摘要：隨著醫(yī)改的深化，醫(yī)保付費制度的改革和集采帶量等，要求醫(yī)院由粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。全面預(yù)算管理是提高資金和資源利用效率、推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的有效途徑。但在管理過程中，部分醫(yī)院全面預(yù)算管理仍然存在一些問題，如：重視編制過程而忽略后續(xù)執(zhí)行分析等。基于此，文章分析醫(yī)院全面預(yù)算管理過程中的問題，并闡述信息化管理的優(yōu)勢，最后提出強化醫(yī)院各歸口管理科室預(yù)算管理意識，建立多科室多部門協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)信息共享，實現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行事中動態(tài)檢測、事后績效分析的全過程控制等優(yōu)化策略。關(guān)鍵詞：醫(yī)院精細(xì)化管理全面預(yù)算管理信息化優(yōu)化隨著醫(yī)改的深化，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中受到越來越多的限制。財政補助不足，醫(yī)保付費制度改革，藥品、耗材集采帶量以及醫(yī)保飛檢等政策的推進(jìn)，要求醫(yī)院在運營過程中必須嚴(yán)格控制成本費用，有效配置資源。伴隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點的推進(jìn)，醫(yī)院管理也由逐步粗放型向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變：從服務(wù)數(shù)量到質(zhì)量、從效率到效益，從規(guī)模到品牌，從模仿到創(chuàng)新，到可持續(xù)發(fā)展。全面預(yù)算管理體系能夠進(jìn)一步優(yōu)化流程管理，合理控制成本，提升資源利用效率。目前，醫(yī)院在全面預(yù)算管理進(jìn)程中，面臨著諸多問題，導(dǎo)致預(yù)算管理效果不明顯。一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的框架醫(yī)院全面預(yù)算管理旨在規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行，提高資金和資源利用效率，同時，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標(biāo)為依據(jù)，充分運用預(yù)算手段在醫(yī)院開展內(nèi)部各類經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核等各項管理活動。具體包括收入、支出、成本費用、項目、業(yè)務(wù)量等預(yù)算。（一）預(yù)算編制一般來講，預(yù)算編制首先要明確預(yù)算目標(biāo)。預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定要結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部和外部影響因素。醫(yī)院內(nèi)部因素要考慮整體的工作量飽和程度、是否有新技術(shù)新項目等驅(qū)動因素以及學(xué)科發(fā)展人才儲備情況等；外部因素要考慮醫(yī)改政策推進(jìn)可能給醫(yī)院帶來的預(yù)期影響，如衛(wèi)生材料集中帶量采購、大型檢查及化驗調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保付費制度改革等等。醫(yī)院在預(yù)算目標(biāo)的基礎(chǔ)上，在預(yù)算管理委員會的指導(dǎo)下，由預(yù)算管理辦公室下達(dá)預(yù)算編制任務(wù)，并按照“二上二下”的流程進(jìn)行編制。（二）預(yù)算復(fù)核和批復(fù)全院各科室預(yù)算編制情況經(jīng)“二下”確定后，應(yīng)當(dāng)組織召開預(yù)算管理委員會會議，審議并確定最終的預(yù)算額。預(yù)算委員會確定后，報經(jīng)院委會同意、黨委會確定后，提交部門進(jìn)行預(yù)算的復(fù)核和批復(fù)。一般由院領(lǐng)導(dǎo)對衛(wèi)健委進(jìn)行闡述，并結(jié)合實際情況進(jìn)行說明，確保預(yù)算目標(biāo)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。（三）預(yù)算執(zhí)行與控制預(yù)算一經(jīng)確定，就對全院各科室經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)有約束效應(yīng)。各部門在開展業(yè)務(wù)前，首先確定是否有預(yù)算。財務(wù)部門在報賬過程中應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算金額進(jìn)行預(yù)算控制。（四）預(yù)算調(diào)整預(yù)算具有約束剛性，但也要考慮實際業(yè)務(wù)的需要。因醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)調(diào)整、學(xué)科發(fā)展方向變化及外界環(huán)境、政策給醫(yī)院帶來較大變動的情況下，可以進(jìn)行預(yù)算調(diào)整。預(yù)算調(diào)整一般由業(yè)務(wù)科室提出，并經(jīng)歸口管理科室審核后進(jìn)入審批審議流程。預(yù)算管理委員會結(jié)合醫(yī)院實際審議后，確定是否允許進(jìn)行調(diào)整。（五）預(yù)算分析與績效考核如果說預(yù)算執(zhí)行和控制是事中監(jiān)督，那么預(yù)算分析和績效考核則為事后監(jiān)督。