科室質量與安全管理記錄手冊202*年度科室質量與安全管理精神科二病區年度：

202*目

錄

序號內

容一醫院醫療質量管理相關主要制度二科室質量與安全管理小組工作職責三科室質量與安全管理小組工作要求四科室質量與安全管理小組人員構成和組織架構五科室質量管理與監督工作流程六年度質量安全工作計劃及持續改進計劃\培訓計劃七科室自查計劃及人員安排八科室醫療質量自查工作制度九科室運行病歷自查及管理十科室質量與安全管理會議記錄說明十一科室質量與安全管理會議記錄

一、醫院醫療質量管理相關主要制度1病區主任崗位職責2住院醫師崗位職責3病區護理組長崗位職責4醫院醫療管理制度5醫院護理管理制度6醫療質量管理與監督工作流程備注：相關主要制度見醫院制度匯編二、科室質量與安全管理小組工作職責在醫療質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。一、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；二、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；三、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；四、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；五、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；六、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

三、科室質量與安全管理小組工作要求一、明確或制定本科室質量與安全管理小組年度活動目標與計劃，完善科室質量與安全管理方案和相關制度，落實醫療質量考核標準。二、明確或制定完善科室醫療質量管理制度及技術管理標準。1.

明確各級各類人員崗位職責、工作制度、工作流程。2.明確或修訂科室的質量獎懲制度。3.明確本專科技術標準、操作規范。4.根據醫院相關管理制度明確各類本科室風險預案（醫療風險預案、水電火災、主要搶救流程。）三、制定培訓計劃

1.

科室及時完成對新完善和修訂或明確的制度和技術規范的培訓工作。2.

定期進行科室醫療質量和安全教育，開展防范醫療風險的培訓，制定教育培訓計劃，每月組織開展形式多樣的“三基三嚴”、核心制度、應急預案等質量與安全教育和培訓考核。四、每月開展科內自查、總結、分析、點評、持續改進。科室質量與安全管理小組成員對自己分管的內容依據醫院相關制度、醫院下達的指標和要求，并結合各相關職能部門的質控管理要求對本科室醫療質控指標進行自查，內容包含：1.人員管理（配備、資質、能力評價、培訓、授權等）；2.技術（技術標準、診療指南、操作規范、單病種、臨床路徑、風險預案、搶救流程等）；3.制度（診室工作制度、各類人員崗位職責、科室質量安全獎懲制度等）；4.核心醫療制度落實；5.材料：藥品、設備、耗材、危化品；6.輸血；7.護理；8.安全、后勤、水電氣等，將自查結果進行總結分析。五、每月至少召開一次醫療質量管理會議。在醫院公布量化臨床醫療質量考核標準、考評指標后召開，各小組成員結合自查結果在科室質量例會進行講評，有改進建議和措施，并落實持續改進工作。自查結果落實到科室獎懲制度中。

六、每季度要召開醫療質量分析會，根據醫院每季度醫療質量檢查評價和數據監測指標進行統計分析，分析指標的變化趨勢，對負性指標進行討論，制定改進措施并落實。

四、病區醫療質量控制小組人員構成和組織架構人員架構病區主任為科室管理的第一責任人，全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。病區成立以病區主任為組長的病區醫療質量與安全管理小組，成員由護士長/護理組長、質控專員、院感專員、醫保專員及骨干人員5-10人組成。小組職務姓名科內職務職稱職責分工組長張小波病區主任

人員管理、技術管理、制度副組長

護士長

人員管理、技術管理、制度、材料質控專員1

醫生組長

技術管理、制度落實、醫生病歷質控質控專員2

護理組長

護理質控院感專員1

醫生

院感制度落實；傳染病上報院感專員2

護士

院感制度落實醫保專員1

醫生

醫保政策傳達、醫保質控醫保專員2

護士

醫保政策傳達、醫保質控消防專員1

安全、后勤、消防、水電氣等消防專員2

小組成員分工提示：1.人員管理：配備、資質、能力評價、培訓、授權等（病區主任/醫生組長以上擔任）；2.技術管理：技術標準、診療指南、操作規范、單病種、臨床路徑、風險預案、搶救流程等（病區主任/醫生組長以上擔任）；3.制度：科室工作制度、各類人員崗位職責、科室質量安全獎懲制度等；核心醫療制度落實；4.材料：藥品、設備、耗材、危化品；5.院感制度落實；6.輸血；7.護理；8.醫保政策的傳達及落實；9.安全、后勤、消防、水電氣等。要求職責明確，科室各成員共同分工完成，非質控員一人完成。

