上海社區(qū)健康管理工作規(guī)范

上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范

——慢性病綜合防治

（2017年版）

2017年2月

目錄

前

言..............................................1

一、工作目

標......................................4

二、組織體系與職責分工..........................4

三、目標人

群......................................5

四、工作流

程.......................................5

五、工作內(nèi)

容.......................................6

（一）宣傳發(fā)

動...............................6

（二）知情同

意...............................6

（三）信息登

記...............................7

（四）健康風險評

估............................7

（五）人群健康管理分類7

1.一般人群健康管

理...........................7

2.高危人群健康管

理...........................7

3.疾病人群健康管

理............................10

六、質(zhì)量控制....................................19

（一）信息審核..............................19

（二）培訓指導..............................19

（三）檢查和檢測...........................19

七、考核與評價..................................19

八、附件........................................23

前言

健康管理是對人群和個人的健康危險因素進行全面管理的

過程，通過調(diào)動個人及集體的積極性和主動性，有效利用有限的

資源達到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健

康與慢性病等疾病風險評估、健康管理和改善。根據(jù)個人的健康

狀況進行危險性評估，并為個人提供有針對性的健康指導和服

務，注重培養(yǎng)居民自主健康理念和意識，發(fā)展多樣化健康服務，

為居民提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以降低疾病負擔、提

高生活質(zhì)量和促進全民健康。

基于社區(qū)的居民健康管理面向全人群，重點關注兒童、孕產(chǎn)

婦、老年人等對象，內(nèi)容涵蓋慢性病綜合防治、預防接種、傳染

病防治、精神衛(wèi)生、婦幼保健等方面的基本衛(wèi)生服務與管理。本

規(guī)范以慢性病綜合防治服務與管理為突破口，著力強化社區(qū)慢性

病健康管理的各個環(huán)節(jié)，以滿足居民對慢性病健康服務的需求。

隨著市民健康需求的不斷增長，原有的單一疾病管理模式已不能

滿足健康服務要求，注重預防，涵蓋疾病篩查、危險因素干預、

規(guī)范治療與管理以及健康教育等內(nèi)容的全程健康管理模式已成

為各方共識。另一方面，隨著公共衛(wèi)生服務項目的規(guī)范實施和家

庭醫(yī)生制度的推進，社區(qū)首診、按需轉診的就醫(yī)秩序逐步建立，

衛(wèi)生信息化建設不斷加強，云計算、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)

據(jù)等信息技術廣泛應用，對作為基本公共衛(wèi)生服務實施主體的社

區(qū)衛(wèi)生服務中心在其服務能力和管理效率方面提出了更高的要

1

求。上述形勢的發(fā)展迫切需要對現(xiàn)有的社區(qū)慢性病管理工作規(guī)范

進行修訂。

秉持“健康第一”和“以人為本”的理念，努力實現(xiàn)“以治

病為中心”向“以健康為中心”的轉變，社區(qū)健康管理工作應當

達到“全程化、精細化、高效化、績效化和讓公眾滿意”的要

求。在總結《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南（試行）》、《上

海市社區(qū)糖尿病防治工作指南（試行）》（滬衛(wèi)疾控（2004）45

號）實施情況和其他社區(qū)慢性病防治工作經(jīng)驗的基礎上，市衛(wèi)生

和計劃生育委員會組織專業(yè)機構和專家制訂了《上海市社區(qū)健康

管理工作規(guī)范一慢性病綜合防治（2017年版）》,規(guī)范明確了各

級衛(wèi)生計生行政部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構在社區(qū)健康管理工

作中的職責和任務，明確了社區(qū)開展健康管理的工作流程，確定

了質(zhì)量控制和考核評價方法，落實了以“健康云平臺”和“健康

自主管理”為支撐的“機構分級協(xié)同、公眾主動積極”的健康全

程管理。

本規(guī)范中健康管理服務主要依托上海市健康云平臺，由社區(qū)

提供面向居民的一系列健康管理服務，服務內(nèi)容包括對全人群的

健康教育和健康風險評估、對高危人群的疾病篩查和對高血壓、

糖尿病、腫瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣傳與健康教

育、居民告知書的發(fā)放、信息登記與管理、健康風險評估和人群

分類健康管理。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入和社區(qū)公共衛(wèi)生服

務的逐步推進，健康管理內(nèi)涵和理念日漸豐富完善，市衛(wèi)生和計

劃生育委員會將根據(jù)情況適時對本規(guī)范進行修訂。

本規(guī)范未涉及的預防接種、傳染病患者管理、嚴重精神障礙

2

患者管理及其他社區(qū)健康管理服務按照原有的規(guī)范和要求執(zhí)行,

市衛(wèi)生和計劃生育委員會將適時組織制定和更新規(guī)范的其他部

分。

3

上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范一慢性病綜合防治

（2017年版）

一、工作目標

針對居民健康需求，整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，發(fā)揮中醫(yī)藥

特色與優(yōu)勢，規(guī)范社區(qū)慢性病相關基本公共衛(wèi)生服務，指導社區(qū)

衛(wèi)生服務中心依托上海市健康云平臺開展基于信息化的綜合、連

續(xù)、全程的健康管理，促進分級診療，減少慢性病并發(fā)癥、提高

本市居民健康期望壽命。

二、組織體系與職責分工

市衛(wèi)生計生委負責全市慢性病防控工作的組織領導與協(xié)調(diào)，

與相關部門的溝通與協(xié)作；組織制訂本市社區(qū)健康管理工作規(guī)