預(yù)算分析可以按季度、半年、年度進(jìn)行，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行率、執(zhí)行差異進(jìn)行分析，并分析流程控制是否存在問題，以便在下一年的工作中完善和優(yōu)化。同時，預(yù)算管理辦公室可以根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略，分解預(yù)算管理中的考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果進(jìn)行運用，實現(xiàn)對預(yù)算管理績效的引導(dǎo)和激勵作用。二、醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題盡管國家衛(wèi)健委財務(wù)司在2020年已經(jīng)發(fā)布了《公立醫(yī)院預(yù)算管理制度實施辦法》，但在實際執(zhí)行中，醫(yī)院全面預(yù)算管理仍在存在諸多問題。（一）部分管理科室全面預(yù)算管理意識薄弱全面預(yù)算管理是一把手工程，需要全員參加，全過程、全口徑、全方位，各管理科室應(yīng)按照合同約定、往年常規(guī)業(yè)務(wù)等各種情況，對自己管理的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行梳理，明確預(yù)算年度的科室實際擁有的資源、成本費用支出項及項目安排。但在實際執(zhí)行過程中，部分管理科室管理意識較弱，認(rèn)為預(yù)算編制是財務(wù)部門的事，參與度不夠，導(dǎo)致預(yù)算過低或過高。而財務(wù)部門以會計核算為主，不能了解預(yù)算管理的體系，導(dǎo)致數(shù)據(jù)歸集口徑不準(zhǔn)確。（二）預(yù)算編制科學(xué)性、準(zhǔn)確性差預(yù)算編制涉及醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)量、收入、支出、資源類項目等，在編制的過程中資源占用，如設(shè)備購置，醫(yī)院必須結(jié)合整體戰(zhàn)略及學(xué)科實際情況進(jìn)行科學(xué)論證后再予以審議；業(yè)務(wù)量應(yīng)結(jié)合科室實際床位、人員以及病種等各種數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后編制；支出類除科室申報外，還應(yīng)匯總后考慮醫(yī)院整體費用支出占比情況進(jìn)行審議。在實際執(zhí)行過程中，因臨床醫(yī)技科室業(yè)務(wù)繁忙，信息化程度低，科室不能理解預(yù)算的意義，出現(xiàn)了預(yù)算編制業(yè)務(wù)量和收入低報、成本支出高報的情況；業(yè)務(wù)歸口管理科室疲于應(yīng)付，缺乏主動性和積極性；預(yù)算管理委員會組成人員往往為各科室管理人員，由于站位不同，往往熱衷于各項資源的爭取，而忽略醫(yī)院整體資源的合理配置。（三）預(yù)算執(zhí)行和控制與預(yù)算管理要求仍存在差距部分醫(yī)院將預(yù)算管理并入財務(wù)部門進(jìn)行管理，但未明確職責(zé)，管理混亂，導(dǎo)致財務(wù)對預(yù)算執(zhí)行情況的統(tǒng)計分析缺乏主動性，不能實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測。另外，因為前期預(yù)算編制不科學(xué)、不準(zhǔn)確，使得后續(xù)執(zhí)行過程中出現(xiàn)預(yù)算不夠用或冗余的情況，預(yù)算調(diào)整存在隨意性，影響預(yù)算管理實施的效果，不利于醫(yī)院資源的有效配置使用。（四）預(yù)算分析和考核不到位大部分的預(yù)算管理由財務(wù)部門來做，財務(wù)人員習(xí)慣以財務(wù)的角度來考慮問題，缺乏與業(yè)務(wù)部門的協(xié)同，預(yù)算分析流于形式，并未結(jié)合實際業(yè)務(wù)分析其中存在差異的原因及問題的由來，使得預(yù)算分析結(jié)果不夠準(zhǔn)確，不能提供相應(yīng)的決策支持。三、信息化系統(tǒng)在醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀醫(yī)院所有信息系統(tǒng)大部分都基于醫(yī)院醫(yī)療信息管理系統(tǒng)（His），除此之外，還有財務(wù)核算軟件系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等。各個系統(tǒng)為不同的部門提供了工作便利，但缺乏整體布局，業(yè)務(wù)銜接程度較低，“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，無法打破科室壁壘，不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、形成閉環(huán)管理、實現(xiàn)數(shù)據(jù)的上溯下查。在實際業(yè)務(wù)處理過程中，財務(wù)及運營部門需要大量的手工重復(fù)勞動來實現(xiàn)內(nèi)部信息的搜集、整理、篩選與傳遞，這樣的處理過程，效率低下且容易出現(xiàn)錯誤，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、及時性大打折扣。如：合同管理與財務(wù)核算不能銜接，對分期付款或預(yù)付等情況需要反復(fù)查賬確認(rèn)；報銷管理與預(yù)算執(zhí)行不能有效銜接，不能及時反饋監(jiān)測預(yù)算執(zhí)行情況等等。另外，部分軟件系統(tǒng)功能單一，不能滿足匯總數(shù)據(jù)提取的功能。四、基于信息化推進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化的策略（一）科學(xué)合理地構(gòu)建全面預(yù)算管理組織體系，建立多部門協(xié)作機(jī)制全面預(yù)算管理以醫(yī)院整體戰(zhàn)略和年度計劃為目標(biāo)，覆蓋人、財、物全部資源，應(yīng)當(dāng)建立覆蓋全院各科室的全面預(yù)算管理委員會，并組成由全面預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、歸口管理科室和預(yù)算科室構(gòu)成的預(yù)算管理體系。