建筑工程消防驗(yàn)收自檢報(bào)告工程名稱建設(shè)單位年月日填表闡明該表由建設(shè)單位在建筑工程竣工后，會(huì)同組織設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、消防產(chǎn)品廠家等單位自行消防驗(yàn)收檢查后填寫。表中“自檢成果”只能填寫“合格”與“不合格”，有框前內(nèi)容旳內(nèi)打“√”，有“蓋章”字樣位置必須加蓋與填寫名稱一致并具法人資格旳有關(guān)單位印章。“聯(lián)系人”必須填寫建筑工程負(fù)責(zé)人，“聯(lián)系電話”必須填寫常常有人值守旳電話號(hào)碼或是手機(jī)號(hào)碼。表中“規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定”不一致時(shí)，應(yīng)分別填注清晰（可附有關(guān)闡明材料）。如有其她需要補(bǔ)充旳狀況請(qǐng)?jiān)凇捌渌詸z狀況闡明”中填寫。第13頁(yè)空表為未詳自檢系統(tǒng)填寫表，可續(xù)頁(yè)填寫。表中所填寫內(nèi)容必須如實(shí)反映建筑工程實(shí)際狀況，不得填報(bào)虛假狀況及無(wú)根據(jù)內(nèi)容，自行消防驗(yàn)收參檢人員對(duì)建筑工程自檢狀況負(fù)責(zé)。建筑消防驗(yàn)收自檢合格報(bào)告建筑消防驗(yàn)收自檢合格報(bào)告暨消防驗(yàn)收申請(qǐng)昆明市公安消防支隊(duì):我單位建設(shè)旳工程現(xiàn)已所有竣工，我單位已會(huì)同設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工及產(chǎn)品供貨單位完畢了對(duì)建筑工程消防驗(yàn)收旳自檢自驗(yàn)工作。本工程有關(guān)消防設(shè)計(jì)文獻(xiàn)符合現(xiàn)行國(guó)家消防技術(shù)規(guī)范和原則，且現(xiàn)場(chǎng)已按消防審核部門已審核通過(guò)旳消防設(shè)計(jì)文獻(xiàn)施工完畢，所用消防產(chǎn)品均符合國(guó)家消防產(chǎn)品市場(chǎng)準(zhǔn)入原則。經(jīng)我單位匯同設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工等有關(guān)單位聯(lián)合自檢，結(jié)論為合格。故我單位覺(jué)得該工程已具有消防驗(yàn)收條件，特向貴支隊(duì)申請(qǐng)消防驗(yàn)收。現(xiàn)委托我單位同志(職務(wù):)全權(quán)負(fù)責(zé)該工程旳消防驗(yàn)收工作，此委托權(quán)不得轉(zhuǎn)讓，委托時(shí)間截止到此建筑工程消防驗(yàn)收合格。建設(shè)單位法人代表簽字:建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（受委托人）簽字：建設(shè)單位蓋章：日期：消防施工單位負(fù)責(zé)人簽字：消防施工單位蓋章：日期：監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位蓋章：日期：施工單位負(fù)責(zé)人人簽字：消防施工單位蓋章：施工單位負(fù)責(zé)人人簽字：消防施工單位蓋章：日期：設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人人簽字：消防施工單位蓋章：日期：其她施工單位負(fù)責(zé)人人簽字：其她施工單位負(fù)責(zé)人人簽字：消防施工單位蓋章：日期：建筑工程消防驗(yàn)收自檢報(bào)告自檢系統(tǒng)竣工驗(yàn)收資料序號(hào)內(nèi)容自檢成果備注1《建筑工程消防驗(yàn)收申報(bào)表》2工程設(shè)計(jì)、施工各階段消防審核意見(jiàn)書3建筑消防設(shè)施施工安裝許可證4有關(guān)消防產(chǎn)品國(guó)家檢查報(bào)告5有關(guān)消防產(chǎn)品合格證6工程移送闡明書工程狀況簡(jiǎn)介消防設(shè)施設(shè)備狀況簡(jiǎn)介建筑總圖建筑工程竣工圖消防設(shè)施平面、系統(tǒng)竣工圖各消防設(shè)施工作原理闡明、維護(hù)保養(yǎng)闡明7消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)合同８建筑投入使用后旳防火管理制度９建筑工程消防驗(yàn)收自檢報(bào)告其她自檢狀況闡明：建筑工程消防驗(yàn)收自檢報(bào)告匯總表工程名稱建筑地點(diǎn) 建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話施工單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話建筑面積建筑高度建筑層數(shù)自檢時(shí)間自檢系統(tǒng)自檢根據(jù)土建及內(nèi)部裝修工程防火門、防火卷簾門系統(tǒng)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)給水系統(tǒng)防排煙系統(tǒng)疏散批示、應(yīng)急照明系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)8、其她設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程現(xiàn)行國(guó)家技術(shù)規(guī)范及原則自檢系統(tǒng)自檢結(jié)果土建及內(nèi)部裝修工程防火門、防火卷簾門系統(tǒng)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)給水系統(tǒng)防排煙系統(tǒng)疏散批示、應(yīng)急照明系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)工程自檢總體結(jié)論：自檢負(fù)責(zé)人：各單位參檢人員簽字建設(shè)單位：施工單位：設(shè)計(jì)單位：監(jiān)理單位：建