范；組織開展工作督導、績效考核與評價。

區(qū)衛(wèi)生計生委負責轄區(qū)內(nèi)慢性病防控工作的組織領導與協(xié)

調(diào)，組織轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構認真實施，并保障必要的工作經(jīng)費；

組織開展轄區(qū)內(nèi)工作的督導、績效考核與評價；接受市級專業(yè)機

構的指導。

市疾病預防控制中心負責組織制訂全市慢性病防控策略、措

施和技術方案；對區(qū)開展業(yè)務培訓和指導；組織實施區(qū)質(zhì)量控制

和評估工作；收集、分析相關健康管理信息，為制訂相關政策提

供技術支持。

區(qū)疾病預防控制中心負責制訂轄區(qū)慢性病防控策略、措施和

技術方案；對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)療機構開展培訓和指

導；組織實施轄區(qū)內(nèi)社區(qū)開展質(zhì)量控制和評估工作；收集、分析

4

相關健康管理信息，為制訂轄區(qū)相關政策提供技術支持。

相關市級醫(yī)療機構負責組織制訂本市重點慢性病診治、臨床

篩查以及患者雙向轉診標準等技術規(guī)范和方案；相關二、三級醫(yī)

療機構按照要求逐級承擔醫(yī)務人員慢性病診治相關內(nèi)容培訓I、技

術指導和質(zhì)量控制；接收醫(yī)療機構轉診患者的診斷和治療，并將

符合轉診標準的患者轉回相應機構，做好相關信息管理和報送工

作；協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)療機構做好社區(qū)健康管理服務的

告知和引導，開展慢性病健康教育。尤其要加強危害嚴重、覆蓋

人群廣但“知曉率”、“治療率”、“控制率”極低的慢性病及

其危險因素的宣傳教育。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應掌握社區(qū)慢性病及其危險因素分布的

基本情況，制訂健康管理工作計劃并組織實施，開展質(zhì)量控制和

效果評價；負責開展信息登記管理、健康風險評估和疾病篩查，

依據(jù)分級分類管理辦法，為各類對象提供公共衛(wèi)生服務，將符合

轉診標準的患者轉至上級醫(yī)療機構進行診斷和治療，并接收上級

醫(yī)療機構轉診患者回社區(qū)進行后續(xù)治療和管理；開展社區(qū)人群健

康教育，支持公眾開展健康自主管理。

三、目標人群

本市常住人口。納入基本公共衛(wèi)生服務項目的目標人群按照

《關于進一步完善本市公共衛(wèi)生服務與管理的實施意見》(滬衛(wèi)

計疾控(2014)021號)的相關規(guī)定。

四、工作流程

社區(qū)健康管理工作主要流程包括針對目標人群的宣傳與健

康教育、居民告知書的發(fā)放、信息登記與管理、健康風險評估和

5

人群分類健康管理。

圖1社區(qū)健康管理工作流程

五、工作內(nèi)容

(-)宣傳發(fā)動

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應利用各種渠道發(fā)動社區(qū)人群，廣泛宣傳

健康管理的重要意義和服務內(nèi)容，培養(yǎng)居民健康管理的理念和意

識，充分調(diào)動居民參與健康管理的積極性，主動接受健康指導和

服務。

(二)知情同意

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應向社區(qū)居民介紹社區(qū)健康管理服務內(nèi)

6

容，發(fā)放《上海市社區(qū)居民健康管理告知書》（附件1）,并為愿

意接受健康管理服務的居民提供各項管理服務。已與家庭醫(yī)生簽

約的社區(qū)居民，視作同意接受健康管理服務。

（三）信息登記

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當通過健康檔案、健康體檢、診療信息、

主動詢問等采集服務對象健康相關信息，依托健康云平臺，完成

《健康管理信息登記表》（附件2）,并定期更新。

（四）健康風險評估

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員根據(jù)《慢性病健康風險評估標

準》（附件3）,采用登記的健康管理信息對服務對象進行綜合評

估，將評估結果記錄在《健康管理信息登記表》（附件2）,同時

制訂個性化的健康干預措施并指導其進行自主健康管理和評估。

（五）人群健康管理分類

1、一般人群健康管理

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應對健康狀況良好的居民進行健康教育，

提高居民對健康管理的知曉度和參與度，倡導合理膳食、控制體

重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，

提高居民健康素養(yǎng)和中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)，提高社區(qū)人群健康管

