膽囊切除術(shù)后綜合征現(xiàn)狀的常見癥狀、病因以及治療2025后會(huì)出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS),且根據(jù)國內(nèi)外研究顯示其發(fā)病率的相關(guān)并發(fā)癥還會(huì)威脅患者的遠(yuǎn)期健康。為了促使外科醫(yī)師關(guān)治療。國內(nèi)研究顯示，成年人膽囊結(jié)石患病率為2.3%～6.5%,該病的膽汁反流性胃炎、腹痛、腹瀉、腹脹及代謝異合征(Postcholecystecto系和(或)膽系外等多項(xiàng)獨(dú)立的疾病，隨著醫(yī)學(xué)因素可能共同作用導(dǎo)致PCS的發(fā)生。目前PCS的治療主要以藥物對癥治療方式，必要時(shí)才考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療，治療方式國內(nèi)學(xué)者報(bào)道PCS發(fā)病率為10%～30%,國外文獻(xiàn)報(bào)道PCS發(fā)病率高達(dá)40%,且不同性別發(fā)病率存在差異，女性多于男性，女性患者PCS發(fā)病率為43%,而男性患者為28%。意大利的一篇文獻(xiàn)顯示PCS發(fā)病率為10%～15%。尼泊爾針對LC術(shù)后1周PCS的發(fā)病率作了一項(xiàng)研究，顯示43.3%的LC患者術(shù)后1周發(fā)生PCS,年齡大于60歲且伴有基礎(chǔ)疾病的術(shù)后女性患者比其他患者更容易發(fā)生PCS。隨著時(shí)患病率會(huì)有所下降，考慮到隨訪時(shí)間長短對發(fā)病率統(tǒng)計(jì)的差異，這可能是部分研究PCS發(fā)生率較高的原因，同時(shí)一部分學(xué)者對PCS的定義理解不的危險(xiǎn)因素之一。3.膽囊切除術(shù)后綜合征的常見癥狀、病因及治療策略PCS不是某種單一疾病，而是指膽囊切除術(shù)后的一系列癥狀，其可能是膽囊病理癥狀的延續(xù)，也可能是新癥狀的發(fā)展。目前認(rèn)為PCS可能由胃腸道和膽道的器質(zhì)性或功能性疾病引起。一般來說PCS是一種初步診斷，其臨床表現(xiàn)多種多樣，甚至有些患者癥狀不典型，往往診斷困難。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體癥狀結(jié)合膽囊切除史，排除其他疾病，根據(jù)其PCS下屬具體不同疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)予以診斷。3.1膽囊切除術(shù)后消化功能異常LC術(shù)后腹瀉、腹脹和腹痛是PCS的常見癥狀。這類癥狀多是非器質(zhì)性的，通過胃腸鏡、CT等檢查往往無法發(fā)現(xiàn)異常。膽囊一旦被切除就無法進(jìn)行突擊性的膽汁排泄，導(dǎo)致膽汁在腸道中的濃度下降，從而影響患者消化脂肪的能力。膽囊切除術(shù)后無法儲(chǔ)存膽汁酸，導(dǎo)致未濃縮的膽汁緩慢釋放到小腸中。餐后胃腸道反射引起膽汁從小腸大量運(yùn)動(dòng)到結(jié)腸，導(dǎo)致膽汁酸介導(dǎo)引起腹瀉，稱為膽汁酸性腹瀉。研究數(shù)據(jù)顯示，膽囊切除術(shù)后的腹瀉發(fā)生率約為15.30%,而據(jù)Feng等的觀點(diǎn)，有5%～12%的患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腹瀉，且部分患者術(shù)后不緩解或成為新發(fā)癥狀。膽囊切除術(shù)后的慢性腹瀉不僅令患者感到腹脹，還降低了他們對油膩食物的耐受能力，這些了利拉魯肽和考來維侖在減少膽囊切除術(shù)后腹瀉患者排便頻率方面的療平行對照、非劣效性試驗(yàn)結(jié)果顯示，約40%的患者在LC術(shù)后仍然遭受腹痛等不適，即使嚴(yán)格限制LC手術(shù)指征也不能降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生比例。排除膽總管結(jié)石、胰腺等其他原因后，膽源性腹痛主要原因是SOD壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)(2018版)》所示，現(xiàn)SOD的診斷采(2)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴(kuò)張，但非同時(shí)存在；(3)無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。支標(biāo)準(zhǔn)有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常；(2)Oddi括約肌同于安慰劑。