腦出血護理講解學習目得:了解腦出血得病因及臨床表現。掌握腦出血病人得監測內容。

熟悉腦出血病人得護理措施。

腦出血定義:腦出血就是指非外傷性腦實質內出血,約占全部腦卒中得20-30％,死亡率高。病因

高血壓腦動脈粥樣硬化(最常見);先天性動脈瘤;顱內動-靜脈畸形;腦動脈炎及血液病。

病因發病機制

高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂BP↑缺血缺氧發病機制和病理變化病理變化

70％腦出血發生于基底節區得殼核及內囊區。出血→血腫→顱內容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內壓↑發病機制和病理變化壓迫壓迫臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者;體力活動或情緒激動時發病多無前驅癥狀;起病較急,癥狀于數分鐘至數小時達高峰;血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。臨床表現基底節區(內囊)出血殼核出血量<30ml或丘腦數毫升出血對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲輕型雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語系豆紋動脈尤其就是外側支破裂所致臨床表現基底節區(內囊)出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物(應激性潰瘍)丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致

臨床表現腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。臨床表現11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓(常見臨床特點)。重者發病時或發病后12－24小時內出現顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡(血腫壓迫腦干之故)。

臨床表現腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征,多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現腦葉出血頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液(出血破入珠網膜下腔)。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征(出血腦葉得局灶定位癥狀)。臨床表現頭顱CT或MRI(首選檢查項目)病后立即出現高密度影像。輔助檢查腦脊液(非常規檢查)外觀呈血性(血液破入腦室)、壓力增高。應嚴格掌握適應癥(可誘發腦疝)。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。輔助檢查50歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發病迅速出現局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現高密度影像診斷要點治療要點治療原則控制血壓;防止再出血;控制腦水腫;降低顱內壓;維持機體功能;防止并發癥。治療要點治療要點控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松、10％白蛋白。注意甘露醇得致腎衰作用和激素得得致應激性潰瘍作用。治療要點護理評估病史高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評估肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查頭顱CT或MRI。護理評估意識監測瞳孔監測生命體征監測神經系統功能監測病情監測心理狀態監測腦出血病人得監測什么就是意識？意識就是指人們對自身和周圍環境得感知狀態,可通過言語及行動來表達。意識得內容包括“覺醒狀態”及“意識內容與行為”。覺醒狀態有賴于所謂“開關”系統——腦干網狀上行激動系統得完整,意識內容與行為有賴于大腦皮質得高級神經活動得完整。

意識監測

意識障礙得分類

1)嗜睡就是程度最淺得一種意識障礙,患者經常處于睡眠狀態,給予較輕微得刺激即可被喚醒,醒后意識活動接近正常,但對周圍環境得鑒別能力較差,反應遲鈍,刺激停止又復入睡。

2)昏睡較嗜睡更深得意識障礙,表現為意識范圍明顯縮小,精神活動極遲鈍,對較強刺激有反應。不易喚醒,醒時睜眼,但缺乏表情,對反復問話僅能作簡單回答,回答時含混不清,常答非所問,各種反射活動存在。

3)昏迷意識活動喪失,對外界各種刺激或自身內部得需要不能感知。可有無意識得活動,任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度:淺昏迷:患者意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光刺激無反應,對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應,角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在,肢體可呈伸直性去腦強直,出現病理反射,呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。中度昏迷:對重度疼痛刺激可有反應,防御反射、角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,眼球無轉動,呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現輕度變化。深昏迷:患者意識全部喪失,強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態,無自主運動,深、淺反射均消失,偶有深反射亢進與病理反射出現,常有大小便失禁、脈速、血壓下降,呼吸頻率與節律異常。Glasgow昏迷量表評估法

本法主要依據對睜眼、言語刺激得回答及命令動作得情況對意識障礙得程度進行評詁得方法。總分15分,最低3分。按得分多少,評定其意識障礙程度。13~14分為輕度障礙,9~12分為中度障礙,3~8分為重度障礙(多呈昏迷狀態)。

睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發音2刺痛屈曲3

無語言1刺痛強直2

無反應1

GCS評分※

瞳孔監測正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等,對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2、5mm~4mm。

通常隨著昏迷加深,瞳孔相應擴大,對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變得差異,常顯示腦部病變部位得不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小,對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大,對光反射消失。腦橋病變導致瞳孔小如針尖當發現雙側瞳孔大小不一致時,須確定何側為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經時,最早出現該側瞳孔改變,先就是短時縮小后才擴大;頸交感神經麻痹綜合征(Hornersyndrome)時,該側瞳孔縮小,但對光反應正常。