理意識。

2、高危人群健康管理

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員應為高危人群提供健康干預、

疾病篩查等服務，指導其進行健康自主管理。

（1）健康干預

根據(jù)健康評估結果為服務對象制訂健康管理計劃，針對可控

7

的危險因素采取可行的控制措施和生活方式干預。

（2）疾病篩查

針對人群的危險因素，應用規(guī)范的篩查方法，依托上海市健

康云平臺大數(shù)據(jù)支持，及時發(fā)現(xiàn)高危人群，定期提供篩查服務，

監(jiān)測服務對象的相關檢查指標。

①高血壓篩查

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應對35歲及其以上人群提供首診測壓服

務。對于高血壓易患人群，動員其每半年測量一次血壓，結果記

錄于《高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表》（附件

4）o對血壓異常者，建議其進行進一步診斷（高血壓診斷標準參

考《中國高血壓防治指南》）。

凡確診為高血壓患者，應檢測血同型半胱氨酸。對血同型半

胱氨酸210umol/L的高血壓患者（俗稱“H型高血壓”）應開展

規(guī)范化管理。

②糖尿病篩查

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應采用空腹血糖檢測或《糖尿病風險評分

表》（附件5）對糖尿病高危對象進行初篩。對空腹血糖大于等

于5.6mmol/L且小于7.Ommol/L或糖尿病風險評分總分大于等于

25分的對象，建議其年內(nèi)進行一次糖尿病診斷試驗（糖尿病診

斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南》條件允許時，應盡可

能進行空腹血糖和糖負荷后2小時血糖檢測（OGTT2h）0對經(jīng)篩

查未被診斷為糖尿病或糖尿病前期的對象，建議每年進行糖尿病

篩查。篩查結果記錄于《高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查

結果記錄表》（附件4）。

8

查有中完相干

。

篩往治薦和

群既救推查查

檢

人或床群篩

酸

危作臨人群

氨

高發(fā)中的人

胱

中血卒級危

半

卒缺腦分高

OGTTOGTT型

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流性至危同卒

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篩短轉確展市

病象開

尿?qū)τ行姆ū?/p>

中應強9

糖務和無，

區(qū)群務加

服息群

社人服信步

為人

2查危生等一

圖應。危

篩高衛(wèi)圖進

心查高

群中區(qū)電于

中篩中

人卒社心關

糖尿病風險評分

空腹血糖檢測務卒《

危腦由和行

服，照

高的脂再腦

者，按

中生出血的

查程

卒衛(wèi)篩史少出

腦區(qū)對病缺檢篩流

③社，中關對作

高危人群對

務卒。相工

服腦心成關

預工作的通知》(滬衛(wèi)計疾控(2016)010號)發(fā)布的《上海市

腦卒中高危人群篩查和干預工作方案》執(zhí)行。

④大腸癌篩查

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應為服務對象提供大腸癌篩查服務，根據(jù)

危險度評估和大便隱血檢查結果進行綜合評估。對篩查陽性的對

象，建議其到上級醫(yī)院進行診斷檢查。相關工作流程按照《關于

組織實施2016年市政府“居民大腸癌免費篩查”實事項目的通

知》(滬衛(wèi)計疾控(2016)009號)發(fā)布的《上海市社區(qū)居民大

腸癌篩查項目工作規(guī)范》執(zhí)行。

3、疾病人群健康管理

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員應對疾病人群登記建卡和全

面評估，給予相應的患者教育；利用健康云平臺的數(shù)據(jù)推送整合

功能，及時了解診療進展，定期提供分類隨訪管理服務，指導進

行自主管理；對患者管理情況進行年度評估，根據(jù)評估結果調(diào)整

管理服務分類。

隨訪管理時可根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識結果，在情志調(diào)攝、飲食調(diào)

養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健和穴位保健等方面進行中醫(yī)藥保健指導。

(1)糖尿病前期患者管理

①建卡

對尚未納入社區(qū)管理的糖尿病前期患者，完成《健康管理信

息登記表》(附件2)。

②隨訪管理

隨訪頻度：每半年一次，每年至少完成2次。

隨訪內(nèi)容：了解患者病情；提出運動和合理營養(yǎng)的建議；建

10

議患者每年進行糖化血紅蛋白檢測，如伴有高血壓、高血脂等其

它病癥，應同時監(jiān)測血壓和血脂情況，并進行隨訪記錄。隨訪信

息應填入《高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表》（附件6）。

③年診斷和轉歸

建議在管的糖尿病前期患者每年進行一次糖尿病診斷試驗，

根據(jù)診斷結果調(diào)整管理類別。

（2）糖尿病患者管理

①建卡、評估和教育

對尚未納入社區(qū)管理的糖尿病患者，完成《健康管理信息登

記表》（附件2）、《高血壓和/或糖尿病患者管理評估表》（附件7）

和《慢性病自我管理效能評估表》（附件8）,進行全面評估，評

估內(nèi)容包括患者血糖控制、糖尿病并發(fā)癥、腦卒中發(fā)病風險、自

我管理效能及中醫(yī)體質(zhì)分型等情況；根據(jù)《糖尿病防治知識與技

能標準課程提綱》（附件9）開展患者教育。

②患者的分類隨訪管理

a.一般管理

管理對象：管理滿一年，年度評估為血糖達標且無并發(fā)癥及

慢性病自我管理效能評估合格的患者。

隨訪頻度：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。

隨訪內(nèi)容：監(jiān)測血糖，通過信息平臺收集患者病情和治療信

息，完成《高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表》（附

件10）,督促患者開展自主管理；發(fā)現(xiàn)患者血糖波動較大時，及

時提醒就診，督促其2-4周內(nèi)進行隨訪直至血糖達標；達到糖尿

病雙向轉診標準（參考《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點

11

工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）1026號）的患者，及時轉診

至上級醫(yī)療機構；建議患者每半年進行糖化血紅蛋白檢測，每年

做一次眼底、腎臟、足部等并發(fā)癥篩查，同時監(jiān)測血壓和血脂情

況。

b.重點管理

管理對象：新納入管理的患者；管理滿一年且年度評估為血

糖不達標或有并發(fā)癥或自我管理效能評估不合格的患者。

隨訪頻度：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。

隨訪內(nèi)容：監(jiān)測血糖，了解患者病情和治療情況，了解并發(fā)