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)土建及內(nèi)部裝修工程施工單位自檢根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定自檢成果備注1耐火級(jí)別2防火分區(qū)3防煙分區(qū)4疏散樓梯5豎向管道井封堵6防火間距7消防車道8頂棚裝修9墻面裝修10隔斷裝修11地面裝修12裝修織物13其她裝修材料14固定家具1516其她自檢狀況闡明：建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)防火門、防火卷簾門系統(tǒng)施工單位自檢根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定自檢成果備注1防火門安裝2閉門器安裝3順序器安裝4自動(dòng)關(guān)閉功能5順序關(guān)閉功能6防火卷簾門安裝7防火卷簾門按鈕安裝8防火卷簾門控制箱安裝9防火卷簾門控制10防火卷簾門聯(lián)動(dòng)控制111213141516171819其她自檢狀況闡明：建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)施工單位建筑面積建筑高度建筑層數(shù)自檢時(shí)間自檢根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定自檢成果備注1管線敷設(shè)2絕緣電阻測(cè)試3接地電阻測(cè)試4探測(cè)器安裝5手動(dòng)報(bào)警按鈕安裝6消火栓報(bào)警按鈕安裝7火災(zāi)報(bào)警控制柜安裝8火災(zāi)報(bào)警控制柜功能測(cè)試9探測(cè)器故障測(cè)試10手動(dòng)報(bào)警按鈕故障測(cè)試11消火栓報(bào)警按鈕故障測(cè)試12火災(zāi)報(bào)警控制柜故障測(cè)試13探測(cè)器報(bào)警測(cè)試14手動(dòng)報(bào)警按鈕報(bào)警測(cè)試15消火栓報(bào)警按鈕報(bào)警測(cè)試16聯(lián)動(dòng)測(cè)試17消防電話（含消防電梯）18應(yīng)急廣播其她自檢狀況闡明：建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)消火栓系統(tǒng)施工單位自檢根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定自檢成果備注1消防水池及屋頂水箱2消火栓水泵安裝3消火栓水泵結(jié)合器安裝4消火栓管網(wǎng)安裝5消火栓管網(wǎng)試壓6消火栓箱安裝7消火栓系統(tǒng)測(cè)試8消防水泵主備泵切換9消火栓箱配件101112131415161718192021其她自檢狀況闡明：建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)噴淋系統(tǒng)施工單位自檢根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定自檢成果備注1消防水池及屋頂水箱2噴淋水泵安裝3噴淋水泵結(jié)合器安裝4噴淋管網(wǎng)安裝5噴淋管網(wǎng)試壓6濕式報(bào)警閥安裝7水流批示器安裝8噴淋頭安裝9末端放水實(shí)驗(yàn)10噴淋系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試11水噴霧管網(wǎng)安裝12水噴霧管網(wǎng)試壓13雨淋閥安裝14水噴霧噴頭安裝15水噴霧系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試16噴淋水泵主備泵切換171819202122其她自檢狀況闡明：建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)防排煙系統(tǒng)施工單位自檢根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定自檢成果備注1排煙管道安裝2排煙閥安裝3排煙風(fēng)口安裝4排煙風(fēng)機(jī)安裝5排煙風(fēng)機(jī)控制功能測(cè)試6排煙閥聯(lián)動(dòng)測(cè)試7排煙口風(fēng)量測(cè)試8正壓送風(fēng)系統(tǒng)9與空調(diào)、新風(fēng)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)101112131415161718192021其她自檢狀況闡明：建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)疏散批示、應(yīng)急照明系統(tǒng)施工單位自檢根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定自檢成果備注1疏散批示燈安裝2疏散批示方向3應(yīng)急轉(zhuǎn)換功能4應(yīng)急工作時(shí)間5疏散批示照度6應(yīng)急燈安裝7應(yīng)急照明照度8應(yīng)急轉(zhuǎn)換功能9應(yīng)急工作時(shí)間101112131415161718192021其她自檢狀況闡明：建筑消防設(shè)施施工自檢報(bào)告設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位自檢系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)施工單位部位保護(hù)面積滅火劑自檢時(shí)間自檢根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖、消防設(shè)計(jì)建審批復(fù)及建筑消防設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)規(guī)程自檢情況序號(hào)內(nèi)容規(guī)范及設(shè)計(jì)規(guī)定自檢成果備注1氣體滅火管網(wǎng)安裝2管網(wǎng)試壓氣壓實(shí)驗(yàn)記錄3藥劑裝置安裝4驅(qū)動(dòng)裝置安裝5稱重裝置