醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)協(xié)議書合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：地址：聯(lián)系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：一、引言1.1協(xié)議背景社會(huì)的發(fā)展和人們對(duì)美的追求，醫(yī)療美容手術(shù)日益普及。但是醫(yī)療美容手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。為了保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。1.2協(xié)議目的本協(xié)議旨在向患者詳細(xì)告知醫(yī)療美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并在雙方自愿的基礎(chǔ)上，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任進(jìn)行合理的劃分，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的合法權(quán)益。二、定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）醫(yī)療美容手術(shù)：指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）風(fēng)險(xiǎn)：指醫(yī)療美容手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果，包括但不限于感染、出血、疤痕形成、效果不理想等。2.2解釋規(guī)則（1）本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。（2）如本協(xié)議中的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于患者的解釋進(jìn)行理解。三、患者信息3.1患者基本信息乙方姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等基本信息應(yīng)如實(shí)填寫。3.2健康狀況告知乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況，包括但不限于過(guò)往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等。乙方承諾所提供的健康信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有隱瞞或虛假陳述，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、醫(yī)療美容項(xiàng)目詳情4.1手術(shù)項(xiàng)目名稱明確乙方所選擇的醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目名稱，如雙眼皮手術(shù)、隆鼻手術(shù)、隆胸手術(shù)等。4.2手術(shù)目的與預(yù)期效果（1）手術(shù)目的：詳細(xì)說(shuō)明乙方進(jìn)行該醫(yī)療美容手術(shù)的目的，如改善外貌、增強(qiáng)自信等。（2）預(yù)期效果：甲方應(yīng)根據(jù)乙方的個(gè)體情況和手術(shù)項(xiàng)目的特點(diǎn)，向乙方說(shuō)明可能達(dá)到的預(yù)期效果。但需要明確的是，醫(yī)療美容手術(shù)的效果受到多種因素的影響，包括個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理等，因此無(wú)法保證完全達(dá)到乙方的理想效果。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知5.1一般風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明（1）感染風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療美容手術(shù)是有創(chuàng)操作，存在感染的可能性。感染可能導(dǎo)致手術(shù)部位紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)損傷血管，導(dǎo)致出血。少量出血一般可通過(guò)壓迫等方法止血，但如出現(xiàn)大量出血，可能需要進(jìn)行輸血或其他緊急處理。（3）疤痕形成風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)后手術(shù)部位可能會(huì)形成疤痕。疤痕的大小和明顯程度因人而異，與手術(shù)部位、個(gè)體體質(zhì)、術(shù)后護(hù)理等因素有關(guān)。（4）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)。（5）其他一般風(fēng)險(xiǎn)：如手術(shù)部位腫脹、疼痛、感覺(jué)異常等，這些癥狀一般會(huì)在術(shù)后逐漸緩解，但也可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。5.2特定風(fēng)險(xiǎn)列舉（1）以雙眼皮手術(shù)為例，可能出現(xiàn)的特定風(fēng)險(xiǎn)包括：雙眼不對(duì)稱、雙眼皮形態(tài)不理想、上瞼下垂、眼瞼閉合不全等。（2）以隆鼻手術(shù)為例，可能出現(xiàn)的特定風(fēng)險(xiǎn)包括：鼻梁歪斜、假體移位、排斥反應(yīng)、鼻部皮膚壞死等。（3）以隆胸手術(shù)為例，可能出現(xiàn)的特定風(fēng)險(xiǎn)包括：乳房形態(tài)不理想、假體破裂、包膜攣縮、感染等。六、術(shù)前準(zhǔn)備6.1患者術(shù)前注意事項(xiàng)（1）飲食調(diào)整：乙方應(yīng)在術(shù)前按照甲方的要求進(jìn)行飲食調(diào)整，如避免食用辛辣、刺激性食物，避免飲酒等。（2）術(shù)前檢查：乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等。乙方應(yīng)配合甲方完成檢查，并及時(shí)提供檢查結(jié)果。（3）藥物使用：乙方應(yīng)在術(shù)前告知甲方自己正在使用的藥物，包括處方藥和非處方藥。甲方將根據(jù)乙方的情況，決定是否需要調(diào)整藥物使用方案。如乙方需要在術(shù)前停止使用某些藥物，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的要求執(zhí)行。（4）心理準(zhǔn)備：乙方應(yīng)充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果，做好心理準(zhǔn)備。如有必要，乙方可以尋求心理咨詢師的幫助。6.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前準(zhǔn)備工作（1）手術(shù)方案制定：甲方應(yīng)根據(jù)乙方的個(gè)體情況和手術(shù)需求，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。手術(shù)方案應(yīng)包括手術(shù)方法、手術(shù)步驟、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等內(nèi)容。（2）手術(shù)團(tuán)隊(duì)組建：甲方應(yīng)組建專業(yè)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練完成手術(shù)操作和護(hù)理工作。（3）手術(shù)設(shè)備和材料準(zhǔn)備：甲方應(yīng)保證手術(shù)所需的設(shè)備和材料齊全、完好，并符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行定期維護(hù)和檢測(cè)，保證其功能穩(wěn)定可靠。（4）手術(shù)室準(zhǔn)備：甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)手術(shù)室進(jìn)行清潔、消毒和通風(fēng)，保證手術(shù)室環(huán)境符合手術(shù)要求。