癥發(fā)生情況，完成《高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表》

（附件6）,提出科學運動、合理營養(yǎng)等非藥物治療的建議（參

考《中國2型糖尿病防治指南》及《中國2型糖尿病防治指南（基

層版）》、美國糖尿病聯(lián)盟《成人糖尿病患者管理的營養(yǎng)治療建

議》），開展戒煙干預（附件1D;督促患者規(guī)范性治療和自我血

糖監(jiān)測；發(fā)現(xiàn)患者血糖波動較大時，及時提醒就診，督促其2-4

周內(nèi)進行隨訪直至血糖達標;達到糖尿病雙向轉診標準（參考《關

于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函

（2015）1026號）的患者，及時轉診至上級醫(yī)療機構；發(fā)現(xiàn)焦

慮抑郁癥狀，建議心理咨詢或精神科就診。建議患者每三個月進

行糖化血紅蛋白檢測，每年進行一次血脂檢測以及眼底、腎臟、

足部等并發(fā)癥篩查。

③自主管理

支持患者完成自身糖尿病的預防和治療管理。對患者進行自

主管理的知識教育和技能培訓，培養(yǎng)患者管理自身疾病、行為和

12

情緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為患者進

行自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患者能夠

定期監(jiān)測血糖并記錄，自覺遵醫(yī)囑服藥，規(guī)律運動，合理膳食,

平衡情緒。對患者的自我管理效能進行評估。

④年度評估和轉歸

在年內(nèi)隨訪管理信息的基礎上，依據(jù)《糖尿病患者管理評估

標準》（附件12）對管理的糖尿病患者進行綜合評估。內(nèi)容包括

糖尿病控制、危險因素進展、糖尿病并發(fā)癥及腦卒中發(fā)病風險等

情況，完成《高血壓和/或糖尿病患者管理評估表》（附件7）。

對上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，應再次評估并完

成《慢性病自我管理效能評估表》（附件8）。根據(jù)患者上述評估

結果調(diào)整下一年度的管理類別。對因相關信息缺失無法確定其管

理類別的患者，下一年度延用上一年度的管理類別進行管理。

（3）高血壓患者管理

①建卡、評估和教育

對尚未納入社區(qū)管理的高血壓患者，完成《健康管理信息登

記表》（附件2）、《高血壓和/或糖尿病患者管理評估表》（附件7）

和《慢性病自我管理效能評估表》（附件8）；進行全面評估，評

估內(nèi)容包括患者血壓分級、心血管疾病的危險因素、靶器官損害、

并存的臨床情況及自我管理效能；根據(jù)《高血壓患者教育課程提

綱》（附件13）開展患者教育。

②患者的分類隨訪管理

a.一般管理

管理對象：管理滿一年，年度評估為血壓達標且無并存的臨

13

床情況及慢性病自我管理效能評估合格的患者。

隨訪頻度：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。

隨訪內(nèi)容：監(jiān)測血壓，通過信息平臺收集患者病情和治療信

息，完成《高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表》（附

件10）,督促患者開展自主管理；發(fā)現(xiàn)血壓波動較大時，及時提

醒患者就診，督促其2-4周內(nèi)進行隨訪直至血壓達標；達到高血

壓雙向轉診標準（參考《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點

工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）1026號）的患者，及時轉診

至上級醫(yī)療機構。建議患者每年進行一次血脂、血糖、腎功能、

心電圖等檢查，盡早發(fā)現(xiàn)靶器官損害和并存的臨床情況。

b.重點管理

管理對象：新納入管理的患者；管理滿一年且年度評估為血

壓不達標或有并存的臨床情況或自我管理效能評估不合格的患

者。

隨訪頻度：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。

隨訪內(nèi)容：監(jiān)測血壓，了解患者病情和治療情況，了解并存

的臨床情況，完成《高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表》

（附件6）；給予科學運動、合理營養(yǎng)等非藥物治療的建議（參

考《中國高血壓基層管理指南》），開展戒煙干預（附件11）;督

促患者規(guī)范性治療和家庭血壓監(jiān)測；對發(fā)生并存臨床情況或靶器

官損害的高危或很高危患者應當建議其到二、三級醫(yī)療機構進一

步診治，確定臨床治療方案；發(fā)現(xiàn)患者血壓波動較大時，應及時

提醒患者就診，督促其2-4周內(nèi)進行隨訪直至血壓達標；達到高

血壓雙向轉診標準（參考《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試

14

點工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）1026號）的患者，及時轉

診至上級醫(yī)療機構。建議患者每年進行一次血脂、血糖、腎功能、

心電圖等檢查，盡早發(fā)現(xiàn)靶器官損害和并存的臨床情況。

對于血同型半胱氨酸NlOumol/L的高血壓患者在現(xiàn)有高

血壓隨訪管理基礎上，應當在本市腦卒中預防和診治中心指導下

開展規(guī)范化管理。

③自主管理