科室醫療質量與安全管理小組人員變更記錄（人員變更可手工登記）原成員現成員變更時間職務姓名職務姓名職稱職責分工

五、科室質量管理與監督工作流程

六、年度質量安全工作計劃及持續改進計劃\培訓計劃

精二區

科

202*

年度質量安全工作計劃及持續改進計劃一、明確科室醫療技術標準（臨床診療指南和技術操作規范）、醫療管理標準（各級醫務人員職責與各項醫療工作制度）、醫療服務標準（服務態度、服務技能和服務時效）。（詳見附表1）二、制定或明確醫療技術風險預案，水電火災、主要搶救流程。三、制定業務學習及培訓計劃并落實（詳見附表2）。四、每月開展科內自查、總結、分析、點評、持續改進。五、每月至少召開一次醫療質量管理會議。各小組成員結合自查結果進行總結分析，在科室醫療質量管理會議進行講評，有改進建議和措施，自查結果落實到科室獎懲制度中。六、每季度要召開醫療質量分析會，根據醫院每季度醫療質量檢查評價和數據監測指標進行統計分析，分析指標變化趨勢，結合醫院及科室的目標值及職能科反饋的檢查結果，對不良指標提出改進措施。七、醫療質量持續改進計劃

附表1：【科室醫療技術標準、醫療管理標準、醫療服務標準】主要醫療技術標準病歷書寫《病歷書寫基本規范》衛生部頒布，2010年3月1日起施行

診療指南1、《ICD-10精神和行為障礙診斷標準》；2、《DSM-5精神障礙診斷與統計手冊中文版》；3、《CCMD-3精神障礙的診斷》4、《臨床診療指南*精神病學分冊》/中華醫學會編著；5、《國家衛健委：精神障礙診療規范2020年版》；6、衛生部辦公廳關于印發雙相情感障礙等5個重性精神病病種臨床路徑的通知。

技術操作規范《臨床技術操作規范*精神病學分冊》/中華醫學會編著；

醫保執行標準1、《廣東省基本醫療保險診療常規住院部分》2、2012年版全國醫療服務價格項目規范(完整版項目)3、惠州市基本醫療服務價格項目目錄（2021年版）

醫療服務標準相關主要制度見《醫院制度匯編1.2.3》

醫療管理標準

相關主要制度見《醫院制度匯編1.2.3》

改進項目上一年度存在問題改進計劃新的目標運用的質量管理工具醫療方面1、入院時風險評估比較馬虎。2、病歷質量偏低：病案室多次檢查發現病歷書寫存在不規范問題。3、醫護人員整體素質參差不齊。4、醫護人員對于精神疾病、以及常見合并癥、急危重癥的相關知識培訓過少，技術力量薄弱，沒有科室學科優勢。1、加強風險評估；2、加強病歷質控與培訓；3、加強精神科基礎知識培訓，提升醫護人員專業能力。運行病歷與歸檔病歷甲級率達95%;杜絕丙級病歷。PDCA護理方面

其他

備注：根據存在問題提供1-2個質量持續改進的案例。

附表1：【業務學習及科室培訓計劃】時間培訓對象培訓內容培訓頻率/考核培訓方式培訓效果評

價每月科室全員醫療技術標準、醫療管理標準、醫療服務標準每月至少3次現場培訓培訓后進行考核，通過率100%為合格每月科室全員各項醫療核心制度每月至少1次現場培訓培訓后進行考核，通過率100%為合格

202*度精二區業務學習及科室培訓計劃計劃表——醫療專業知識月份培訓內容1專業知識（精神障礙的癥狀學1-3講）2專業知識（腦器質性精神障礙1-3講）3專業知識（精神分裂癥1-3講）4專業知識（心境障礙1-3講）5專業知識（精神發育遲緩1-3講）6專業知識（物質相關及成癮障礙1-3講）7專業知識（沖動及人格障礙1-3講8專業知識（病歷書寫規范1-3講）9專業知識（常用精神科藥物1-3講）10專業知識（心電圖與心電除顫術1-3講）11專業知識（精神科常見內科病癥基礎：高血壓、糖尿病、高血脂1-3講）12專業知識（精麻藥及抗菌藥物臨床應用指導原則）

