(xiǎn)宣傳欄，及時(shí)更新工傷保險(xiǎn)政策。查看書面材料及現(xiàn)場考察每缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。25配合、自查情況①積極配合社保行政部門或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書、醫(yī)療檔案等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料。平時(shí)調(diào)查不積極提供的，每缺一次扣1分，扣完為止。26②積極配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)開展的各項(xiàng)監(jiān)督檢查和考核工作。現(xiàn)場考核和平時(shí)表現(xiàn)綜合考評不積極配合監(jiān)督檢查和考核工作，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。27③能按考核內(nèi)容對工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)情況每半年進(jìn)行自查，并形成書面材料報(bào)社保部門進(jìn)行備案的。查看書面材料每缺一次扣1分，扣完為止。28病歷記載情況①病案首頁和病案編碼、病歷書寫規(guī)范、記載清楚、完整，準(zhǔn)確填寫姓名、性別、年齡、職業(yè)，注明受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因。抽查病歷、平時(shí)調(diào)查不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。39②醫(yī)囑、清單與實(shí)際執(zhí)行不符的；重復(fù)收費(fèi)。抽查病歷、平時(shí)調(diào)查查實(shí)1例扣1分，扣完為止。310③病歷未記載卻有收費(fèi)，有收費(fèi)無報(bào)告單的。抽查病歷、平時(shí)調(diào)查查實(shí)1例扣1分，扣完為止。411④作假病歷、假清單、假證明等造假行為的。抽查病歷、平時(shí)調(diào)查查實(shí)1例扣2分，扣完為止。412門診處方（含外配處方）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的《處方管理辦法》。抽查病歷、平時(shí)調(diào)查處方項(xiàng)目不完整，按抽查每例扣1分，扣完為止。513工傷保險(xiǎn)三大目錄執(zhí)行情況①藥品目錄應(yīng)嚴(yán)格按照國家、省下發(fā)的工傷保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。抽查病歷、平時(shí)調(diào)查將目錄外費(fèi)用列入支付或目錄內(nèi)費(fèi)用由參保病人自付的發(fā)現(xiàn)1例扣1分；不按規(guī)定使用限制使用的藥品的發(fā)現(xiàn)1例扣1分。扣完為止。314②工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目按照國家、省和我市工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。抽查病歷、清單等不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。315③工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省和我市工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。抽查病歷、清單等不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。316工傷保險(xiǎn)三大目錄執(zhí)行情況④堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度醫(yī)療。平時(shí)調(diào)查、綜合考評、抽查病歷弄虛作假、調(diào)換藥品、用藥適應(yīng)癥錯(cuò)誤，濫用藥；過度檢查，實(shí)施的檢查、治療及用藥與傷情、傷情記錄不符，診療方案不合理的。查實(shí)1例扣2分，扣完為止。617出入院標(biāo)準(zhǔn)及住院病人管理①嚴(yán)格掌握出入院指征，避免將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工收入院；不得故意延長住院時(shí)間，不及時(shí)辦理出院手續(xù)。查資料記錄、抽查病歷不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。318②醫(yī)院應(yīng)核對工傷職工身份，確保人與身份證件相符。平時(shí)調(diào)查、現(xiàn)場考察不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。319③住院期間不允許掛床住院。平時(shí)調(diào)查、現(xiàn)場考察及抽查病歷查實(shí)1例扣1分，扣完為止。320④根據(jù)出院病人傷情按規(guī)定出院帶藥并做好記錄。平時(shí)調(diào)查、抽查病歷不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。321⑤嚴(yán)格履行外轉(zhuǎn)病人審批程序，根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)院。查資料記錄、平時(shí)調(diào)查不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。222自費(fèi)告知制度工傷職工住院期間需使用超出三個(gè)目錄范圍的項(xiàng)目，要注明“自費(fèi)”字樣，并應(yīng)書面告知傷者或用人單位，簽名確認(rèn)。平時(shí)調(diào)查、抽查病歷等不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。423醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算①結(jié)算項(xiàng)目分類準(zhǔn)確。抽查病歷不符合要求的，查實(shí)1例扣1分，扣完為止。224②不得將非工傷引發(fā)的疾病的醫(yī)療費(fèi)用按工傷保險(xiǎn)待遇政策結(jié)算。抽查病歷查實(shí)1例扣1分，扣完為止。325③不得將能辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病例按非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算處理。平時(shí)調(diào)查及抽查病歷等查實(shí)1例扣1分，扣完為止。226④經(jīng)投訴查實(shí)，符合暫緩結(jié)算掛賬處理，但不為參保人掛賬處理的。投訴查實(shí)1例扣1分，扣完為止。627⑤參保職工認(rèn)定工傷前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，完成工傷認(rèn)定后，用人單位或工傷職工（近親屬）持醫(yī)療票據(jù)、病歷、工傷保險(xiǎn)參保證明