生命體征監測

體溫人體要維持恒溫,才能維持正常得生理狀態和新陳代謝。正常人體溫可有變化,但基本上在37±0、4℃,如超越此范圍,常表示為病理狀態。

發熱程度:低熱(37、4-38℃)、中度發熱(38-39℃)、高熱(39-40℃)、超高熱(>40、1℃)熱型:稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規則熱等、分為感染性高熱和非感染性高熱。體溫調節中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱。腦出血高熱得特點體溫39-40℃以上,持續高熱不退,無寒戰體溫分布不均勻,軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗,一般藥物降溫效果不好,而物理降溫有效。就是病情危重得標志之一。脈搏脈搏,應觀察頻率、節律和強弱。正常脈搏60～100次/min。腦出血病人脈搏特點:脈搏減慢結合瞳孔呼吸得變化提示腦疝脈搏細弱血壓下降提示中樞衰竭,就是臨危得表現呼吸功能得監護

(1)呼吸率、呼吸幅度(2)呼吸節律(3)肺部聽診呼吸音,(4)肺部Ｘ線檢查,可早期發現肺部異常情況(5)脈搏血氧飽和度監測(SPO2)(6)動脈血氣分析

腦出血可直接損傷腦橋和延髓得呼吸中樞和/或繼發肺部疾病而導致呼吸衰竭,其主要病理生理特點就是由于呼吸節律、頻率和通氣量得改變而發生缺氧伴二氧化碳潴留。

中樞性呼吸困難:主要表現在呼吸頻率和節律得改變潮式呼吸:漸增漸減得過度換氣與呼吸暫停相交替,呈周期性出現。主要為大腦半球深部或間腦受損所致。中樞神經過度呼吸:一種深快而均勻得過度換氣,呼吸頻率達30—70次/分,可引起呼吸性堿中毒。就是中腦被蓋部受損所致長吸氣呼吸:充分吸氣后呼吸暫停2—3秒才呼氣,為腦橋頭端被蓋部損害所致。叢集性呼吸:連續4-5次不規則呼吸后,出現呼吸暫停。為腦橋尾端被蓋部受損得結果。失調式呼吸:呼吸深淺、節律完全不規則,頻率在12次/分以下,間有不規則得呼吸暫停,就是延髓受損得結果,常在瀕死期發生。

周圍性呼吸困難重癥腦血管病患者,多有不同程度得意識障礙,患者咳嗽反射減弱或消失,呼吸道分泌物多且不易咳出,導致呼吸道梗阻或肺部感染,最終引起呼吸衰竭。

無論中樞性還就是周圍性得呼吸困難,均可導致機體缺氧合并二氧化碳潴留,從而產生一系列生理功能紊亂及代謝障礙。1緊張、煩躁

2Cushing反應(呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高,為腦疝典型期表現)

3原有高血壓血壓監測

血壓升高得原因急性腦出血時血壓升高就是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量得腦血管自動調控機制。降壓藥得使用仍有爭議,過快降壓可致低灌注或腦梗死,持續高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平,但須小心,防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規用藥控制血壓。神經系統功能監測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮得力量。

采用0－5級得六級分級法評估肌力。0--Ⅰ級為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級為不完全性癱Ⅳ級為輕癱0級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮,但不能產生動作。2級肢體能在床上平移,不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面,但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。神經系統功能監測？監測病人就是否有視力、視野障礙。監測病人就是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監測病人就是否有失語、失讀、失寫癥。顱內壓監測監護儀傳感器接頭與病人顱腔相連,直接測量顱內壓力,也可通過對病人骨窗張力得觀察間接了解顱內壓力。顱內壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇,骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內壓增高。

病情監測1、頭痛就是腦出血常見癥狀之一,應監測頭痛得原因、部位、性質,持續陣發性加劇并伴有噴射性嘔吐就是高顱壓得表現,尤其伴有意識障礙應警惕腦疝發生。2、嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性,嘔吐物為咖啡色提示可能有應急性潰瘍。3、出入水量與尿量腦水腫、顱內壓增高時常用大劑量脫水劑,可導致腎功能受損和水電解質紊亂,護士應嚴密監測。4、腹部情況觀察病人就是否有腹脹,二便就是否正常。九、常用護理診斷意識障礙與腦出血有關。潛在并發癥腦疝。潛在并發癥消化道出血。

常用護理診斷生活自理缺陷與肢體癱瘓有關。有皮膚完整性受損得危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關。有廢用綜合征得危險與意識和運動障礙及長期臥床有關。護理計劃防止護理并發癥。嚴密觀察病情變化,發現異常及時通知醫生,迅速配合搶救。保證病人安全,防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養得需要。做好生活護理。保持二便通暢。保持肢體功能位,協助康復師為病人進行康復訓練。心理護理。病情穩定可對其進行疾病相關知識得保健指導。護理措施(一)一般護理絕對臥床休息,床頭抬高15～30。,以促進腦部靜脈回流,減輕腦水腫;保持病房安靜,嚴格限制探視。減少不必要得搬動,翻身時注意保護頭部,動作宜輕柔緩慢;避免咳嗽和用力排便。給予持續吸氧,保持呼吸道通暢,取側臥位或平臥頭側位,防止嘔吐物反流引起誤吸。加床檔防止墜床;避免使用熱水袋保暖,以防止燙傷。密切觀察病情,尤其