為確保預(yù)算管理的有效性，一般由醫(yī)院黨委書記、院長任全面預(yù)算管理委員會的主任，其他部門主任擔(dān)任委員，并對各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行歸口管理。設(shè)置預(yù)算管理辦公室，并明確職責(zé)；預(yù)算科室設(shè)置至少一名對科室業(yè)務(wù)開展情況、設(shè)備使用情況及支出項目比較熟悉的預(yù)算員。科室主任、預(yù)算員對科室負(fù)責(zé)，并對接歸口管理科室，歸口管理科室對接預(yù)算管理辦公室，預(yù)算管理辦公室對預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)。通過這樣的預(yù)算管理組織體系，建立多部門協(xié)作的機(jī)制，并逐步優(yōu)化預(yù)算管理流程。（二）推進(jìn)全面預(yù)算管理信息化，打造一體化運營平臺全院預(yù)算管理涉及全院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，鏈條較長，且與合同管理、報銷管理、項目管理、人力資源管理等項目交叉，要求全院各科室都要參與到全面預(yù)算管理中來，為減少手工重復(fù)勞動，加強信息共享，實現(xiàn)全面預(yù)算管理的智能化、精細(xì)化，打造一個匯集人、財、物所有資源的信息化運營平臺，通過多系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等流程，從而打造全院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)化、流程化，形成閉環(huán)管理，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。（三）加強對預(yù)算管理人才的培養(yǎng)，深化全流程預(yù)算管理理念醫(yī)院全面預(yù)算范圍涵蓋所有財務(wù)收支、招標(biāo)采購、經(jīng)濟(jì)合同、人力資源、教學(xué)科研和信息化建設(shè)等業(yè)務(wù)內(nèi)容，從業(yè)務(wù)到財務(wù)，需要全部了解和精通，并且具備上下溝通和協(xié)調(diào)解決問題的能力。同時，借助信息系統(tǒng)進(jìn)行全過程管理，預(yù)算管理人員還應(yīng)該了解信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)架構(gòu)和數(shù)據(jù)流來源，便于后續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)驗證，從而保證預(yù)算分析的準(zhǔn)確性。另外，為發(fā)揮全面預(yù)算管理業(yè)務(wù)科室的作用，預(yù)算管理一般實行歸口管理。業(yè)務(wù)科室也要精通全面預(yù)算管理的流程和內(nèi)容，才能保證預(yù)算管理每一個環(huán)節(jié)都無縫銜接，實現(xiàn)全流程預(yù)算管理。因此，加強對人才的培養(yǎng)，以點帶面，才能實現(xiàn)全面預(yù)算管理的順利推進(jìn)和不斷完善優(yōu)化。逐步強化預(yù)算的剛性約束，減少隨意調(diào)整預(yù)算，除非戰(zhàn)略調(diào)整或外部環(huán)境發(fā)生較大變化，確保無預(yù)算不支出。（四）實行項目庫管理，提升資源配置效率對于更新或新增購置固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)及大型維修等預(yù)算，可以實行項目庫管理，并實施預(yù)算項目全生命周期管理。所有項目進(jìn)入項目庫必須進(jìn)行充分詳細(xì)的可行性論證；歸口管理科室可以查詢論證過程；預(yù)算管理辦公室可以根據(jù)年度預(yù)算安排及預(yù)算委員會審議結(jié)果給出論證是否通過、項目是否進(jìn)入年度預(yù)算的結(jié)果；申請科室可查詢。項目庫可支持多年的持續(xù)滾動管理。所有通過論證的項目入庫后，作為后續(xù)預(yù)算編制與執(zhí)行的數(shù)據(jù)源頭，與后續(xù)環(huán)節(jié)進(jìn)行流程與數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，可對全院項目的執(zhí)行情況進(jìn)行分析和監(jiān)督，實現(xiàn)醫(yī)院資源的有效配置。（五）加強數(shù)據(jù)治理，提升預(yù)算分析質(zhì)量預(yù)算管理和成本核算是實現(xiàn)醫(yī)院運營管理的兩個抓手。預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部資源有效配置、提升運營效率具有較好的推動作用。為實現(xiàn)這樣的目地，必須加強全面預(yù)算管理執(zhí)行情況的事中、事后監(jiān)督，而不是僅僅停留在預(yù)算編制階段。為保證數(shù)據(jù)的可信、可及、可視，必須從源頭上進(jìn)行數(shù)據(jù)治理，確保各個信息系統(tǒng)建數(shù)據(jù)口徑一致、算法精準(zhǔn)、真實反映實際情況。（六）結(jié)合績效管理，落實預(yù)算考核建立預(yù)算管理指標(biāo)體系，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略、績效管理中運營效率和預(yù)算管理的目標(biāo)，設(shè)立考核指標(biāo)，并內(nèi)置到信息系統(tǒng)中，實時進(jìn)行預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況監(jiān)督。同時，考慮提升業(yè)務(wù)科室預(yù)算管理積極性和