七、手術(shù)過(guò)程7.1手術(shù)流程概述（1）術(shù)前準(zhǔn)備：乙方進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)將對(duì)乙方進(jìn)行身份核實(shí)和手術(shù)部位確認(rèn)。乙方將接受麻醉，待麻醉生效后，手術(shù)正式開(kāi)始。（2）手術(shù)操作：手術(shù)醫(yī)生將按照手術(shù)方案進(jìn)行操作，過(guò)程中會(huì)密切關(guān)注乙方的生命體征和手術(shù)部位的情況。如出現(xiàn)異常情況，手術(shù)醫(yī)生將及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。（3）手術(shù)結(jié)束：手術(shù)完成后，手術(shù)醫(yī)生將對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行包扎和處理，乙方將被送往恢復(fù)室進(jìn)行觀察。7.2可能的手術(shù)變更情況（1）在手術(shù)過(guò)程中，如發(fā)覺(jué)乙方的實(shí)際情況與術(shù)前評(píng)估存在差異，或者出現(xiàn)其他不可抗力因素，甲方可能需要對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行調(diào)整。甲方將及時(shí)告知乙方手術(shù)方案的變更情況，并征得乙方的同意。（2）如乙方不同意手術(shù)方案的變更，甲方將尊重乙方的意見(jiàn)，并根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。如決定停止手術(shù)，甲方將按照本協(xié)議的相關(guān)規(guī)定處理后續(xù)事宜。八、術(shù)后護(hù)理8.1患者術(shù)后護(hù)理責(zé)任（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，包括保持手術(shù)部位清潔、干燥，避免碰撞和擠壓手術(shù)部位，按時(shí)服用藥物等。（2）乙方應(yīng)定期到甲方處進(jìn)行復(fù)查，以便甲方及時(shí)了解手術(shù)部位的恢復(fù)情況。如乙方未能按時(shí)復(fù)查，導(dǎo)致手術(shù)部位出現(xiàn)異常情況，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（3）乙方應(yīng)注意觀察自己的身體狀況，如出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、紅腫等異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方。8.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的術(shù)后隨訪安排（1）甲方將為乙方安排術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間和方式將根據(jù)手術(shù)項(xiàng)目的特點(diǎn)和乙方的恢復(fù)情況確定。（2）在隨訪過(guò)程中，甲方將對(duì)乙方的手術(shù)部位進(jìn)行檢查，評(píng)估恢復(fù)情況，并根據(jù)需要給予相應(yīng)的建議和處理。（3）如乙方在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，甲方將積極采取措施進(jìn)行處理，保證乙方的健康和安全。九、費(fèi)用與支付9.1手術(shù)費(fèi)用明細(xì)（1）手術(shù)費(fèi)用：詳細(xì)列出手術(shù)的費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)等。（2）其他費(fèi)用：如術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等，也應(yīng)一并列出。9.2支付方式與時(shí)間（1）乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的[具體時(shí)間]內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[具體比例]作為定金。（2）剩余手術(shù)費(fèi)用，乙方應(yīng)在手術(shù)前[具體時(shí)間]內(nèi)支付完畢。（3）乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金、支票、銀行轉(zhuǎn)賬、支付、支付等。十、保密條款10.1雙方的保密義務(wù)（1）甲方和乙方均應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容以及在手術(shù)過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。（2）未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。10.2保密期限本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體年限]。十一、免責(zé)聲明11.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)范圍（1）如因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如乙方在手術(shù)前隱瞞或虛假陳述自己的健康狀況，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（3）如乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。11.2患者的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)（1）乙方應(yīng)充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。（2）如因乙方自身原因，如不配合手術(shù)、擅自離院等，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。十二、協(xié)議變更與解除12.1協(xié)議變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無(wú)法履行，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行協(xié)商，對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行變更或調(diào)整。12.2協(xié)議解除的情形與后果（1）如乙方在手術(shù)前決定放棄手術(shù)，應(yīng)提前通知甲方，甲方將扣除定金的[具體比例]作為違約金，剩余定金將退還乙方。（2）如甲方在手術(shù)前因不可抗力因素或其他正當(dāng)理由無(wú)法為乙方進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)提前通知乙方，并退還乙方已支付的全部費(fèi)用。（3）如在手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后，出現(xiàn)本協(xié)議約定的解除情形，雙方應(yīng)按照本協(xié)議的相關(guān)規(guī)定處理解除事宜。十三、爭(zhēng)議解決13.1爭(zhēng)議解決方式的選擇（1）本協(xié)議的履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決。（2）如協(xié)商不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的人民法院進(jìn)行訴訟。13.2訴訟或仲裁的地點(diǎn)（1）雙方同意，訴訟或仲裁的地點(diǎn)為甲方所在地的人民法院。（2）如雙方在協(xié)議中約定了仲裁條款，則仲裁機(jī)構(gòu)為[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]，仲裁地點(diǎn)為[具體仲裁地點(diǎn)]。十四、其他條款14.1協(xié)議的生效條件本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2協(xié)議的份數(shù)與保存（1）本協(xié)議一式兩