目錄

一、發(fā)熱1

二、肺炎4

三、熱性驚厥9

四、兒童腹瀉病12

五、脫水18

六、手足口病22

七、支氣管哮喘27

八、泌尿道感染33

九、急性腎小球腎炎37

十、腎病綜合征40

4^一、急性呼吸衰竭44

十二、心力衰竭47

十三、病毒性腦炎51

十四、化膿性腦膜炎55

十五、川崎病61

十六、過敏性紫瘢63

發(fā)熱

【概述】

發(fā)熱（fever）即指體溫異常升高。正常小兒的體溫波動(dòng)于肛溫36.5-37.5℃或

腋溫36-37℃,口溫（舌下）一般比腋溫高0.2-0.5℃。肛溫最能真實(shí)反映體內(nèi)溫度。

肛溫三38℃或腋溫＞37.5℃,且1天內(nèi)波動(dòng)超過1℃,可定義為發(fā)熱。根據(jù)體溫高

低，將發(fā)熱分為（均以腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn)）：低熱＜38℃,中度發(fā)熱38-39℃,高熱為

39.1-4FC,超高熱為241℃。

【病因】

1.感染性疾?。翰《?、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等疾病

引起的全身或局灶性感染，如敗血癥、顱內(nèi)感染、泌尿系感染、肺炎、胃腸炎等。

感染性疾病仍是發(fā)展中國(guó)家兒童時(shí)期患病率高、死亡率高的主要原因。

2.非感染性疾病

（1）變態(tài)反應(yīng)及風(fēng)濕性疾??；血清病、輸液反應(yīng)、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

川崎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

（2）環(huán)境溫度過高或散熱障礙：高溫天氣、衣著過厚或烈日下戶外活動(dòng)過度所

致中暑、暑熱癥、先天性外胚層發(fā)育不良、家族性無(wú)汗無(wú)痛癥、魚鱗病等。

（3）急性中毒：阿托品、阿司匹林、苯丙胺、咖啡因等。

（4）代謝性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)。

（5）其他：顱腦外傷后體溫調(diào)節(jié)異常、慢性間腦綜合癥、感染后低熱綜合癥。

【治療】

發(fā)熱是多種疾病的表現(xiàn)，診斷主要依靠病史的采集和詳細(xì)全面的的體格檢查及

對(duì)某疾病的高度認(rèn)知性。

【發(fā)熱的處理】

發(fā)熱程度不能預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度，亦無(wú)證據(jù)顯示退熱劑能有效地縮短發(fā)熱病

程；研究顯示，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬等退熱劑不能有效預(yù)防高熱驚厥的發(fā)生。退

熱的目的是，減輕兒童因發(fā)熱引起的煩躁和不適感，并減輕家長(zhǎng)對(duì)兒童發(fā)熱的緊張

或恐懼情緒。對(duì)于兒童使用退熱劑的體溫標(biāo)準(zhǔn)，未檢索到相關(guān)的臨床研究。由于兒

童對(duì)發(fā)熱的耐受程度存在個(gè)體差異，因此專家共識(shí)意見為當(dāng)兒童體溫三38.5℃和（或）

出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑。

常用的退熱藥包括對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林、尼美舒利。其

中安乃近和阿司匹林不推薦作為退熱藥物應(yīng)用于兒童，而尼美舒利已在20n年5月

明確規(guī)定禁用于12歲以下兒童。

來(lái)自于多中心的RCT研究以及多項(xiàng)單中心RCT研究顯示，單次劑量布洛芬的退

熱作用強(qiáng)，降溫維持時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)乙酰氨基酚體溫下降的速度在口服后0.5h比布

洛芬更明顯。

常用劑量：

對(duì)乙酰氨基酚10T5mg/kg（每次＜600mg）口服，間隔時(shí)間三4h,每天最多4次

（最大劑量為2.4g/d）,用藥不超過3d。

布洛芬5Tomg/kg（400mg/d）口服,間隔時(shí)間三6h,每天最多4次。

對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱，建議采用退熱劑交替使用方法：①先用布洛芬lOmg/kg,4h

后用對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg。②先用對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg,

