醫療美容手術風險告知與免責協議書合同編號：__________甲方（醫療機構名稱）：地址：聯系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份證號：地址：聯系方式：一、引言1.1協議背景社會的發展和人們對美的追求，醫療美容手術日益普及。但是醫療美容手術具有一定的風險性。為了保障患者的知情權和選擇權，明確雙方的權利和義務，特訂立本協議。1.2協議目的本協議旨在向患者詳細告知醫療美容手術的風險，并在雙方自愿的基礎上，對可能出現的風險和責任進行合理的劃分，以保證手術的順利進行和患者的合法權益。二、定義與解釋2.1相關術語定義（1）醫療美容手術：指運用手術、藥物、醫療器械以及其他具有創傷性或者侵入性的醫學技術方法對人的容貌和人體各部位形態進行的修復與再塑。（2）風險：指醫療美容手術過程中或手術后可能出現的不良后果，包括但不限于感染、出血、疤痕形成、效果不理想等。2.2解釋規則（1）本協議的解釋應遵循法律法規的規定和行業慣例。（2）如本協議中的條款存在歧義，應按照有利于患者的解釋進行理解。三、患者信息3.1患者基本信息乙方姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、聯系地址等基本信息應如實填寫。3.2健康狀況告知乙方應如實告知甲方自己的健康狀況，包括但不限于過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方承諾所提供的健康信息真實、準確、完整，如有隱瞞或虛假陳述，將承擔相應的法律責任。四、醫療美容項目詳情4.1手術項目名稱明確乙方所選擇的醫療美容手術項目名稱，如雙眼皮手術、隆鼻手術、隆胸手術等。4.2手術目的與預期效果（1）手術目的：詳細說明乙方進行該醫療美容手術的目的，如改善外貌、增強自信等。（2）預期效果：甲方應根據乙方的個體情況和手術項目的特點，向乙方說明可能達到的預期效果。但需要明確的是，醫療美容手術的效果受到多種因素的影響，包括個體差異、術后護理等，因此無法保證完全達到乙方的理想效果。五、手術風險告知5.1一般風險說明（1）感染風險：醫療美容手術是有創操作，存在感染的可能性。感染可能導致手術部位紅腫、疼痛、發熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血風險：手術過程中可能會損傷血管，導致出血。少量出血一般可通過壓迫等方法止血，但如出現大量出血，可能需要進行輸血或其他緊急處理。（3）疤痕形成風險：手術后手術部位可能會形成疤痕。疤痕的大小和明顯程度因人而異，與手術部位、個體體質、術后護理等因素有關。（4）麻醉風險：手術需要進行麻醉，麻醉過程中可能會出現過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等風險。（5）其他一般風險：如手術部位腫脹、疼痛、感覺異常等，這些癥狀一般會在術后逐漸緩解，但也可能持續較長時間。5.2特定風險列舉（1）以雙眼皮手術為例，可能出現的特定風險包括：雙眼不對稱、雙眼皮形態不理想、上瞼下垂、眼瞼閉合不全等。（2）以隆鼻手術為例，可能出現的特定風險包括：鼻梁歪斜、假體移位、排斥反應、鼻部皮膚壞死等。（3）以隆胸手術為例，可能出現的特定風險包括：乳房形態不理想、假體破裂、包膜攣縮、感染等。六、術前準備6.1患者術前注意事項（1）飲食調整：乙方應在術前按照甲方的要求進行飲食調整，如避免食用辛辣、刺激性食物，避免飲酒等。（2）術前檢查：乙方應按照甲方的要求進行各項術前檢查，如血常規、凝血功能、心電圖等。乙方應配合甲方完成檢查，并及時提供檢查結果。（3）藥物使用：乙方應在術前告知甲方自己正在使用的藥物，包括處方藥和非處方藥。甲方將根據乙方的情況，決定是否需要調整藥物使用方案。如乙方需要在術前停止使用某些藥物，應嚴格按照甲方的要求執行。（4）心理準備：乙方應充分了解手術的風險和預期效果，做好心理準備。如有必要，乙方可以尋求心理咨詢師的幫助。6.2醫療機構術前準備工作（1）手術方案制定：甲方應根據乙方的個體情況和手術需求，制定詳細的手術方案。手術方案應包括手術方法、手術步驟、預計手術時間、可能出現的風險及應對措施等內容。（2）手術團隊組建：甲方應組建專業的手術團隊，包括手術醫生、麻醉醫生、護士等。手術團隊成員應具備相應的資質和經驗，能夠熟練完成手術操作和護理工作。（3）手術設備和材料準備：甲方應保證手術所需的設備和材料齊全、完好，并符合國家相關標準。手術設備應進行定期維護和檢測，保證其功能穩定可靠。