202*度精二區業務學習及科室培訓計劃計劃表——醫療核心制度月份培訓內容1核心制度（第1講十八項醫療核心制度介紹及首診醫師負責制）2核心制度（第2講三級醫師查房制度）3核心制度（第3講疑、危重病例討論制度）4核心制度（第6講手術分級管理制度第7講術前討論制度）5核心制度（第10講死亡病歷討論制度第11講病歷書寫基本規范與管理制度）6核心制度（第12講值班與交接班制度）7核心制度（第13講新醫療技術準入制度第14講

臨床用血管理制度）8核心制度（第18講信息安全管理制度第19講告知制度）9核心制度（第8講手術安全核查制度；第9講查對制度）10核心制度（第4講會診制度

第5講危重患者搶救制度）11核心制度（第15講分級護理制度第16講危急值報告制度）12核心制度（第17講抗菌藥物分級管理制度）

業務學習說明

1、制定精神科學習計劃，每月至少組織一次本部門員工進行業務學習，每次學習情況按表格要求認真如實登記。

2、業務學習資料由專人收集，內容包括臨床診療指南、臨床技術操作規范、學科發展動態、診療新技術、新項目應用，要求在科室電腦建立獨立專用文件夾，整理并存檔。（資料可為電子版或紙質版）。

附表：業務學習登記表

月份時間

地點

主持人

記錄人

參加人員

缺度人員

學習內容：

科室質理與安全管理培訓記錄說明一、科室制定培訓計劃，每月至少組織一次本部門員工進行培訓并登記。二、培訓內容包括：國家醫療質量管理相關法律法規、醫院規章制度，其中十八項醫療核心制度為必學內容，崗位職責、安全知識及應急技能培訓、特殊藥品、危險品管理規定等的學習。三、醫院下發的新/修訂的制度，科室在兩周組織本部門員工進行學習并登記。四、科室對新員工進行涉及本部門的全院性制度和本部門制度的培訓并登記。《醫療質量管理辦法》中的十八項核心制度

—————年度科室質理與安全管理培訓計劃表月份培訓內容1核心制度（第1講十八項醫療核心制度介紹及首診醫師負責制）2核心制度（第2講三級醫師查房制度）3核心制度（第3講疑、危重病例討論制度）4核心制度（第6講手術分級管理制度第7講術前討論制度）5核心制度（第10講死亡病歷討論制度第11講病歷書寫基本規范與管理制度）6核心制度（第12講值班與交接班制度）7核心制度（第13講新醫療技術準入制度第14講

臨床用血管理制度）8核心制度（第18講信息安全管理制度第19講告知制度）9核心制度（第8講手術安全核查制度；第9講查對制度）10核心制度（第4講會診制度

第5講危重患者搶救制度）11核心制度（第15講分級護理制度第16講危急值報告制度）12核心制度（第17講抗菌藥物分級管理制度）

七、科室醫療質量自查工作制度

科室醫療質量自查工作制度為科學、系統、規范地實施科室醫療質量與安全管理，進一步提高科室管理能力和服務水平，保障醫療質量與安全，根據《醫療質量管理辦法》等有關要求，結合醫院實際情況，特制定本制度。一、在醫療質量管理委員會及各職能部門的領導下，科室定期開展醫療質量自查工作。二、科室成立醫療質量自查小組，由科室主任、護士長、質控員、各治療組長等5-10人組成。科室主任擔任組長，負責組織開展科室全面的醫療質量自查工作，各小組成員按自查內容分工協作完成。三、科室醫療質量內部自查包括但不限于如下內容：1.醫療技術臨床應用管理2.醫療質量（安全）不良事件及醫療風險防范、應急管理3.十八項核心制度落實情況4.護理質量保障與持續改進5.藥事管理質量保障與持續改進6.設備、耗材、后勤管理質量保障與持續改進7.輸血管理質量保障與持續改進8.醫院感染管理與傳染病疫情報告質量持續改進9.醫療保險管理10.醫療質量數據指標分析及醫療質量安全改進目標落實情況等。四、科室醫療質量內部自查工作需每月至少開展一次，每項內容的檢查頻率和完成時間由對應管理的職能科室規定執行。各項自查相關的工作應有記錄。五、科室應于每月底組織召開科室質量與安全小組例會，各小組成員針對自查及醫院檢查發現的問題進行匯報分析，每季度對科室醫療質量安全監測指標變化趨勢進行分析和評價，對醫療質量薄弱環節制定整改措施并組織實施，評價整改效果。科室主任應有點評和總結，會議內容及時記錄在《科室質量與安全管理手冊》。