每4h交替使用，療程不超過3d。

現(xiàn)有文獻(xiàn)均無(wú)＜3月嬰兒的退熱劑使用說(shuō)明，但有對(duì)乙酰氨基酚用于新生兒止痛

的研究，和布洛芬用藥早產(chǎn)兒新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的RCT研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均未見

明顯不良反應(yīng)發(fā)生。一般認(rèn)為，＜3月嬰兒建議采用物理降溫方法退熱。

物理降溫，包括直接和間接降溫法。直接降溫法有冰水灌腸、乙醇擦身、冰袋

降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等，新生兒小嬰兒退熱

主要采取解開衣被、置22-24℃室內(nèi)或溫水浴降溫為主；間接降溫法有風(fēng)扇和降低

室內(nèi)溫度等。冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴(yán)重的不適感，

故不推薦使用，除非臨床出現(xiàn)超高熱。

肺炎

【概述】

肺炎（pneumonia）是指不同的病原體或其它因素（如吸入羊水、動(dòng)植物油和過敏

反應(yīng)等）所致的肺部炎癥，是嬰幼兒時(shí)期重要的常見病、多發(fā)病。四季均可發(fā)病，尤

以冬春氣溫驟變季節(jié)多見。根據(jù)病因分為細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性、吸入

性、過敏性肺炎；按病理特點(diǎn)分為支氣管肺炎、大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎；按病程

長(zhǎng)短又可分為急性（病程＜1月=、遷延性（1?3月）、慢性（＞3月）肺炎；按感

染發(fā)生地點(diǎn)分為：社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）和院內(nèi)

獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。

支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見的肺炎，以嬰幼兒多見，全年均可發(fā)病，以冬、

春寒冷季節(jié)多發(fā)。病原以病毒和細(xì)菌為主，引起不同年齡肺炎的病原不同，肺炎鏈

球菌是最常見的細(xì)菌病原，近年隨著侵入性檢查與操作的增加，廣譜抗生素的大量

使用，耐藥細(xì)菌性肺炎有增加趨勢(shì)，呼吸道合胞病毒是最常見的病毒病原體。

【病史要點(diǎn)】

1、詢問發(fā)熱、咳嗽、氣急、青紫的發(fā)生，發(fā)展和加劇過程，了解發(fā)熱程度、熱

型，咳嗽輕重，有無(wú)痰響和進(jìn)食嗆咳。

2、詢問病后精神、食欲改變。有無(wú)煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥。進(jìn)食減少

程度，有無(wú)嘔吐、腹瀉。

3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。

4、病前有無(wú)上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等傳染病史。有無(wú)呼吸道傳染

病接觸史。

【體檢要點(diǎn)】

1、測(cè)定體溫、呼吸、脈搏。注意營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況，精神和神志狀態(tài)。

2、呼吸困難情況，有無(wú)喘憋、呻吟、鼻扇，點(diǎn)頭呼吸和吸氣性"三凹征"，有無(wú)

口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白。尚須注意有無(wú)呼吸節(jié)律異常，尤其是小嬰兒。

3、肺部有無(wú)中細(xì)濕羅音、捻發(fā)音，分布和密集程度。嚴(yán)重病例注意呼吸音降低，

管狀呼吸音，語(yǔ)音（哭聲）震顫增強(qiáng)，叩診發(fā)濁等融合實(shí)變體征。

4、注意心音強(qiáng)弱、心率和心律。有無(wú)腹脹，肝臟大?。ㄟ瞪?、下界）、質(zhì)地及壓

痛，脾臟大小。

5、注意有無(wú)皮膚化膿感染灶、膿胸及膿氣胸并發(fā)癥體征。

【輔助檢查】

1、外周血檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白(CRP)顯

著增高，甚至可出現(xiàn)核左移，胞漿中見中毒顆粒；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒

細(xì)胞正?；蚪档?，CRP正常或輕度增加。

2、病原學(xué)檢查：采取痰液、氣管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活檢組織等進(jìn)

行細(xì)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、真菌培養(yǎng)和病毒分離，并作細(xì)菌