（4）手術室準備：甲方應按照國家相關標準和規范，對手術室進行清潔、消毒和通風，保證手術室環境符合手術要求。七、手術過程7.1手術流程概述（1）術前準備：乙方進入手術室后，手術團隊將對乙方進行身份核實和手術部位確認。乙方將接受麻醉，待麻醉生效后，手術正式開始。（2）手術操作：手術醫生將按照手術方案進行操作，過程中會密切關注乙方的生命體征和手術部位的情況。如出現異常情況，手術醫生將及時采取相應的措施進行處理。（3）手術結束：手術完成后，手術醫生將對手術部位進行包扎和處理，乙方將被送往恢復室進行觀察。7.2可能的手術變更情況（1）在手術過程中，如發覺乙方的實際情況與術前評估存在差異，或者出現其他不可抗力因素，甲方可能需要對手術方案進行調整。甲方將及時告知乙方手術方案的變更情況，并征得乙方的同意。（2）如乙方不同意手術方案的變更，甲方將尊重乙方的意見，并根據實際情況決定是否繼續進行手術。如決定停止手術，甲方將按照本協議的相關規定處理后續事宜。八、術后護理8.1患者術后護理責任（1）乙方應按照甲方的要求進行術后護理，包括保持手術部位清潔、干燥，避免碰撞和擠壓手術部位，按時服用藥物等。（2）乙方應定期到甲方處進行復查，以便甲方及時了解手術部位的恢復情況。如乙方未能按時復查，導致手術部位出現異常情況，乙方應承擔相應的責任。（3）乙方應注意觀察自己的身體狀況，如出現發熱、疼痛、紅腫等異常情況，應及時告知甲方。8.2醫療機構的術后隨訪安排（1）甲方將為乙方安排術后隨訪，隨訪時間和方式將根據手術項目的特點和乙方的恢復情況確定。（2）在隨訪過程中，甲方將對乙方的手術部位進行檢查，評估恢復情況，并根據需要給予相應的建議和處理。（3）如乙方在術后恢復過程中出現問題，甲方將積極采取措施進行處理，保證乙方的健康和安全。九、費用與支付9.1手術費用明細（1）手術費用：詳細列出手術的費用，包括手術費、麻醉費、材料費等。（2）其他費用：如術前檢查費、術后護理費、藥品費等，也應一并列出。9.2支付方式與時間（1）乙方應在簽訂本協議后的[具體時間]內，向甲方支付手術費用的[具體比例]作為定金。（2）剩余手術費用，乙方應在手術前[具體時間]內支付完畢。（3）乙方可以選擇以下支付方式：現金、支票、銀行轉賬、支付、支付等。十、保密條款10.1雙方的保密義務（1）甲方和乙方均應對本協議的內容以及在手術過程中知悉的對方的商業秘密、個人隱私等信息予以保密。（2）未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。10.2保密期限本條款的保密期限為自本協議生效之日起[具體年限]。十一、免責聲明11.1醫療機構的免責范圍（1）如因不可抗力因素，如自然災害、戰爭等，導致手術無法正常進行或出現不良后果，甲方不承擔責任。（2）如乙方在手術前隱瞞或虛假陳述自己的健康狀況，導致手術出現不良后果，甲方不承擔責任。（3）如乙方未按照甲方的要求進行術前準備、術后護理，導致手術出現不良后果，甲方不承擔責任。11.2患者的責任與風險承擔（1）乙方應充分了解手術的風險，并自愿承擔手術可能帶來的風險和后果。（2）如因乙方自身原因，如不配合手術、擅自離院等，導致手術出現不良后果，乙方應承擔相應的責任。十二、協議變更與解除12.1協議變更的條件與程序（1）本協議的任何變更均需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。（2）如因法律法規的變更或其他不可抗力因素，導致本協議的部分條款無法履行，雙方應根據實際情況進行協商，對相關條款進行變更或調整。12.2協議解除的情形與后果（1）如乙方在手術前決定放棄手術，應提前通知甲方，甲方將扣除定金的[具體比例]作為違約金，剩余定金將退還乙方。（2）如甲方在手術前因不可抗力因素或其他正當理由無法為乙方進行手術，應提前通知乙方，并退還乙方已支付的全部費用。（3）如在手術過程中或手術后，出現本協議約定的解除情形，雙方應按照本協議的相關規定處理解除事宜。十三、爭議解決13.1爭議解決方式的選擇（1）本協議的履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決。（2）如協商不成，雙方同意將爭議提交至有管轄權的人民法院進行訴訟。13.2訴訟或仲裁的地點（1）雙方同意，訴訟或仲裁的地點為甲方所在地的人民法院。（2）如雙方在協議中約定了仲裁條款，則仲裁機構為[具體仲裁機構名稱]，仲裁地點為[具體仲裁地點]。十四、其他條款14.1協議的生效條件本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2協議的份數與保存（1）本協議一式兩