病案管理體系與職責病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，根據(jù)1982年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》規(guī)定,醫(yī)院必須建立病案科,負責全院病案(門診、住院)的收集、整理、質(zhì)量監(jiān)控、保管和信息開發(fā)利用工作。2002年4月4日國務院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》第八條明確規(guī)定:醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定要求,書寫并妥善保管病歷資料。同年8月2日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第三條進一步規(guī)定:醫(yī)療機構應建立病歷管理制度,設置專門部門或者配備專(兼)職人員,具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。2013年12月17日中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第五條重新強調(diào):醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度,設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷和病案管理工作。為進一步強化醫(yī)療機構病歷管理,維護醫(yī)患雙方的合法權益,使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》進行了修訂,形成了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》于2014年1月1日起實施,其中第一章第五條明確規(guī)定:醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度,設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理。《中華人民共和國民法典》(2022年1月1日施行)第一千二百二十五條規(guī)定:醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當及時提供。隨著國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》和原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等配套文件的出臺,醫(yī)院管理模式和服務功能結構的變化,以及國家法治建設的不斷完善,病案管理工作得到了越來越多的重視。為進一步加強對病案科(室)的建設,提高病案管理水平,有利于醫(yī)院科學水平的發(fā)展和提高,有利于醫(yī)政信息管理,把病案科(室)管理納入先進科學管理及法制管理軌道。《病案科(室)建設管理規(guī)范》是醫(yī)院病案科(室)建設的要求和標準,是醫(yī)院管理的標準,醫(yī)療機構、病案科(室)管理人員和醫(yī)務人員應認真貫徹執(zhí)行,并以此作為考核評價病案科(室)管理和服務水平的依據(jù)。病案信息管理有其專業(yè)理論和技能,業(yè)務范圍涉及醫(yī)療、教學、科研、管理、法律、財務等各方面,無論是隸屬于門診部、醫(yī)務科(處)還是信息中心,都有其管理局限性。因此在進行病案科組織結構設計時,既要明確規(guī)定醫(yī)務科(處)、信息科和醫(yī)院各業(yè)務部門的職責范圍,又要賦予其完成職責所必需的管理權限,使職責與權限協(xié)調(diào)一致。病案科(室)是一個既負有專業(yè)技術管理職責,又有一定行政管理職能的科室。對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療教學、科研以及醫(yī)院運營等多方面都有著深遠的影響。病案科及其工作人員的職責，提出了病案管理質(zhì)量控制與持續(xù)改進的方法，旨在為醫(yī)院病案管理工作的規(guī)范化、科學化提供參考，以提升病案管理的整體水平，促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。病案作為患者診療過程的原始記錄，不僅是醫(yī)療活動的真實反映，也是醫(yī)療決策、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保報銷、醫(yī)療質(zhì)量評價等工作的關鍵依據(jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展和醫(yī)療信息化的不斷推進，病案管理的重要性日益凸顯。一個科學、完善的病案管理體系和明確的職責規(guī)劃，對于確保病案質(zhì)量、提高醫(yī)療服務水平、保障患者權益以及推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有至關重要的作用。病案管理體系的構建：1.病案管理委員會醫(yī)院應成立病案管理委員會，由分管醫(yī)療工作的副院長擔任主任委員，成員包括醫(yī)務部門、護理部門、病案科、信息科、醫(yī)保科、質(zhì)控科等相關部門負責人以及臨床科室的資深專家。病案管理委員會負責制定病案管理的政策、制度和流程，監(jiān)督病案管理工作的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決病案管理過程中出現(xiàn)的重大問題，定期對病案管理工作進行評估和總結，并提出改進建議。3.病案科是病案管理的具體執(zhí)行部門，其主要職責是負責病案的收集、整理、編碼、歸檔、保管、借閱、復印、統(tǒng)計分析以及病案信息的開發(fā)利用等工作。病案科應根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務量合理設置工作崗位，如病案收集整理崗、編碼崗、質(zhì)控崗、統(tǒng)計分析崗、信息管理崗等，明確各崗位的工作職責和工作流程，確保病案管理工作的有序開展。3.