藥物敏感試驗(yàn)。

3、X線檢查：早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶

及心膈角居多，并可伴肺氣腫和/或肺不張。亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。若并

發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈一片致密陰影，縱隔、心臟

向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜可見液、氣平面。肺大皰時(shí)可見壁薄、多無(wú)

液平的易變性空泡。

4、必要時(shí)測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，血清鈉、鉀、氯化物及做血?dú)夥治觥?/p>

I型呼吸衰竭：海平面吸室內(nèi)空氣時(shí)PaOzW50mmHg或6.67kPa；

II型呼吸衰竭：PaChW50mmHg及PaCCh》50mmHg或6.67kPa。

【診斷要點(diǎn)】

1、臨床特征

熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良可不發(fā)熱或體溫不升。多伴

有中毒癥狀，包括納差、煩躁和嗜睡，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙和驚厥，臨床中以呼吸

衰竭多見。早期為干咳，以后有痰，可出現(xiàn)氣促和紫穿。新生兒則表現(xiàn)為嗆奶，口

吐白沫。可有嘔吐、腹瀉、少數(shù)可出現(xiàn)胃腸道出血，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹。極重

型病例可發(fā)生多器官功能衰竭。

2、幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn)

1)毛細(xì)支氣管炎：本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引起的毛細(xì)

支氣管炎最常見。①多見于2歲以內(nèi)，尤多見于6個(gè)月內(nèi)嬰兒，冬春季多發(fā)，有時(shí)

可有流行。②常見于上感后2~3天出現(xiàn)下呼吸道阻塞表現(xiàn)，陣發(fā)性干咳、發(fā)作性呼

氣性呼吸困難、喘憋可伴煩躁、鼻扇、三凹征等缺氧表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。

肺部聽診廣泛哮鳴音，吸氣末或喘憋緩解時(shí)可聞及細(xì)濕羅音。③全身中毒癥狀輕，

一般無(wú)發(fā)熱或低至中度發(fā)熱。④外周血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正?；蚪档汀＂軽線

表現(xiàn)為不同程度肺氣腫及支氣管周圍炎，有時(shí)可伴點(diǎn)片狀陰影。病程一般一周左右，

部分病人以后可出現(xiàn)反復(fù)喘息，發(fā)展為哮喘的患病率增高。

2）金黃色葡萄球菌肺炎：多見于新生兒及嬰幼兒，臨床特點(diǎn)：①發(fā)病前部分病

人有肺外感染病灶，如：皮膚感染，加腫等。②起病急驟，中毒癥狀重，可出現(xiàn)猩

紅熱樣或麻疹樣皮疹；病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。③咳嗽頻繁，呼吸困

難，青紫，肺部體征出現(xiàn)較早。④周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高并有核左移，胞

漿內(nèi)可見中毒顆粒，少數(shù)病例白細(xì)胞不增高，甚至降低。⑤胸部X線改變，早期呈

一般支氣管肺炎改變，以后有大小不等的斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，短期內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大

皰、膿胸、膿氣胸等改變。

3）腺病毒肺炎：多見于6月-2歲嬰幼兒。①潛伏期3~8天。一般急驟發(fā)熱，往

往自第1~2日起即發(fā)生39℃以上的高熱，至第3~4日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5

以上的病例最高體溫超過40℃o②呼吸系統(tǒng)癥狀：大多數(shù)病兒自起病時(shí)即有咳嗽,

往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳。呼吸困難及發(fā)綃多數(shù)開始于第3~6日，逐漸加重；重

癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋（具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難）及口唇指

甲青紫。初期聽診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第3~4日后出現(xiàn)。重

癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液（多見于第2周）。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般于發(fā)病3~4

天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷

及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見，重

者面色發(fā)灰。心律增快。重癥病例的35.8%于發(fā)病第6~14日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐

漸腫大，可達(dá)肋下3~6cm,質(zhì)較硬，少數(shù)也有脾腫大。⑤消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上

有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。⑥其他癥狀：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、

斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比

較特殊的體征。

4）肺炎支原體肺炎：①亞急性起病，多見學(xué)齡期兒童，嬰幼兒也不少見。②多

有發(fā)熱，熱型不定，熱程1~3周。③咳嗽為突出表現(xiàn)，呈陣發(fā)性干咳，有時(shí)甚至呈

百日咳樣痙攣性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至帶血絲，但呼吸困難不明顯。④肺部體征

不明顯是本病特點(diǎn)之一。⑤易出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如：皮疹、溶血性貧血、心肌炎、心

