中華護理學會團體標準

T/CNAS18─2020

成人住院患者跌倒風險評估及預防

Riskassessmentandpreventionoffallsforadultinpatients

中華護理學會

2021-02-01發布2021-05-01實施

中華護理學會發布

中華護理學會

T/CNAS18－2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的

規定起草。

本文件由中華護理學會提出并歸口。

本文件起草單位：江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）、北京協和醫院、中華護理

學會護理管理專業委員會、中日友好醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院、河南省人民醫

院、中南大學湘雅醫院、北京醫院、山西醫科大學第一醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫

院、安徽省立醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、山東大學齊魯醫院、四川省人民醫院、吉

林大學第一醫院、武漢市中心醫院、無錫市人民醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院、貴州醫科大學

附屬醫院。

本文件主要起草人：顧則娟、吳欣娟、鄭一寧、趙菁、劉義蘭、宋葆云、高紅梅、孫超、楊輝、

王穎、宋瑰琦、楊艷、欒曉嶸、溫賢秀、殷欣、付阿丹、蔡英華、謝莉玲、李亞玲、王榮、梅克文、

夏麗霞、魯婕雨、陳鵬、刁慶慶。

中華護理學會

I

中華護理學會

T/CNAS18－2020

成人住院患者跌倒預防風險評估及預防

1范圍

本文件規定了成人住院患者跌倒風險評估和預防的基本要求及措施。

本文件適用于各級各類醫療機構的護理人員，其他機構參照執行。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T431—2013護理分級

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

跌倒fall

住院患者在醫療機構任何場所，未預見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴

有外傷。

4基本要求

4.1應提供安全的住院環境，包括功能良好的床單元及設施、活動區域無障礙物、地面干燥防滑等。

4.2在判定跌倒風險等級的同時，應根據評估確定的風險因素，采取針對性的預防措施。

4.3應對跌倒風險因素及風險級別進行動態評估，并及時調整預防措施。

4.4應對患者和/或照護者中華護理學會進行預防跌倒的健康教育，并鼓勵主動參與預防措施的制訂與實施。

5風險評估

5.1評估時機

5.1.1在患者入院時、轉科時，應進行跌倒風險評估。

5.1.2住院期間出現病情變化、使用高跌倒風險藥物、跌倒后、跌倒高風險患者出院前，應再次評估。

5.2評估跌倒風險因素

包括但不限于下列風險因素：

1

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——頭暈、眩暈；視力障礙；

——肌力、平衡及步態異常；

——體位性低血壓；

——大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄；

——使用高跌倒風險藥物（如鎮痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮靜劑和精神類藥）；

——有跌倒史；

——攜帶導管；

——認知功能受損。

5.3判定跌倒風險等級

5.3.1可按表1臨床判定法，判定為跌倒低風險、中風險和高風險。

表1跌倒風險臨床判定法

跌倒風險等級患者情況

跌倒低風險昏迷或完全癱瘓

存在以下情況之一：

跌倒中風險——過去24h內曾有手術鎮靜史；

——使用2種及以上高跌倒風險藥物

存在以下情況之一：

——年齡≥80歲；

跌倒高風險——住院前6個月內有2次及以上跌倒經歷，或此次住院期間有跌倒經歷；

——存在步態不穩、下肢關節和/或肌肉疼痛、視力障礙等；

——6h內使用過鎮靜鎮痛、安眠藥物

5.3.2當患者不符合表1中任何條目時，宜使用Morse跌倒風險評估量表（見附錄A）進行評估，根據

總分判定為跌倒低風險、跌倒中風險、跌倒高風險。中華護理學會

6預防措施

6.1跌倒低風險患者

6.1.1應在床邊、就餐區、衛生間、盥洗間等跌倒高危區域及腕帶上放置防跌倒警示標識。

6.1.2應將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。

6.1.3宜減少跌倒風險的因素，如協助肌力、平衡及步態功能訓練改善步態不穩。

6.1.4使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態時應鎖定輪鎖，轉運時應使用安全帶或護欄。

6.2跌倒中風險患者

2

T/CNAS18－2020

6.2.1應執行跌倒低風險的預防措施。

6.2.2應執行WS/T431—2013規定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護理。

6.2.3告知患者離床活動時應有他人陪同。

6.3跌倒高風險患者

6.3.1應執行跌倒低、中風險的預防措施。

6.3.2應有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內。

6.3.3應每班床邊交接跌倒風險因素及跌倒預防措施的執行情況。

6.4針對風險因素的預防措施

6.4.1頭暈、眩暈

6.4.1.1應將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護者。

6.4.1.2可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記。

6.4.1.3應評估頭暈及眩暈感受、誘發因素、持續時間和強度、性質、相關癥狀、緩解方法。

6.4.1.4應指導患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩定物體。

6.4.1.5宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復醫師實施的前庭療法。

6.4.2視力障礙

6.4.2.1如有不同用途的兩副以上眼鏡，應貼上相應的標簽。

6.4.2.2應指導因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風險的患者使用單光眼鏡。

6.4.2.3護理偏盲患者時，宜站在盲側，并通過聲音等增強患者對空間、位置的感知。

6.4.2.4發現患者存在尚未診斷的視力問題時，應報告醫師。

6.4.3肌力、平衡及步態異常

6.4.3.1應觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題。

6.4.3.2宜鼓勵患者參加由康復醫師制訂的肌力、平衡及步態訓練計劃，并督促實施。

6.4.3.3應指導患者正確使用助行器等保護性器具。

6.4.3.4對嚴重骨質疏松中華護理學會、髖關節骨折的患者，可協助佩戴髖部保護器。

6.4.4體位性低血壓

6.4.4.1應指導患者體位轉換時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動作及彎腰程度。

6.4.4.2應指導患者臥位轉為站位時，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。

6.4.4.3應指導患者睡眠時抬高床頭10℃～30℃，以舒適為宜。

6.4.4.4應指導患者淋浴時水溫以37℃～40℃為宜。

6.4.4.5宜對患者有計劃進行有氧耐力訓練，站立時可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負重訓練。

6.4.4.6宜協助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。

6.4.4.7應指導患者一旦發生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現頭暈、肢體無力等不適癥

3

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狀時，應立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導陪同人員按摩四肢并立即呼救。

6.4.5大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄

6.4.5.1宜將患者安置在離廁所較近的區域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設施。

6.4.5.2應觀察、識別患者大/小便失禁的原因。

6.4.5.3可對患者進行大小便自控能力訓練。

6.4.5.4宜制定如廁計劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護理褲、護理床等。

6.4.6使用高跌倒風險藥物

6.4.6.1應識別并明確告知患者和/或照護者可能增加跌倒風險的藥物。

6.4.6.2指導患者服用高跌倒風險藥物時，在藥效期內宜限制活動。

6.4.6.3應與醫師溝通減少使用或及早停用高跌倒風險藥物。

6.4.7認知功能受損

6.4.7.1宜根據康復醫師評定的認知功能受損情況提供幫助。

6.4.7.2當患者出現精神與行為癥狀時，應移除周圍可能造成傷害的物品。

6.4.7.3對產生幻覺并出現游走或夜間異常行為的患者，夜間可反鎖門窗或實施保護性約束。

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4

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附錄A

（資料性）

Morse跌倒風險評估量表（MorseFallScale）

項目評分標準分值

無0

跌倒史

有25

無0

超過一個疾病診斷

有15

沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護士幫助0

使用助行器具拐杖/手杖/助行器15

依扶家具30

否0