支持患者完成自身高血壓預防和治療管理。對患者進行自主

管理的知識教育和技能培訓，培養(yǎng)患者管理自身疾病、行為和情

緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為患者進行

自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患者能夠定

期監(jiān)測血壓并記錄，自覺遵醫(yī)囑服藥，規(guī)律運動，合理膳食，平

衡情緒。對患者的自我管理效能進行評估。

④年度評估和轉歸

在年內(nèi)的隨訪管理信息的基礎上，依據(jù)《高血壓患者管理

評估標準》（附件14）對管理的高血壓患者進行綜合評估。內(nèi)容

包括了解高血壓控制、危險因素進展、靶器官損傷、并存臨床癥

狀及腦卒中發(fā)病風險等情況，完成《高血壓和/或糖尿病患者管

理評估表》（附件7）。對上一年度慢性病自我管理效能不合格的

患者，應再次評估并完成《慢性病自我管理效能評估表》（附件

8）。根據(jù)患者上述評估結果調(diào)整下一年度的管理類別。因相關信

息缺失無法確定其管理類別的患者，下一年度延用上一年度的管

理類別進行管理。

15

（4）糖尿病、高血壓患者管理流程圖

新納入患者建卡、評估和教育分類管理〉評估

一般管理

?自古管理支持

社?收集臨床診療信息

區(qū)?病情監(jiān)測和提酬年度評估

衛(wèi)

生?危險因素

服?生化指標

?并發(fā)癥

務重點管理

?自我管理效能

中?督促規(guī)范治療

生活方式干預

心?

?血壓血壓精監(jiān)測

?并發(fā)拉笳杳

?及忙轉診

上

級

醫(yī)

療專科臨床診治

機

構

圖3糖尿病、高血壓患者管理流程圖

（5）糖尿病合并高血壓患者管理

①新發(fā)現(xiàn)患者建卡、評估和教育

對新發(fā)現(xiàn)的糖尿病合并高血壓患者，完成《健康管理信息登

記表》（附件2）、《高血壓和/或糖尿病患者管理評估表》（附件7）

和《慢性病自我管理效能評估表》（附件8）,進行全面評估；根

據(jù)標準化課程提綱開展患者教育。

②隨訪管理

隨訪頻次：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。

隨訪內(nèi)容：監(jiān)測血糖、血壓，了解患者病情、治療和并發(fā)癥

發(fā)生情況，完成《高血壓和/或糖尿患者管理隨訪信息表》（附件

6）,提出科學運動和合理營養(yǎng)等非藥物治療的建議，開展戒煙干

預（附件H）；督促患者到二、三級醫(yī)療機構確定臨床治療方案,

接受規(guī)范性治療；發(fā)現(xiàn)患者血壓或血糖波動較大時，應及時提醒

患者就診，督促其2-4周內(nèi)進行隨訪直至血壓、血糖達標；對達

16

到糖尿病或高血壓雙向轉診標準（參考《關于做好高血壓、糖尿

病分級診療試點工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）1026號）的

患者，要及時轉診至上級醫(yī)療機構；發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，建議心

理咨詢或精神科就診；建議患者每三個月進行糖化血紅蛋白檢

測，每年作一次血脂檢測及心臟、眼底、腎臟、足部等檢查。

③自主管理

支持患者完成自身糖尿病、高血壓預防和治療管理。對患者

進行自主管理的知識教育和技能培訓，培養(yǎng)患者管理自身疾病、

行為和情緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為

患者進行自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患

者能夠定期監(jiān)測血糖、血壓并記錄，自覺遵醫(yī)囑服藥，規(guī)律運動,

合理膳食，平衡情緒。對患者的自我管理效能進行評估。

④年度評估

在年內(nèi)的隨訪管理信息的基礎上，依據(jù)《糖尿病患者管理評

估標準》（附件12）和《高血壓患者管理評估標準》（附件14）

對管理的患者進行綜合評估，完成《高血壓和/或糖尿病患者管

理評估表》（附件7）,了解疾病治療、危險因素進展、靶器官損

傷及并存臨床癥狀等情況，進行并發(fā)癥篩查和腦卒中發(fā)病風險評

估。

（6）腦卒中患者管理

社區(qū)衛(wèi)生服務中心對既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作

（TIA）病史的患者，根據(jù)《中國卒中一級預防指南》和《中國

缺血性卒中二級預防指南》等診療指南開展健康生活方式指導、

針對性的藥物治療，每三個月進行一次隨訪管理。相關工作內(nèi)容、

17

流程和要求按照《關于進一步加強本市腦卒中高危人群篩查和干

預工作的通知》（滬衛(wèi)計疾控（2016）010號）發(fā)布的《上海市

腦卒中高危人群篩查和干預工作方案》執(zhí)行。

（7）腫瘤患者管理

①信息核實

社區(qū)衛(wèi)生服務中心收到《上海市惡性腫瘤病例報告卡》（以

下簡稱“報告卡”，附件15）后需核對歷史資料，確認是否為新

報告病例。核實新報告病例的居住地信息，并向愿意接受社區(qū)隨

訪服務的患者發(fā)放服務告知單。

②生存隨訪

隨訪頻次：根據(jù)《卡勞夫斯基評分標準》（附件16）定期隨

訪，80分及以上每年隨訪一次，50-79分每半年隨訪一次，50

分以下每年隨訪四次。

隨訪內(nèi)容：在每次隨訪前與死亡病例信息進行核對，對于確

認死亡的病例應及時補充死亡信息并終止隨訪；根據(jù)《卡勞夫斯

基評分標準》（附件16）對患者目前狀況進行綜合評估，并記分;

