轉院協議書格式?甲方（轉出方）：姓名：______________________性別：______身份證號：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（轉入方）：醫院名稱：______________________法定代表人：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方患者[患者姓名]（以下簡稱"患者"）需要轉院接受進一步治療，甲乙雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就患者轉院事宜達成如下協議：一、轉院原因及目的患者因[具體病情]，目前在甲方醫院接受治療。經甲乙雙方評估，乙方醫院在[相關專科領域]具有更專業的醫療資源和治療經驗，能夠為患者提供更適合的治療方案，故甲方同意將患者轉至乙方醫院繼續治療。二、轉院安排1.轉院時間：雙方商定，患者于______年______月______日由甲方醫院轉至乙方醫院。2.轉院方式：甲方負責安排具備相應資質和經驗的醫護人員護送患者轉院，確保轉院過程中的醫療安全。轉院過程中所使用的交通工具及相關醫療設備由[轉院交通工具提供方]提供，費用由[費用承擔方]承擔。3.患者信息交接：甲方應在轉院之前，向乙方提供患者完整的病歷資料，包括但不限于住院病歷、檢查報告、診斷證明等。甲方醫護人員應向乙方醫護人員詳細介紹患者的病情、治療經過及目前狀況，確保乙方能夠全面了解患者情況。三、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利：有權要求乙方按照本協議約定提供相應的醫療服務。在乙方存在違反本協議約定的情況下，有權要求乙方承擔違約責任并采取補救措施。2.義務：如實向乙方告知患者的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照本協議約定的時間和方式安排患者轉院，并確保轉院過程的安全和順利。負責協調患者在甲方醫院的治療相關事宜，包括但不限于辦理出院手續、提供病歷資料等。在患者轉院后，根據乙方醫院的要求，協助提供必要的醫療支持和信息溝通。（二）乙方權利義務1.權利：有權要求甲方按照本協議約定履行相關義務，提供患者準確、完整的信息。根據患者的病情和實際情況，制定合理的治療方案，并要求甲方配合執行。2.義務：按照本協議約定接收患者，并為患者提供優質、專業的醫療服務。對患者進行全面的檢查和評估，及時制定并實施適合患者的治療計劃。負責患者在乙方醫院治療期間的醫療安全保障，采取必要的防護措施，防止醫療事故的發生。定期向甲方反饋患者的治療進展情況，保持雙方的溝通順暢。四、醫療費用及支付方式1.醫療費用：患者在乙方醫院的醫療費用按照乙方醫院的收費標準執行，具體費用明細由乙方醫院在治療過程中根據實際發生情況提供。預計患者在乙方醫院的治療費用為人民幣______元（大寫：______元整），此費用僅為預估金額，最終費用以實際結算為準。2.支付方式：患者或其家屬應在轉院時向乙方醫院支付一定數額的預付款，預付款金額為人民幣______元（大寫：______元整）。治療期間，乙方醫院應定期向患者或其家屬提供費用清單，患者或其家屬應根據費用清單及時支付相應款項。患者出院后，乙方醫院應向患者或其家屬提供詳細的費用結算清單，雙方按照實際費用進行結算，多退少補。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式安排患者轉院，導致患者病情延誤或造成其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方隱瞞或虛報患者信息，給乙方醫院的治療工作帶來不利影響或造成損失的，甲方應負責賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照本協議約定接收患者或提供相應的醫療服務，導致患者病情延誤或造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。4.若乙方違反醫療規范和職業道德，給患者造成人身傷害或其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，并依法承擔相應的法律后果。5.任何一方違反本協議約定的保密義務，泄露患者信息或其他相關商業秘密的，應向對方支付違約金人民幣______元（大寫：______元整），并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給患者或第三方造成損失的，違約方還應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者在乙方醫院治療結束并完成全部費用結算之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