包炎、滲出性胸膜炎等。⑥X線改變顯著而肺部體征輕微亦是本病特點(diǎn)之一。可呈

支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎改變或均一實(shí)變影，多為單側(cè)病變。嬰幼兒患本病則起病

急，病程長(zhǎng)，僅臨床表現(xiàn)與其他病原所致間質(zhì)性肺炎不易區(qū)別。

5）衣原體肺炎由沙眼衣原體或肺炎衣原體所致。沙眼衣原體肺炎特點(diǎn)：①多

見于3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒或新生兒。②起病緩慢，先有鼻塞、流涕等，而后出現(xiàn)氣

促、頻繁咳嗽、半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。③一般無(wú)發(fā)熱，少數(shù)僅低熱，有人認(rèn)為小嬰

兒無(wú)熱性肺炎應(yīng)考慮本病。④肺部可聞及濕羅音。⑤X線呈肺氣腫、彌漫性間質(zhì)性

改變或間雜有片狀影，肺部體征及X線改變可持續(xù)一個(gè)月以上才消失。

3、體征呼吸40-80次/分，可伴鼻扇、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)綃。肺部

體征早期可不明顯，以后可聞及固定的中、細(xì)濕羅音，當(dāng)病灶融合擴(kuò)大時(shí)，可有語(yǔ)

顫增強(qiáng)、叩濁、并可聽到管狀呼吸音。發(fā)生并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、

敗血癥、化膿性心包炎等，則有相應(yīng)的體征。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

1、逐日記錄體溫、呼吸（次數(shù)和節(jié)律），脈搏和心率，恢復(fù)正常為止。

2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣急、青紫、肺部體征及肝臟大小的改變。

一般病例經(jīng)恰當(dāng)治療，首先精神好轉(zhuǎn)，體溫逐日下降，氣急青紫在2~3日內(nèi)消失。

肺部羅音由細(xì)變粗而消失，咳嗽常于最后好轉(zhuǎn)，總共需7~10天。典型腺病毒肺炎須

2~3周，金葡菌肺炎可更長(zhǎng)。

3、經(jīng)一般抗生素治療，若癥狀反而日益加劇，應(yīng)注意肺部羅音是否更細(xì)更密。

甚至代之以管狀呼吸音和叩診變濁，提示感染未控制，病灶融合，多見于金葡菌和

腺病毒肺炎。

4、肺炎治療過程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)痰液

粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警惕：

①胸腔內(nèi)并發(fā)癥：有無(wú)膿氣胸體征、頸部皮下氣腫（縱隔氣腫）；有無(wú)心音遙遠(yuǎn)、

心包摩擦音和肝腫大（心包炎）。

②呼吸衰竭：檢查呼吸頻率（過速、過慢）、幅度、節(jié)律、隨訪血?dú)夥治觥?/p>

③心力衰竭：對(duì)于有先天性心臟病患兒注意檢查心力衰竭各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察

其進(jìn)展及治療后的反應(yīng)。

④重癥肺炎出現(xiàn)驚厥、昏迷時(shí)，中毒性腦病可能性大，注意有無(wú)腦膜刺激征和

錐體束征。必要時(shí)查腦脊液與腦膜炎或腦炎鑒別。

⑤治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線檢查無(wú)實(shí)質(zhì)病變。

【治療措施】

1、一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫保持在18-20C左右，相對(duì)濕度60%o