了解患者目前治療、復發(fā)轉移和危險因素情況，根據(jù)患者實際情

況進行有針對性的家庭和自我護理指導、生活方式指導和心理健

康咨詢服務；提供患者及其家屬健康教育信息，以及舒緩療護服

務等相關信息和必要的幫助；將隨訪指導內(nèi)容記錄在《上海市惡

性腫瘤病例隨訪卡》（附件17）中。

③死亡補充發(fā)病

每月將本社區(qū)所有死亡病例中死亡原因提及腫瘤的死亡信

息，與已經(jīng)登記管理病例的信息進行核對，發(fā)現(xiàn)死亡原因提及腫

18

瘤而無相應的報告卡的病例，根據(jù)該病例的死亡單信息補充報

告。

六、質(zhì)量控制

（-）信息審核

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應加強信息管理，保障信息安全，提高數(shù)

據(jù)質(zhì)量，定期對健康管理相關信息的真實性、完整性和合理性進

行自查；按一定比例抽取相關資料進行復核，檢查資料的準確性

與真實性。市、區(qū)疾病預防控制中心定期對信息質(zhì)量進行評估，

按照一定比例抽取相關資料進行復核檢查。

（二）培訓指導

社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織社區(qū)醫(yī)務人員開展培訓I,并接受疾病

預防控制機構與上級臨床醫(yī)療機構的業(yè)務培訓與技術指導；建立

質(zhì)量控制制度，細化工作流程，并對健康管理工作情況進行定期

檢查。

（三）檢查和檢測

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應嚴格采用規(guī)范的體格檢查和實驗室檢

測方法（血糖檢驗方法參考《中國2型糖尿病防治指南》、血壓

測量方法參考《中國高血壓防治指南》）。檢測儀器應符合計量標

準并定期測值校正，定期參加相應的臨床檢驗質(zhì)控。

七、考核與評價

市衛(wèi)生計生行政部門每年組織專業(yè)機構對各區(qū)進行考核。區(qū)

衛(wèi)生計生行政部門組織對社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行考核，各社區(qū)衛(wèi)

生服務中心定期進行自查和評估。主要考核和評價指標包括：

1、健康管理對象規(guī)范登記率：管理對象中規(guī)范完成健康管

19

理信息登記的比例。

計算公式：健康管理信息規(guī)范登記人數(shù)/健康管理人數(shù)xlOO%

2、糖尿病社區(qū)人群篩查比例：社區(qū)總人口中按要求完成糖

尿病篩查的比例。

計算公式：按要求完成糖尿病篩查的人數(shù)/社區(qū)總人數(shù)X

100%

3、糖尿病高危人群篩查比例：登記的糖尿病高危對象中按

要求完成篩查的比例。

計算公式：按要求完成篩查的人數(shù)/登記的糖尿病高危對象

總數(shù)X100%

4、糖尿病前期患者年診斷率：年內(nèi)管理的糖尿病前期患者

總人數(shù)中按要求完成年診斷的比例。

計算公式：按要求完成年診斷的糖尿病前期患者人數(shù)/年內(nèi)

管理的糖尿病前期患者總人數(shù)又100%

5、糖尿病患者健康管理率：年內(nèi)已管理的糖尿病患者人數(shù)

占社區(qū)糖尿病患者估算總數(shù)的比例。

計算公式：年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/社區(qū)糖尿病患者估

算總數(shù)X100%

6、糖尿病患者規(guī)范管理率：年內(nèi)管理的糖尿病患者人數(shù)中

按要求進行健康管理的比例。

計算公式：按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)

管理糖尿病患者人數(shù)X100%

7、糖尿病患者糖化血紅蛋白檢測率：年內(nèi)管理的糖尿病患

者中當年檢測過糖化血紅蛋白的比例。

20

計算公式：一年內(nèi)檢測過糖化血紅蛋白的糖尿病患者人數(shù)/

年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)X100%

8、糖尿病患者規(guī)范管理對象糖化血紅蛋白達標率：年內(nèi)規(guī)

范管理的糖尿病患者中，糖化血紅蛋白最近一次檢測達標人數(shù)

占檢測人數(shù)的比例。

計算公式：年內(nèi)規(guī)范管理對象糖化血紅蛋白最近一次檢測

達標的人數(shù)/檢測人數(shù)X100%

9、糖尿病患者規(guī)范管理對象年度血糖控制率：年內(nèi)規(guī)范管

理的糖尿病患者中血糖控制合格的比例。

計算公式：年內(nèi)規(guī)范管理的糖尿病對象血糖控制合格人數(shù)/

年內(nèi)規(guī)范管理糖尿病患者人數(shù)X100%

評估血糖控制合格標準：當年規(guī)范管理對象最近一次糖化

血紅蛋白檢測達標。如年內(nèi)未檢測糖化血紅蛋白，則血糖檢測

次數(shù)中75%及以上達標為血糖控制合格。

血糖控制目標：糖化血紅蛋白＜7.0%（優(yōu)先）；空腹血糖

4.4-7.Ommol/L（其次）;非空腹血糖W10.Ommol/L（最后）。

10、糖尿病患者并發(fā)癥檢查例數(shù)及檢查率：已管理的糖尿

病患者中年內(nèi)接受過視網(wǎng)膜病變、足部檢查或腎臟任意一項并

發(fā)癥檢查的人數(shù)及所占的比例。

計算公式：年內(nèi)接受過視網(wǎng)膜病變、足部檢查或腎臟任意

一項并發(fā)癥檢查的糖尿病患者人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)

