牙賠償協議書范本?甲方（賠償方）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（受償方）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方因[具體事由]導致牙齒受到損害，雙方經友好協商，就牙齒損害賠償事宜達成如下協議：一、損害事實描述乙方在[具體時間]于[具體地點]遭遇[詳細事故經過]，致使牙齒受到不同程度的損傷。經專業口腔醫療機構診斷，損傷情況如下：1.牙齒松動情況：[具體松動牙齒的位置及松動程度描述]，如[上/下]頜[具體牙位]松動[x]度。2.牙齒折斷情況：[折斷牙齒的位置及折斷程度描述]，例如[上/下]頜[具體牙位]牙冠折斷至[具體位置]。3.牙髓損傷情況：[具體牙髓損傷情況描述]，如[上/下]頜[具體牙位]牙髓暴露、牙髓充血或牙髓壞死等。二、賠償項目及金額1.醫療費用乙方因牙齒損傷所產生的全部醫療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等，憑正規醫療票據，經雙方核實后，甲方共計賠償乙方人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]）。2.修復費用考慮到乙方牙齒損傷后的修復需求，甲方同意承擔乙方牙齒修復的全部費用。具體修復方案及費用如下：烤瓷牙修復：對于[需要進行烤瓷牙修復的牙齒位置及數量]，采用[烤瓷牙材料及品牌]進行修復，預計每顆烤瓷牙修復費用為人民幣[x]元，共計[x]顆，修復費用總計人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]）。種植牙修復：若乙方選擇種植牙修復[具體牙位]，甲方承擔種植牙的全部費用，包括種植體費用、基臺費用、牙冠費用以及手術費等。根據乙方所選種植體品牌及型號[具體品牌及型號]，預計每顆種植牙費用為人民幣[x]元，共計[x]顆，種植牙修復費用總計人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]）。其他修復方式：如乙方因特殊情況需要采用其他牙齒修復方式，甲方將根據實際發生的合理費用進行賠償。3.后續復查費用為確保乙方牙齒修復效果及口腔健康，甲方同意承擔乙方在牙齒修復后的[具體復查期限]內的后續復查費用。復查費用預計每次人民幣[x]元，若實際復查次數超過[預計復查次數]，超出部分費用經雙方協商后由甲方承擔。4.誤工費因牙齒損傷，乙方無法正常工作，甲方根據乙方提供的誤工證明及收入流水，賠償乙方誤工費人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]）。誤工期限自受傷之日起至[預計誤工截止日期]，共計[x]天，乙方日平均工資為人民幣[x]元。5.精神損害撫慰金考慮到牙齒損傷給乙方帶來的身體痛苦和精神壓力，甲方一次性賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]）。綜上所述，甲方應向乙方支付的各項賠償費用總計人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]）。三、支付方式甲方應在本協議簽訂后的[具體支付期限]內，將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、雙方權利義務1.甲方權利義務權利有權要求乙方提供與牙齒損傷及賠償相關的真實、有效的證明材料，如醫療票據、診斷證明、誤工證明等。對乙方牙齒損傷情況及修復方案有知情權，有權在合理范圍內提出咨詢和建議。義務按照本協議約定的金額和支付方式，按時足額向乙方支付賠償款項。協助乙方辦理與牙齒損傷賠償相關的手續，如提供必要的證明文件等。尊重乙方的隱私，不得泄露乙方因牙齒損傷所涉及的個人信息。2.乙方權利義務權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的各項賠償款項。有權自主選擇牙齒修復機構及修復方案，但應確保修復方案合理、有效且符合醫療規范。義務向甲方如實陳述牙齒損傷的詳細情況，提供真實、準確的相關證明材料。積極配合甲方辦理賠償事宜，包括但不限于簽署相關文件、提供必要信息等。在牙齒修復過程中，遵循醫生的建議，按時進行治療和復查，如有任何異常情況及時通知甲方。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金，違約金金額按照未支付金額的[x%]計算。2.若乙方提供虛假證明材料或故意隱瞞牙齒損傷的真實情況，騙取甲方賠償款項的，甲方有權要求乙方返還全部已支付的賠償款項，并按照騙取金額的[x%]向甲方支付違約金。構成犯罪的，乙方應依法承擔刑事責任。3.任何一方違反本協議約定的其他義務，應向對方支付違約金人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]），并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日以上