臨床科室臨床科室是病案產(chǎn)生的源頭，醫(yī)護人員在診療過程中應及時、準確、完整地記錄患者的病情變化、診斷過程、治療措施、護理情況等信息，確保病案內(nèi)容的真實性和完整性?？剖抑魅位蜃o士長負責本科室病案質(zhì)量的管理，督促醫(yī)護人員按時完成病案書寫，對病案書寫質(zhì)量進行審核把關，并及時將病案送交病案科進行后續(xù)處理。4.病案書寫制度醫(yī)院應嚴格按照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等文件要求，制定本院的病案書寫制度，明確病案書寫的格式、內(nèi)容、時限、簽名等要求。醫(yī)護人員應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，字跡清晰，語言通順，表達準確，避免錯別字、涂改和遺漏等情況。對于病案中的重要信息，如患者的診斷、治療方案、手術過程、藥物使用等，應詳細記錄，確保病案能夠真實反映患者的診療過程。5.病案收集與整理制度病案科應制定病案收集與整理制度，規(guī)定病案收集的時間、方式和流程。醫(yī)護人員應在患者出院后規(guī)定的時間內(nèi)（通常為24小時內(nèi)）完成病案的書寫和整理，并將病案送交病案科。病案科工作人員應及時對病案進行收集、核對、排序、裝訂等工作，確保病案的完整性。對于病案中存在的問題，應及時與臨床科室溝通，督促其進行修正和補充。6.病案編碼制度病案編碼是病案管理的重要環(huán)節(jié)，它能夠?qū)⒉“钢械脑\斷、手術、治療等信息轉化為標準化的代碼，便于病案的統(tǒng)計分析、檢索查詢和信息共享。醫(yī)院應采用國際疾病分類（ICD）標準和國家相關編碼規(guī)范，制定病案編碼制度，明確編碼工作的流程和質(zhì)量要求。編碼員應具備專業(yè)的醫(yī)學知識和編碼技能，嚴格按照編碼規(guī)則進行編碼，確保編碼的準確性和一致性。7.病案保管與借閱制度病案是醫(yī)院的重要檔案資料，必須妥善保管。病案科應制定病案保管制度，明確病案的存放環(huán)境、保管期限、安全措施等要求。病案應按照一定的順序進行存放，便于查找和管理。同時，應建立病案借閱制度，規(guī)定病案借閱的范圍、程序、期限和責任。借閱病案的人員應履行借閱手續(xù)，妥善保管病案，不得損壞、丟失或涂改病案內(nèi)容，并在規(guī)定的時間內(nèi)歸還病案。8.病案質(zhì)量控制制度病案質(zhì)量是病案管理的核心，醫(yī)院應建立病案質(zhì)量控制制度，從病案書寫、收集、整理、編碼、歸檔等各個環(huán)節(jié)對病案質(zhì)量進行全程監(jiān)控。病案科應定期對病案質(zhì)量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關科室和人員，并督促其進行整改。同時，應建立病案質(zhì)量獎懲機制，對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對病案質(zhì)量差的科室和個人進行批評和處罰，以提高醫(yī)護人員對病案質(zhì)量的重視程度，促進病案質(zhì)量的持續(xù)提升。9.病案信息保密制度病案中含有患者的個人隱私信息，醫(yī)院應制定病案信息保密制度，明確病案信息的保密范圍、保密措施和保密責任。病案科工作人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的病案信息。對于因工作需要查閱病案的人員，應進行身份驗證和授權管理，確保病案信息的安全。10.病案管理信息系統(tǒng)隨著信息技術在醫(yī)療領域的廣泛應用，病案管理信息化已成為必然趨勢。醫(yī)院應建立病案管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病案的電子化書寫、收集、整理、編碼、歸檔、保管、借閱、復印、統(tǒng)計分析等功能。病案管理信息系統(tǒng)應與醫(yī)院的其他信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS等）進行無縫對接，實現(xiàn)病案信息的共享和交互，提高病案管理的效率和質(zhì)量。11.數(shù)據(jù)安全與備份病案管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全至關重要。醫(yī)院應加強信息安全管理，采取防火墻、入侵檢測、數(shù)據(jù)加密、身份認證等技術手段，防止病案數(shù)據(jù)被非法訪問、篡改、泄露或丟失。同時，應定期對病案數(shù)據(jù)進行備份，確保在系統(tǒng)故障或災難發(fā)生時能夠快速恢復數(shù)據(jù)，保障病案管理工作的正常運行。12.與醫(yī)務部門的協(xié)作醫(yī)務部門是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部門，病案科應與醫(yī)務部門密切協(xié)作，共同加強病案質(zhì)量管理。醫(yī)務部門應定期組織醫(yī)護人員進行病案書寫培訓，提高醫(yī)護人員的病案書寫水平。病案科應及時將病案質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)務部門，醫(yī)務部門應督促相關科室和人員進行整改，并將整改結果反饋給病案科。同時，雙方應共同參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價工作，利用病案數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。13.與護理部門的協(xié)作護理記錄是病案的重要組成部分，病案科應與護理部門加強溝通與協(xié)作，確保護理記錄的質(zhì)量。護理部門應加強對護士的病案書寫培訓，提高護士的病案書寫能力。病案科在收集病案時，應認真檢查護理記錄的完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時與護理部門溝通，督促其進行修正和補充。雙方應共同參與護理質(zhì)量評價工作，利用病案中的護理記錄對護理質(zhì)量進行分析和評估，促進護理質(zhì)量的提升。14.與信息科的協(xié)作信息科是醫(yī)院信息化建設的主管部門，病案科應與信息