X100%

11、高血壓社區(qū)人群篩查比例：社區(qū)總人口中當年有血壓

監(jiān)測記錄的比例。

21

計算公式：每年有血壓監(jiān)測記錄的人數(shù)/社區(qū)總人數(shù)X100%

12、高血壓患者血同型半胱氨酸檢測率：已管理的高血壓

患者中，當年有同型半胱氨酸檢測記錄的比例。

計算公式：每年有血同型半胱氨酸檢測記錄的高血壓管理

對象人數(shù)/社區(qū)管理高血壓患者總人數(shù)又100%

13、高血壓易患人群血壓規(guī)范監(jiān)測率：指每年有兩次血壓

監(jiān)測記錄的高血壓易患人群占檢出的高血壓易患人群總數(shù)的比

例。

計算公式：每年有兩次血壓監(jiān)測記錄的高血壓易患人數(shù)/檢

出的高血壓易患人群總人數(shù)X100%

14、高血壓患者健康管理率：年內(nèi)已管理的高血壓患者人

數(shù)占社區(qū)高血壓患者估算總數(shù)的比例。

計算公式：年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/社區(qū)高血壓患者估

算總數(shù)X100%

15、高血壓規(guī)范管理率：接受高血壓管理患者中規(guī)范管理

的比例。

計算公式：按照要求進行高血壓規(guī)范管理人數(shù)/接受高血壓

管理的患者人數(shù)X100%

16、高血壓規(guī)范管理對象血壓控制率：年內(nèi)規(guī)范管理對象

中血壓控制合格的比例。

計算公式：年內(nèi)規(guī)范管理的高血壓對象中血壓控制合格人

數(shù)/高血壓規(guī)范管理人數(shù)X100%

評估血壓控制合格標準：年度血壓控制合格（時期達標）

指當年規(guī)范管理對象血壓測量次數(shù)中，75%及以上血壓值在

22

140/90minHg以下；時點血壓控制合格（時點達標）指高血壓患

者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下。

17、高血壓患者血同型半胱氨酸控制率：年內(nèi)開展血同型

半胱氨酸檢測并規(guī)范管理的高血壓患者中血同型半胱氨酸指標

合格的比例。

計算公式：血同型半胱氨酸合格人數(shù)/年內(nèi)開展血同型半胱

氨酸檢測并規(guī)范管理的高血壓患者總數(shù)X100%

評估控制標準：高血壓患者血同型半胱氨酸水平＜1011

mol/Lo

18、大腸癌篩查初篩完成率：參加大腸癌篩查的居民中完

成初篩的比例。

計算公式：完成初篩的人數(shù)/參加大腸癌篩查的居民人數(shù)X

100%

完成初篩的人數(shù)是指完整完成危險度評估和兩次便隱血檢

查的人數(shù)。

19、腫瘤患者規(guī)范隨訪率：按要求隨訪的病例總數(shù)占應隨

訪病例總數(shù)的比例。

計算公式：按要求隨訪的病例總數(shù)/應隨訪病例總數(shù)X

100%

應隨訪病例是指：愿意接受社區(qū)隨訪服務的腫瘤患者

八、附件

1、上海市社區(qū)居民健康管理告知書

2、健康管理信息登記表

3、慢性病健康風險評估標準

23

4、高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表

5、糖尿病風險評分表

6、高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表

7、高血壓和/或糖尿病患者管理評估表

8、慢性病自我管理效能評估表

9、糖尿病防治知識與技能標準課程提綱

10、高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表

11、簡短戒煙干預流程

12、糖尿病患者管理評估標準

13、高血壓患者教育課程提綱

14、高血壓患者管理評估標準

15、上海市惡性腫瘤病例報告卡

16、卡勞夫斯基評分標準

17、上海市惡性腫瘤病例隨訪卡

24

附件1

上海市社區(qū)居民健康管理告知書

（慢性病防治）

心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等是危害本市居民健康的

主要慢性非傳染性疾病。人口老齡化，吸煙、膳食不均衡、缺乏

運動等危險因素，對疾病早期的忽略和輕視以及發(fā)病后的不規(guī)范

治療，造成了慢病危害與日俱增。大量研究和實踐證明，通過健

康管理可以減少發(fā)生嚴重合并癥風險，延長健康壽命，提高生活

質(zhì)量。根據(jù)《關于組織實施本市基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公

共衛(wèi)生服務項目意見的通知》（滬府辦發(fā)（2011）63號）、《關于

進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見》（滬

府辦發(fā)（2015）6號）的精神，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心向本市居民

提供健康管理服務。

健康管理的目的

通過社區(qū)醫(yī)生為居民提供綜合、連續(xù)、全程的信息化健康管

理，提高居民的健康意識；爭取慢性病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治

療；促進慢性病患者規(guī)范治療；評估嚴重并發(fā)癥的風險；提升居

民慢性病自主管理能力。提高社區(qū)整體的健康期望壽命，提高居

民生活質(zhì)量。

可享受的服務內(nèi)容

獲得健康教育材料、課程、資訊；

35歲及以上來院患者首診測壓；

25

健康風險評估；

高血壓、糖尿病、腦卒中、大腸癌高危人群疾病篩查、干預;

