一例主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理個(gè)案匯報(bào)H目的：總結(jié)主動(dòng)脈夾層患者的圍手術(shù)期及ICU護(hù)理。方法：對(duì)2022年1月對(duì)1例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行的圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果：患者出現(xiàn)護(hù)理不良事件，自動(dòng)出院。結(jié)論：對(duì)主動(dòng)脈患者在圍手術(shù)期及術(shù)后在ICU期間有針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。主動(dòng)脈夾層疾病概述從左心室泵出的血液，流向肺以外的部位時(shí)，經(jīng)過的第一根血管就是粗壯的主動(dòng)脈，相當(dāng)于供水廠的主水管。□主動(dòng)脈夾層(AD)是指在主動(dòng)脈壁存在或不存在自身病變的基礎(chǔ)上，并在一系列可能外因(如高血壓、外傷等)的作用下導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成的血腫，造成主動(dòng)脈中層沿長軸分離，從而使主動(dòng)脈管腔呈現(xiàn)真假兩腔的一種病理狀態(tài)。·AD最常發(fā)生在50～70歲的男性，男女性別比約3:1,40歲以下的比較罕見，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。DeBakeyDeBakey分型·B型未累及升主動(dòng)脈的夾層為B型··慢性期：起病超過2月為慢性期·亞急性期：主動(dòng)脈夾層2周～2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)02壓迫癥狀02壓迫癥狀腦供血不足■疼痛·74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或·疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位·常見于Ⅲ型AD,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄·常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷幫助不大，胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值·計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)主動(dòng)脈造影·突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等·手術(shù)治療：近端夾層分離首選手術(shù)治療√導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，多數(shù)患者能耐受√避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥低環(huán)境溫度和急劇降溫可增加急性主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)LowtemperatureTemperaturedrop”B第二部分》主動(dòng)脈夾層病例匯報(bào)姓名：楊XXX性別：男性年齡：52歲民族：XX病史敘述人：患者配偶入院時(shí)間：2022-01-0422:35病史：患者2022-01-04下午18時(shí)出現(xiàn)胸背部劇烈疼痛并伴有呼吸困難，120送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)入院后完善各項(xiàng)檢查，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療·夜間患者出現(xiàn)腹脹、便秘、左下肢麻木不適、皮溫降低，急查主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步進(jìn)展，左股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，·患者有急診手術(shù)指征，充分告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬要求手術(shù)治療2022-01-08行急診手術(shù)術(shù)前診斷：1.主動(dòng)脈夾層B型；2.高血壓3級(jí)(很高危);3.肺部感染；4.不完全腸梗阻簡要經(jīng)過：麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，取左側(cè)腹股溝直切口約5cm,造影明確診斷為主動(dòng)脈夾層(DebakeyⅢ型),第一破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，置入主動(dòng)脈覆膜支架2022-01-0815:25轉(zhuǎn)入SICU入科情況：麻醉未醒導(dǎo)管情況：氣管插管、留置尿管、留置胃管、有創(chuàng)動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管入科搶救重度ARDS、膿毒癥、感染性休克、頑固性低氧血癥肺部感染吸入性肺炎?、主動(dòng)脈夾層B型、高血壓病3級(jí)、不完全成梗阻、·超聲引導(dǎo)下右側(cè)股靜脈穿刺置管術(shù)(CRRT置管)+上機(jī)2022-01-11:拔除氣管插管2022-01-14:患者病情重，要求轉(zhuǎn)回專科治療2022-01-16至2022-01-22:繼續(xù)抗感染、CRRT等對(duì)癥治療2022-01-22:患者自行拔除護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理記錄單(PICO):是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，護(hù)理措施-氣體交換功能受損護(hù)理措施-氣體交換功能受損P(問題):與氣道阻力增加，不能自主呼吸，氣道分泌物增加有關(guān)【1】2.生命體征平穩(wěn)后及時(shí)給予半臥位或患側(cè)臥3.