保守治療無效可行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) (Endoscopicsphincterotomy,EST),而對于既往基于Milwaukee分類的Ⅲ型SOD,多項(xiàng)高證據(jù)水平的研究獲得相似的結(jié)果，患者隨機(jī)分配到EST組或假干預(yù)組，其結(jié)果認(rèn)為EST治療Ⅲ型SOD相比假干預(yù)組和常規(guī)多孔LC相比，術(shù)后疼痛管理方面表現(xiàn)更佳，額外鎮(zhèn)痛注射次數(shù)更術(shù)中對胃腸道進(jìn)行廣泛操作、全身麻醉時(shí)間延長、腹過多、組織休克延長以及其他全身并發(fā)癥所油治療的患者比不使用西甲硅油患者在LC后24h和48h的腹脹緩均更高(49.2%vs.34.7%、83.9%vs.74.8%),首次肛門排氣時(shí)間更群中，肥胖是PCS的危險(xiǎn)因素。膽囊切除術(shù)后，膽道系化會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂，術(shù)后患者體內(nèi)的縮膽囊素含量增加和Oddi多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，膽囊切除術(shù)與膽汁反流性胃炎之間存在顯著相關(guān)性，激素的合成與釋放，從而導(dǎo)致胃十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙相檢查及胃液抽吸、核素肝膽顯像對膽汁反流性護(hù)劑(如碳酸鋁鎂等),以及促胃腸動(dòng)力藥和(或)質(zhì)子泵抑制劑、熊去氧膽酸等，對保守治療效果不佳者可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)以膽囊切除術(shù)后代謝綜合征(Metabolicsyndrome,MetS)屬于PCS之一，被WHO定義為以腹部肥胖、胰島素抵抗、高血壓和高脂血癥為特征有以下3種或3種以上代謝異常的受試者被診斷為代謝綜合征：(1)腹部肥胖(腹圍：男性≥90cm,女性≥85cm);(2)血壓升高(收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg);(3)高密度脂蛋白膽固醇降低(男性<40mg/dL,女性<50mg/dL);(4)甘油三酯升高(≥150mg/dL);(5)空腹血糖升高(≥100mg/dL)。MetS伴隨著一系列心血管風(fēng)險(xiǎn)和代謝異常因素，包括空腹血糖受損、糖耐量下降或2型糖尿病胖也是一種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。Huh等通過一項(xiàng)152970例患者的縱向隊(duì)列研究，顯示膽囊切除人群中的MetS風(fēng)險(xiǎn)約比非膽囊切除人群高出20%,尤其在粗腰圍、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高甘油三酯水平、高血壓和糖尿病患者中MetS風(fēng)險(xiǎn)更為顯著,膽囊切除是MetS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能與降低循環(huán)中成纖維細(xì)胞生長因子19水平、影增加，從而進(jìn)一步使膽汁酸長時(shí)間暴露于腸 (阿克曼菌與乳酸桿菌富集導(dǎo)致的膽汁酸代謝改變可能是相關(guān)原因),腸道微生物群的結(jié)構(gòu)和功能變化也可能會(huì)加速代謝早上進(jìn)食與代謝綜合征患病率呈負(fù)相關(guān)，而夜間進(jìn)食與夜間不進(jìn)食相比，男性的代謝綜合征患病率增加48%,較長的禁食時(shí)間和較少的睡眠與肥胖MetS患者經(jīng)歷心血管疾病事件的年齡較早，心血管疾病的發(fā)且平均壽命比正常人群短，有必要評估相關(guān)心過未來的研究改善MetS和心血管疾病患者的管理。MetS患者應(yīng)當(dāng)在飲降壓藥物治療可使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗(LaparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB)等。一項(xiàng)Meta分比方面并不等效，LRYGB術(shù)后體重減輕會(huì)更多，但是差異不顯著,兩關(guān)，減重手術(shù)安全且效果顯著,不過術(shù)后常見的微量營養(yǎng)素的缺乏需要注意監(jiān)測與補(bǔ)充，包括微量元素、必需礦物質(zhì)以及水溶性和脂溶性維生素，在減重手術(shù)前普遍存在，并且通常在術(shù)后持續(xù)存在。