保持呼吸道通暢，經(jīng)常變換體位，以利痰液排出。保證足夠入量，不能進(jìn)食者，可

給予靜脈補(bǔ)液每天60~80ml/kgo

2、抗感染治療

①肺炎球菌肺炎：首選青霉素或羥氨葦青霉素，復(fù)方新諾明等。病情重或疑有

混合感染時(shí)可選用新型青霉素，先鋒霉素等，用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天

或癥狀、體征消失后3天。

②金黃色葡萄球菌肺炎：第1、2代頭抱菌素，新型青霉素，萬(wàn)古霉素等。療程

宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后用藥2周或總療程6周。

③支原體或衣原體肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如：紅霉素、阿奇霉素、交沙霉

素等，療程2~3周。

④病毒性肺炎：利巴韋林，肌注、靜脈滴注或霧化吸入，主要針對(duì)呼吸道合胞

病毒。干擾素肌注或霧化吸入；中藥針劑靜脈滴入或霧化吸入，但其療效未經(jīng)循證

醫(yī)學(xué)證實(shí)。

3.對(duì)癥治療給氧、降溫、祛痰、吸痰、鎮(zhèn)靜等。

4.糖皮質(zhì)激素中毒癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重喘憋，中毒性腦病，感染性休克，呼吸衰

竭者可短期應(yīng)用。

5.并發(fā)癥治療發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸者應(yīng)及時(shí)做胸腔穿刺，抽膿抽

氣，若膿液量多、粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不順利者，可行胸腔閉式引流。

熱性驚厥

【概述】

熱性驚厥（FebrileSeizures,FS）是小兒時(shí)期最常見的驚厥病因，兒童期患

病率2%~5%,在小兒各類驚厥中占30%。熱性驚厥的發(fā)作與顱外發(fā)熱性疾病中體溫驟

然升高有關(guān)，70%以上的熱性驚厥發(fā)生于上呼吸道感染初期。目前熱性驚厥的定義尚

未完全統(tǒng)一，一般認(rèn)為3個(gè)月~5歲的嬰幼兒（常見發(fā)病年齡為6個(gè)月~3歲，高峰年

齡為生后18個(gè)月），一次熱程中（肛溫＞38.5℃,腋溫三38℃）出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，

無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)及導(dǎo)致驚厥的其他原因，既往也沒有無(wú)熱驚厥史，可診斷

為FS。

【病史要點(diǎn)】

1、發(fā)熱初期（常在發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)）體溫驟升時(shí)突然出現(xiàn)的急性驚厥發(fā)作。

2、初發(fā)年齡、驚厥前后體溫、驚厥發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、一次熱程中的驚厥次

數(shù)及驚厥發(fā)作后表現(xiàn)。

3、復(fù)發(fā)者應(yīng)詢問復(fù)發(fā)次數(shù)、每次復(fù)發(fā)時(shí)的驚厥類型及持續(xù)時(shí)間。

4、是否伴有頭痛、嘔吐、持續(xù)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等腦病癥狀。

5、伴隨感染（如上呼吸道感染、腹瀉、出疹性疾病、中耳炎等）及全身情況。

6、有無(wú)圍生期腦損傷、有無(wú)顱內(nèi)感染及外傷史，有無(wú)智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育的障礙。

7、有無(wú)熱性驚厥、癲癇、智力低下及其他遺傳代謝病家族史。

【體檢要點(diǎn)】

1、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率、血壓，注意有無(wú)循環(huán)衰竭。

2、全身體檢：注意原發(fā)病體征，有無(wú)皮疹、外耳流膿、咽峽炎，注意肺部體征，

必要時(shí)直腸指檢。

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括頭圍、有無(wú)異常皮膚損害（色素脫失、牛奶咖啡斑等），

注意有無(wú)意識(shí)障礙、腦膜刺激癥、病理反射及肌力、肌張力的改變。

【輔助檢查】

1、血液生化檢查：考慮低血糖、低血鈣、低血鈉及酸中毒等代謝性病因時(shí)，應(yīng)

完善相關(guān)的生化學(xué)檢查。

2、病原學(xué)檢查：血、尿、便常規(guī)檢查及血、尿、便、呼吸道分泌物等相關(guān)的細(xì)

菌、病毒學(xué)檢查有助于確定發(fā)熱疾病的性質(zhì)。

3、腦脊液：臨床上疑有顱內(nèi)感染時(shí)，尤其是嬰兒期首次熱性驚厥，可行腦脊液

檢查與顱內(nèi)感染鑒別。推薦6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒常規(guī)進(jìn)行腦脊液檢查。