協(xié)助醫(yī)生做好血?dú)夥治龅妊簞?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。5.遵醫(yī)囑予霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染及肺不張。護(hù)理措施-疼痛控制護(hù)理措施-疼痛控制P(問題):與反復(fù)手術(shù)、手術(shù)創(chuàng)傷大、置管有關(guān)【1】1.對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并詳細(xì)解釋原因2.做好心理疏導(dǎo)，避免因心理因素導(dǎo)致疼痛加劇。3.保持各引流管通暢，及時(shí)更換敷料，減少分泌物對(duì)傷口的刺激4.指導(dǎo)患者非介入性的止痛措施，如做深呼吸，放松，轉(zhuǎn)移注意力等5.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。6.采用鎮(zhèn)痛泵或外用貼劑減輕疼痛P(問題):與留置胃管、尿管，氣管插管等有關(guān)。I(措施):護(hù)理措施-出血護(hù)理措施-出血I(措施):2.每15分鐘測(cè)心率，血壓，呼吸，氧飽和度3.6次平穩(wěn)后，每30分鐘一次，4次平穩(wěn)后可改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)。4.加強(qiáng)局部傷口及敷料的觀察，注意有無滲血。護(hù)理措施-壓力性損傷危險(xiǎn)護(hù)理措施-壓力性損傷危險(xiǎn)1.評(píng)估病人的皮膚狀況。2.定時(shí)翻身每兩小時(shí)變換體位一次，每日床上擦浴，按摩骨隆突處。3.予臥氣墊床，防止局部皮膚長期受壓。5.補(bǔ)充充足的營養(yǎng)和水分，增強(qiáng)皮膚的抵抗力6.勤翻身JC(比較):符合目前護(hù)理指南規(guī)定評(píng)估護(hù)理措施-壓力性損傷危險(xiǎn)護(hù)理措施-壓力性損傷危險(xiǎn)I(措施):2.加強(qiáng)鼻飼及靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增加抵抗力。C(比較):符合目前護(hù)理指南規(guī)定O(結(jié)果):患者出入量基本平衡。護(hù)理措施-失禁性皮炎護(hù)理措施-失禁性皮炎P(問題):失禁性皮炎：與持續(xù)性稀便及神經(jīng)性皮炎相關(guān)3.給他有俯臥位，及時(shí)清理大便C(比較):符合目前護(hù)理指南規(guī)定護(hù)理措施-失禁性皮炎護(hù)理措施-失禁性皮炎IAD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照美國失禁指南推薦失禁干預(yù)工具IAD-IT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)·中度IAD:皮膚出現(xiàn)亮紅色，局部出現(xiàn)破損、滲液或滲血，患者有疼痛感·真菌感染：受損區(qū)域評(píng)分出現(xiàn)紅疹紅斑且周邊伴有散在小紅點(diǎn)UsodwithpormissonM·患者在住院期間可能會(huì)因?yàn)樽约翰∏榈挠绊懀斐尚那榈吐洌挂钟羟闆r變得更加嚴(yán)重，·多與患者溝通，向患者講述成功的案例，緩解患者的緊張情緒。·在護(hù)理過程中，語氣溫和，消除恐懼心理，鼓勵(lì)患者積極配合治療。第四部分管道評(píng)估與記錄I度：評(píng)分<8分，有發(fā)生管道滑脫的可能Ⅱ度：評(píng)分8～12分，容易發(fā)生管道滑脫Ⅲ度：評(píng)分>12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生管道滑脫預(yù)防管道滑脫的護(hù)理-首次置管時(shí)預(yù)防管道滑脫的護(hù)理-首次置管時(shí)■評(píng)估：評(píng)估患者置管后的疼痛程度和對(duì)置管的敏感性，給予相應(yīng)的對(duì)癥處理和心理護(hù)理，提高患者對(duì)置管的接受度。間，引流期間的注意事項(xiàng)及自我觀察的技巧，取得患者的配合。·固定：根據(jù)引流管的順應(yīng)性進(jìn)行固定，采用高舉平臺(tái)法，選用寬度適宜的彈力膠布固定。·放置：放置于安全位置，并保持合適的高度，不能高于切口水平，避免逆流。提供足夠長的管道以便翻身和活動(dòng)。·標(biāo)識(shí)：做好管道標(biāo)識(shí)，注明名稱、置管時(shí)間及置管刻度。預(yù)防管道滑脫的護(hù)理-首次置管時(shí)預(yù)防管道滑脫的護(hù)理-首次置管時(shí)■躁動(dòng)不安的患者應(yīng)有專人陪護(hù)，或者適當(dāng)進(jìn)行約束性護(hù)理。■特殊情況下啟用患者留置管道特殊情況交接單引流管的耐受程度，提高病人的依從性，防止非計(jì)劃性拔管。預(yù)防管道滑脫的護(hù)理-首次置管時(shí)預(yù)防管道滑脫的護(hù)理-首次置管時(shí)·交接班：班班交接確認(rèn)引流管的刻度、標(biāo)識(shí)、固定情況等，固定不妥當(dāng)?shù)墓艿懒⒓粗匦抡{(diào)整固定，刻度出現(xiàn)異常情況及時(shí)評(píng)估并報(bào)告醫(yī)生。·重新調(diào)節(jié)置入深度的引流管，應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)縫線是否固定穩(wěn)妥及調(diào)整后刻度，并做好記錄。·患者離床前教會(huì)患者如何將引流管懸掛于合適的位置，保持引流管的通暢及順應(yīng)。對(duì)外出檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，二次固定是否穩(wěn)妥。·護(hù)士在為患者進(jìn)行引流管護(hù)理時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免牽拉脫出。·清晨、中午、夜間人員少的時(shí)段為管道滑脫的高危時(shí)段，應(yīng)加強(qiáng)巡視·為需要長期留置管道的患者提供情感支持，提供出院后延續(xù)行護(hù)理服務(wù)型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)縱膈重度感染患