雙方協(xié)商轉院協(xié)議書?甲方（轉出方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（轉入方）：醫(yī)院名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體病情]需要轉院治療，乙方具備接收甲方進行后續(xù)治療的條件和能力，經雙方充分協(xié)商，就甲方轉院事宜達成如下協(xié)議：一、轉院原因及病情說明1.甲方目前患有[詳細病情名稱]，在[當前就診醫(yī)院名稱]接受治療期間，因[具體原因，如當前醫(yī)院醫(yī)療條件限制、專家建議等]，經甲方及其家屬慎重考慮，決定轉至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。2.甲方應向乙方如實提供其完整的病歷資料、診斷證明及相關檢查報告等，以便乙方全面了解甲方病情，制定合理的治療方案。二、轉院安排1.轉院時間：雙方協(xié)商確定于[具體轉院日期]進行轉院。甲方應在該日期前做好轉院準備工作，包括但不限于整理個人物品、結清當前醫(yī)院費用等。2.轉院方式：甲方選擇[轉院交通工具，如救護車、私家車等]轉院。若因甲方原因未能按時安排好轉院交通工具，導致轉院延誤，責任由甲方自行承擔。若因乙方原因未能及時安排接收甲方，乙方應承擔相應責任，并負責協(xié)調解決由此造成的問題。3.在轉院過程中，乙方應提前安排醫(yī)護人員與甲方及其家屬保持聯(lián)系，告知轉院接收的準備工作進展情況，并給予必要的轉院指導。同時，乙方應確保接收科室在甲方到達時能夠及時開展救治工作。三、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權要求乙方提供詳細的治療方案及預后評估，并有權對乙方的醫(yī)療服務進行監(jiān)督。甲方在治療過程中，如對乙方的醫(yī)療行為存在疑問或不滿意，有權向乙方提出咨詢和異議。2.義務甲方應積極配合乙方的治療工作，按照醫(yī)囑按時服藥、接受檢查和治療，如實向乙方醫(yī)護人員陳述病情及病史變化。甲方應遵守乙方醫(yī)院的各項規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。甲方應按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。如甲方未能按時支付，乙方有權暫停相關治療措施，但應提前通知甲方及其家屬。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權根據(jù)甲方的病情及實際情況，制定合理的治療方案，并要求甲方及其家屬配合執(zhí)行。乙方有權按照國家及地方相關規(guī)定收取醫(yī)療費用。2.義務乙方應組建專業(yè)的醫(yī)療團隊，為甲方提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。醫(yī)療團隊應具備相應的資質和經驗，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德。乙方應盡最大努力對甲方進行救治，采取合理的醫(yī)療措施，爭取最佳治療效果。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情出現(xiàn)重大變化或存在其他特殊情況，應及時與甲方及其家屬溝通，并調整治療方案。乙方應保護甲方的隱私，妥善保管甲方的病歷資料及個人信息，不得泄露給無關第三方。乙方應定期向甲方及其家屬通報甲方的病情進展、治療情況及費用明細等信息，確保甲方及其家屬知情權的充分行使。四、醫(yī)療費用及支付方式1.費用明細甲方在乙方醫(yī)院的醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，具體費用按照乙方醫(yī)院實際收費標準執(zhí)行。對于甲方在轉院過程中因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療或使用的特殊藥品等額外費用，乙方應提前向甲方及其家屬說明，并經其書面同意后實施。2.支付方式甲方應在辦理住院手續(xù)時，向乙方繳納一定數(shù)額的預付款，預付款金額為[具體金額]。預付款用于支付甲方在住院初期的部分醫(yī)療費用及相關押金。在甲方住院治療期間，乙方應定期向甲方及其家屬提供費用明細清單。甲方及其家屬應在收到清單后的[x]個工作日內，對費用進行核對確認。如無異議，應按照費用清單及時支付剩余醫(yī)療費用。甲方出院時，乙方應提供詳細的費用結算清單。甲方及其家屬應在結清所有醫(yī)療費用后，方可辦理出院手續(xù)。如甲方及其家屬對費用結算存在爭議，應按照本協(xié)議關于爭議解決的條款處理。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時轉院或未配合乙方的治療工作，導致治療延誤或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應承擔相應責任。乙方有權根據(jù)實際情況調整治療方案，并要求甲方支付由此產生的額外費用。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務或未履行相關義務，導致甲方病情加重或出現(xiàn)其他損害甲方權益的情況，乙方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等。3.若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權停止對甲方的治療，由此造成的一切后果由甲方自行承擔。4.任何一方違反本協(xié)議約定，應向對方支付違約金[具體金額]。如因違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續(xù)賠償對方的全部損失。六、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者信息等予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫(yī)院完成全部治療并辦理出院手續(xù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：_________________