八、科室自查計劃及人員安排

（格式自定）九、科室運行病歷自查及管理1.科室按照《廣東省住院病歷評分標準》及《漢唐明華醫院病歷評分標準》認真檢查運行與歸檔病歷。2.各病區每個月每位主管醫生抽查3份運行病歷，按《漢唐明華運行病歷查檢表》重點檢查及記錄。3.各病區每個月每位主管醫生抽查2份歸檔病歷，按廣東省住院病歷評分標準》及《漢唐明華醫院病歷評分標準》重點檢查及記錄。每月在科室質量與安全小組會議上匯報、分析并提出改進措施。

醫院病歷評分標準科室：

主管醫生：

病人姓名：

住院號：

得分：項目要點分值評價標準扣分及理由首頁病歷首頁10★有1項未填寫扣0.5分。3項未填寫乙級(自然項除外)

★傳染病漏報乙級:未填寫扣1分。門(急)診診斷未填寫扣1分;填寫有缺陷扣0.5分。入院診斷未填寫扣1分；填寫有缺陷扣0.5分。出院診斷未填寫乙級；填寫有缺陷扣0.5分。出院情況未填寫或有缺陷扣0.5分/項。手術操作名稱未填寫扣1分；填寫有缺陷扣0.5分。有病理診斷報告，病理診斷未填寫扣1分/項。過敏藥物空白或填寫錯誤扣1分/項。缺三級醫師簽名扣2分/級+出院后24小時未完成扣2分/天。入院記錄時限要求20無入院記錄(再次或多次)入院記錄，單項否決。未在24小時內完成，扣5分。

一般項目一般項目填寫不全扣0.5分/項。

主訴與診斷關系不密切扣、現病史中主要癥狀未寫的、無近況描述、時間不準、使用專業術語或超過21字等扣0.5分/項。

現病史1.起病誘因、前驅癥狀未描述各扣2分、2.主要癥狀述不明確扣3分;病情發展變化情況未描述扣2分;伴隨的心理、軀體癥狀未描述扣1分。3，鑒別診斷內容未描述扣2分。4.入院前診治過程未記錄扣1分，記錄不具體、不規范扣0.5分;間歇期情況未描述扣0.5分，5.社會功能未描述扣1分，不具體扣0.5分。6.危險行為病史無記錄扣1分，不具體扣0.5分。7.同治軀體疾病應有主要病因診斷、治療，記錄不具體扣0.5分。8.使用醫學術語扣0.5分(敘述其它醫院的診治情況時除外，需加雙引號)。

既往史1.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5-1.0分。2.手術外傷史、傳染病史、輸血史缺項扣0.5分。3.藥物與食物過敏史缺或與首頁不一致，扣0.5分。

個人史

母孕期、胎次、出生史:生長發育、學習、工作經歷和表現;家庭、職業環境:戀愛婚育史(女性有月經生育史);個性傾向、人際關系、個人生活習慣和嗜好；地方病接觸史及不潔性生活史;以上內容每缺一項內容扣0.5分(其中無個性傾向記錄扣1分，不具體扣0.5分)

家族史

1.家族史陽性者，情況未記錄或不具體扣0.5分，家系圖譜未繪制或不規范扣0.5分；家族史陰性者可不繪家系圖譜；入院時確實無法了解家系的，注明后可暫不繪制家系圖譜，待明確后補繪；2.缺遺傳病史或近親婚配記錄扣0.5分。

體格檢查輔助檢查

1.頭、頸、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺一項扣2分，陽性體征描寫不規范每項扣1分；2.需鑒別診斷的專科檢查不全面、不準確酌情扣2分。3.體格檢查遺漏系統或主要陽性體征乙級。4.輔助檢查結果未記錄扣2分，不規范扣1分。

精神檢查一般情況:無描述扣3分，一項扣1分，描述不全面或不確切每項扣0.5分。認知活動:1)每缺一項描述扣1分，描述或表達不確切每處扣0.5分；2)與診斷有關的癥狀描述不全面或不確切扣1分;3)未描述與鑒別診斷有關的陰性資料扣1分，描述不全面或不確切扣0.5分；4未描述自知力情況或有明顯錯誤扣1分，無具體分析扣0.5分。