4、腦電圖：一般在熱退熱后1周檢查。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的單純型FS患者不

推薦進(jìn)行腦電圖檢查。

5、頭顱CT或MRI檢查：不推薦作為常規(guī)檢查。有明顯定位體征者，或需與先

天性腦發(fā)育異常、腦出血、顱內(nèi)感染、某些遺傳性疾病如結(jié)節(jié)性硬化癥、甲狀旁腺

功能低下等疾病鑒別時(shí)，行頭顱影像學(xué)檢查有助于相關(guān)診斷。磁共振成像（MRI）

較CT更敏感。

【診斷要點(diǎn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷】

一、診斷要點(diǎn)：

1.年齡：6個(gè)月到5歲；

2.發(fā)熱初期所致驚厥發(fā)作；

3.需除外顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常。

二、分型標(biāo)準(zhǔn)：臨床上主要根據(jù)驚厥發(fā)作形式、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)將熱

性驚厥分為單純性熱性驚厥和復(fù)雜性熱性驚厥。

1.單純性熱性驚厥：全身性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間C15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；不伴

神經(jīng)系統(tǒng)異常（如圍產(chǎn)期腦損傷、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常、既往有無(wú)熱驚厥史）；

2.復(fù)雜性熱性驚厥：局限性或不對(duì)稱發(fā)作，持續(xù)時(shí)間>15分鐘，24小時(shí)內(nèi)發(fā)作

>2次（符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一）；和/或伴有發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常征象（如Todds麻痹），

或發(fā)作前有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。

三、鑒別診斷：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，中毒性菌痢，全身代謝紊亂，癲癇等。

【治療】

1、針對(duì)引起發(fā)熱的感染性疾病進(jìn)行抗感染治療；

2、多數(shù)FS呈短暫發(fā)作，持續(xù)時(shí)間1?3min,不必急于止驚藥物治療。應(yīng)保持呼

吸道通暢，防止跌落或受傷。勿刺激患兒，切忌掐人中、撬開牙關(guān)、按壓或搖晃患

兒導(dǎo)致其進(jìn)一步傷害。

3、驚厥發(fā)作持續(xù)〉5min,則需要使用藥物止驚：地西泮0.3-0.5mg/kg（WIOmg/

次）靜脈注射，1-2mg/min,發(fā)作終止及停止推注；若5min后發(fā)作仍未控制或控制

后復(fù)發(fā)，可重復(fù)一劑。咪達(dá)嗖侖0.3mg/kg(WIOmg/次)肌肉注射。10%水合氯醛溶

液0.5ml/kg灌腸。

3、對(duì)癥治療，物理或藥物降溫處理。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，退熱藥的應(yīng)用不能防止熱

性驚厥發(fā)作，也不會(huì)降低熱性驚厥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.單純性FS遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不推薦長(zhǎng)期抗癲癇藥物治療?？R西平和苯妥英

間歇性用藥對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)無(wú)效。

【醫(yī)患溝通】

1.熱性驚厥是小兒時(shí)期最常見的驚厥病因，常有遺傳背景，驚厥多發(fā)生于急性

發(fā)熱的24-48小時(shí)內(nèi)，臨床經(jīng)過大多良好，但亦可能在一次熱程中出現(xiàn)叢集樣發(fā)作，

或驚厥持續(xù)狀態(tài)。

2.急性驚厥發(fā)作時(shí)需控制驚厥和體溫，同時(shí)治療引起發(fā)熱的原發(fā)病因。

3.大多數(shù)熱性驚厥患兒預(yù)后良好，約30%~40%的患兒可出現(xiàn)熱性驚厥復(fù)發(fā)，

針對(duì)復(fù)發(fā)的情況制定間歇短程預(yù)防性治療或長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物預(yù)防的方案。長(zhǎng)期

應(yīng)用抗癲癇藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。

4.約4%~8%熱性驚厥患兒可轉(zhuǎn)變成癲癇，與海馬硬化、顆葉癲癇、全面性癲癇

伴熱性驚厥附加癥(GEFS)、熱性驚厥附加癥(FS+)等存在一定的聯(lián)系。嬰兒期發(fā)作應(yīng)隨

訪，鑒別Dravet綜合征、Doose綜合征等癲癇腦病。

兒童腹瀉病

【概述】

腹瀉病（diarrhea）是一組由多病原、多因素引起的，以大便次數(shù)增多和大便性

狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的消化道綜合征，是兒童特別是嬰幼兒最常見疾病之一，以嬰幼