隨著MetS年輕患者夠的重視。流行病學(xué)研究顯示，中國截至2018年有超過2.4億人患有NAFLD,占全球NAFLD人口的20%以上，從1999~2018年，NAFLD的患病率增加了8%～9%,總患病率達(dá)到了29.1%,而且中國人對NAFLD存在遺傳易感性。NAFLD主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)中甘油三酯)蓄積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪樣變；如進(jìn)一步炎性壞死和纖維化改變則可進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholicsteatohepatitis,后NAFLD風(fēng)險(xiǎn)增加54%、肝硬化風(fēng)險(xiǎn)增加173%、原發(fā)性肝癌風(fēng)險(xiǎn)增加46%。另一項(xiàng)研究同樣指出，膽囊切除術(shù)是NAFLD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，膽囊切除術(shù)后肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)增加60.0%,肝硬化風(fēng)險(xiǎn)增加73.3%。膽囊切間暴露于膽汁酸中，從而通過改變法尼索爾X受體和G蛋白偶聯(lián)膽酸受體的激活而促進(jìn)膽固醇合成增加和肝甘油三酯沉積，這可能是NAFLD發(fā)心血管健康有益，是預(yù)防和治療NAFLD最重要的措施。體重減輕越多越有利于心血管和肝臟獲益，1年內(nèi)逐漸減重3%~5%可以逆轉(zhuǎn)脂肪肝，減重7%～10%可以緩解NASH,減重10%以上可以逆轉(zhuǎn)纖維化，而減重15%甚至可以緩解2型糖尿病。通過改變生活方式治療效對防治NAFLD相關(guān)并發(fā)癥有益，對于重度肥胖的終末期肝病患者，可能膽總管結(jié)石是PCS的常見表現(xiàn)之一，這可能是LC過程在局限性，例如對非結(jié)石性膽道梗阻的診斷能力并沒有明確的研究結(jié)果顯示LC術(shù)后與原發(fā)性膽總管結(jié)石有關(guān)聯(lián)。在PCS率為1.3%,嚴(yán)重膽管損傷的發(fā)生率為0.2%。肥胖、急性膽囊炎、脂肪肝是導(dǎo)致LC術(shù)中膽管損傷的致死三聯(lián)征，通過多險(xiǎn)因素增加了15倍以上。這提示臨床醫(yī)師在治療該類患者的術(shù)中應(yīng)當(dāng)更加仔細(xì)謹(jǐn)慎，以避免損傷膽管。輕微的膽管損傷可在內(nèi)鏡或介入下治療，4.膽囊切除術(shù)后綜合征與惡性腫瘤的關(guān)系徑可能是其一種潛在機(jī)制。韓國的一項(xiàng)123295例患者的全國性隊(duì)列研究面，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，膽囊切除術(shù)后胃癌升高與膽汁反流性胃炎相關(guān)，這與脫氧膽酸通過激活STAT3信號(hào)傳導(dǎo)、來誘導(dǎo)胃腸上皮化生有關(guān)，磷酸化STAT3可能有助于早期檢測胃腫瘤。項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)界針對無并發(fā)癥的癥狀性膽石病患者摒棄"一刀切"的管理方式，認(rèn)為LC在短期內(nèi)(≤18個(gè)月)對于無癥為了預(yù)防PCS,LC手術(shù)過程應(yīng)精細(xì)解剖及識(shí)別膽囊三角，完整切除膽囊，聯(lián)合米曲菌胰酶片能有效減輕患者的腹痛、腹脹癥狀，并在停藥5年后療高脂肪含量食物的攝入、改變生活習(xí)慣、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以預(yù)防PCLC術(shù)后引起的生理反射和分子代謝水平改變等不可避免的因素，目前還沒有非常有效的治療方法。通過嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證和合理的對癥治療，對于膽囊收縮功能正常的無癥狀的膽囊結(jié)石患者，可首先考慮保守治療。一項(xiàng)針對3511例患者的內(nèi)鏡保膽取石術(shù)效果的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0.83%,23年內(nèi)最大累積復(fù)發(fā)率為7.94%。從此項(xiàng)研究結(jié)本、多中心的隨機(jī)對照研究支持。國外學(xué)者從LC術(shù)后疼痛部位及時(shí)間、心理