情感活動:1）無情感特性描述扣2分，描述不全面或不確切扣1分，未描述與認識活動、意志行為關系扣0.5分；2)無情感協調性描述扣1分，描述不具體扣0.5分。

意志行為:1)無意志行為相關描述扣1.5分；描述不全面或不確切扣1分；2)未描述與認識活動、情感活動關系扣0.5分。

對話活動:1)未記錄扣1分；2)無主要癥狀對話記錄扣0.5分；3)問話中使用醫學術語扣0.5分。

診斷*1.無診斷或主要疾病漏診丙級;以癥狀、體征待查代替診斷扣2分；診斷依據不足、不完整或疾病名稱不規范扣2分。2.缺必要的輔助檢查扣2分，記錄不全扣0.5分/處。

簽名*缺本醫院機構注冊的執業醫師簽字乙級。

48小時內無主治(或以上)醫師審核簽字扣2分。

病程記錄首次病程記錄101.首次病程記錄未在8小時內完成扣5分；無本醫療機構注冊的執業醫師簽字乙級，主治或以上醫師48小時未審核簽名扣2分。2.首次病程記錄缺病例特點、擬診討論、或診療計劃每項扣3分。3.如書寫內容與入院記錄有嚴重不一致，此項不得分。4.診斷依據與鑒別診斷未分列、不具體扣1分。5.未歸納出病史特點扣1分。6.診療計劃不全或不具體扣1分。

上級醫師查房10

1.主治醫師首次查房未在48小時內完成扣3分；規定時間無上級醫師查房記錄扣2分/次。2.上級醫師查房記錄無診治分析或不具體扣分/1次;記錄內容不規范扣0.5分/次。3.上級醫師未及時審核簽名扣2分/次，冒充簽字扣5分。

日常病程記錄201.未及時記錄病情變化和處理、上級醫生的醫療指示、重要化驗、特殊檢查記錄缺一項扣2分，可累計扣分。2.無治療效果和藥物不良反應的觀察、分析記錄扣1分/次。3.未評定心理量表，扣1分/份，評定不規范扣0.5分。4.未按要求時間記錄病程，缺一次扣2分。5.他科會診無記錄及執行情況扣2分;未按時完成會診，一次扣3分;會診記錄有缺陷扣1分/次。6.階段小結30天書寫一次，缺一次扣2分；缺交接班記錄，每缺一次扣2分。7.非執業醫師書寫的記錄，無執業醫師審核、簽字，一處扣2分，可累計扣分。8.有陽性結果，無相應的處理和記錄，扣1分/次。★9.缺轉入、轉出記錄，缺有創診療操作記錄、缺死亡討論記錄、搶救病歷無搶救記錄、影響診斷與治療的陽性結果無相應處理和記錄、缺手術安全核查記錄等均為乙級★10.缺手術記錄、麻醉記錄單丙級。

出院記錄出院或死亡記錄10★1.缺出院(死亡)記錄乙級；2.出院(死亡)記錄24小時內未完成扣5分；3.出院(死亡)記錄有缺陷扣2分/項；4.出院(死亡)記錄缺上級醫師簽名扣2分。

輔助檢查輔助檢查申請單及報告單5★1.缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單乙級；2.缺應有的檢查報告單扣1分/張。3.報告單、檢驗單粘貼不規范，不整齊或缺標記扣1分/張。4.申請單缺患者基本信息，每項扣0.5分；申請單缺主訴扣2分；申請單缺簡要病史的描述扣3分，有重要遺漏每項扣1分；申請單缺體格查的描述扣2分，有重要遺漏扣1分；申請單缺臨床初步診斷扣2分。5.報告單對陽性發現無具體描述扣3分，有重要遺漏每項扣1分。報告單所下診斷，無“可能性大”或“請結合臨床”等字樣，扣3分(病理檢查除外)。

基本要求

基本要求和醫囑單5★1.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級，有明顯涂改，乙級；★2.缺主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄等)丙級。3.字跡潦草不能辨認，扣2分。4.病歷楣欄填寫不完整扣0.5分項。5.用藍黑、碳素之外的墨水書寫扣5分。6.缺開醫囑時間或醫師簽名扣2分/處。

知情同意書知情同意書101.缺手術、麻醉，輸血、特殊檢查(治療)知情同意書或有效簽名乙級。2.各類同意書缺項扣2分/項。病情危重患者，未發病危、病重通知書扣2分。3.缺尸體解剖同意書扣4分。4.有民事行為能力的患者，知情同意書非患者簽名的且無授權委托書扣3分。

質控人員：

檢查時間：說明：1.適用范圍;適用病歷醫療文書的環節質量評價及終末質量