高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理，包括建立健康管理檔案、

指導自主管理、病情監(jiān)測和提醒、督促規(guī)范治療、并發(fā)癥篩查等。

社區(qū)醫(yī)生提供的管理服務是免費的，在篩查及隨訪管理中建

議您做的化驗檢查、所用藥品、中醫(yī)適宜技術等臨床醫(yī)療費用，

按照為您提供服務的醫(yī)療機構收費標準收費。

個人信息會嚴格保密

健康管理涉及到的所有個人和醫(yī)療記錄等信息僅在健康管

理服務過程中使用，不會向任何無關的人和機構泄露，更不會用

于商業(yè)用途。管理對象群體信息將可能用于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的

相關調(diào)查和研究，在結果發(fā)布時，僅報告群體的調(diào)查結果，不會

出現(xiàn)任何有關個人的結果。研究報告、出版物和講座等資料不會

包含任何識別身份的信息。通過這些措施盡可能降低信息外泄的

風險。我們將執(zhí)行嚴格的保密制度，并遵循《中華人民共和國計

算機信息系統(tǒng)安全保護條例》（國務院令第147號）計算機信息

安全保護條例。

26

附件2

健康管理（慢性病防治）信息登記表

一、基本信息

共同

A1姓名

A2性別1）男性2）女性

A3出生日期年月日

1）居民身份證

A4-1身份證件類別2）上海市居住證

3）軍官證（士兵證）

A4-2身份證件號碼

戶籍地址-省（自治12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A5-1

區(qū)、直轄巾）劃分代碼

戶籍地址-市（地12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A5-2

區(qū)）劃分代碼

12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A5-3戶籍地址-縣（區(qū)）

劃分代碼

戶籍地址■鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A5-4

街道）劃分代碼

12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A5-5戶籍地址■村、居委

劃分代碼

27

戶籍地址■詳細地

A5-6

址

居住地址■省（自治12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A6-1

區(qū)、直轄巾）劃分代碼

居住地址■市（地12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A6-2

區(qū)、州）劃分代碼

12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A6-3居住地址■縣（區(qū)）

劃分代碼

居住地址■鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A6-4

街道）劃分代碼

12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)

A6-5居住地址■村、居委

劃分代碼

居住地址■詳細地

A6-6

址

A7-1移動電話

A7-2固定電話

1）具有本市千保局方面的醫(yī)

療費用承擔

2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

A8-1醫(yī)療保險類別

3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

5）貧困救助

28

6）商業(yè)醫(yī)療保險

7）全公費

8）全自費

9）軍隊的醫(yī)療費用承擔

10）具有協(xié)同關系的上海以

外地區(qū)社會醫(yī)保的費用承擔

11）其他

1）社保卡

2）醫(yī)保卡

A8-2就醫(yī)卡類型

3）新農(nóng)合卡

4）健康卡

A8-3就醫(yī)卡號

GB3304-1991中國各民族

A9民族名稱的羅馬字母拼寫法和代

碼

A10-GB/T6565-2009職業(yè)分類

職業(yè)

1與代碼

1）學生

A1O-2）無業(yè)人員

從業(yè)狀況

23）退（離）休人員

4）其他

All文化程度1）研究生

29

2）大學本科

3）大學專科

4）中等職業(yè)

5）普通高級中學

6）初級中學

7）小學

8）其他

1）未婚

2）已婚

A12婚姻

3）喪偶

4）離婚

二、疾病既往史

1）有，疾病分型原發(fā)性2：

繼發(fā)性

B1高血壓病

診斷日期__年__月

2）無

動脈粥樣硬化性

B21）有2）無

心腦血管病

B3房顫史1）有2）無

B4腦卒中史1）有2）無

B5短暫性腦缺血發(fā)1）有2）無

30

作（TIA）史

1）有，疾病分型：a：IGTb：

B6糖尿病前期IFG診斷日期___年__月

2）無

1）有，疾病分型：1：1型2：

2型3：妊娠糖尿病4：其他

B7糖尿病

___診斷日期___年__月

2）無

一過性類固醇糖

B81）有2）無

尿病

1）有（性別為：女性填寫）

B9巨大兒生產(chǎn)史

2）無

B1多囊卵巢綜合征1）有（性別為：女性填寫）

0（PCOS）2）無

B1

惡性腫瘤史1）有2）無

1

三、疾病行為和危險因素信息

C1-1家族史11）有2）無一B13

1）子

與患者家庭關系2）女

（可多選）3）父親

4）母親

31

5）祖父母或外祖父母

6）兄弟姐妹

1）高血壓

2）糖尿病

家族史23）冠心病

Cl-3

（可多選）4）慢性阻塞性肺疾病

5）惡性腫瘤

6）腦卒中

1）現(xiàn)在每天吸

2）現(xiàn)在吸，但不是每天

C2吸煙

3）過去吸，現(xiàn)在不吸

4）從不吸

1）從不

2）偶爾

3）經(jīng)常（飲白酒量2100ml/

C3飲酒

次，每周24次）

4）每天（飲白酒量2100ml/

日）

1）葷素均衡

2）葷食為主

C4飲食習慣

3）素食為主

4）嗜鹽

32

5）嗜油

6）嗜糖

靜坐（息）生活方

式（未達到每周150

C51）是2）否

分鐘中等強度活

動）

C6很少參加體育活動1）是2）否

長期接受抗精神病

C7藥物和/或抗抑郁癥1）是2）否

藥物治療

收縮壓介于

130-139mmHg之間

C81）是2）否

和/或舒張壓介于

85-89mmHg

血脂異常或接受調(diào)

C91）是2）否