兒尤其6月~2歲發(fā)病率最高，是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。

嬰幼兒易患腹瀉，主要與以下易感因素有關(guān)：①消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟；②生長(zhǎng)

發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重；③機(jī)體防御功能差；④腸道菌群失調(diào)；⑤人工喂養(yǎng)。

病因包括腸道內(nèi)感染性因素和非感染因素。

非感染因素包括：①喂養(yǎng)不當(dāng)；②癥狀性腹瀉：由腸道外感染所致腹瀉，如上

呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等；③過敏性腹瀉；④原發(fā)性或繼發(fā)性乳

糖不耐受；⑤氣候因素等。

【病史要點(diǎn)】

1.腹瀉的起病、病程及發(fā)展過程。

2.腹瀉每日次數(shù)、大便性狀（量、水分多少、粘液膿血），有無(wú)酸臭和腥臭味，

是否伴里急后重（或墜脹感）。

3.是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等其他消化系統(tǒng)癥狀。

4.進(jìn)食情況，是否伴口渴、喜飲、眼淚較少，尿量減少及其減少的程度，詢問最

后一次排尿的時(shí)間。

5.是否伴全身感染中毒癥狀（發(fā)熱、精神萎靡、食欲減少等），有無(wú)其他系統(tǒng)癥

狀（如意識(shí)障礙、抽搐、皮疹等）。

6.入院前接受何種治療，補(bǔ)液方式、性質(zhì)和量。

7.有無(wú)基礎(chǔ)疾病，或伴隨其他系統(tǒng)感染表現(xiàn)（如呼吸系統(tǒng)感染等）及其治療情況。

8.詳細(xì)詢問病前喂養(yǎng)史、添加輔食史、腹瀉病人接觸史、不潔飲食史。

9.發(fā)病的季節(jié)，當(dāng)?shù)赜袩o(wú)腹瀉病的流行。

10.既往腹瀉史，包括診斷及治療情況。

【體檢要點(diǎn)】

L有無(wú)脫水表現(xiàn)：眼眶及前鹵的凹陷程度、皮膚彈性、尿量、有無(wú)周圍循環(huán)衰竭

等判斷有無(wú)脫水以及脫水的程度。注意高滲性脫水表現(xiàn)為高熱、煩渴、煩躁、意識(shí)

障礙、抽搐等細(xì)胞內(nèi)脫水表現(xiàn)，而脫水體征不明顯。

2.腹部檢查：有無(wú)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波、壓痛、肌緊張、反跳痛、腹部包塊、腹

水征、腸鳴音活躍程度等。

3.有無(wú)代謝性酸中毒表現(xiàn)：口唇櫻紅、呼吸深大、精神萎靡、呼出的氣體有丙酮

味，注意小嬰兒表現(xiàn)不典型。

4.有無(wú)低鉀血癥表現(xiàn)（包括在糾正脫水的過程中）：精神不振、無(wú)力、腹脹、腸

鳴音減弱、心音低鈍、心律失常、腱反射減弱等。

5.有無(wú)腸道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有無(wú)皮疹。

6.有無(wú)其他系統(tǒng)體征，如心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等其他腸道外并發(fā)癥，其中尤其注意心

臟并發(fā)癥。

7.營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良或病程長(zhǎng)的患兒，還需注意有無(wú)肛周糜爛、直腸脫垂、維

生素A、B族缺乏表現(xiàn)，如角膜混濁、畢脫氏斑、口角炎和口炎等。

【輔助檢查】

1.大便常規(guī):①侵襲性細(xì)菌所致感染者大便為黃稀粘液便、粘液血絲便或膿血便,

顯微鏡下可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞。②病毒性腹瀉及產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎大

便為黃稀水樣便，無(wú)粘液及膿血，顯微鏡下無(wú)紅白細(xì)胞，或少許白細(xì)胞。③食餌性

腹瀉大便為黃色糊狀大便，有不消化奶塊或食物，鏡下見較多脂肪滴。

2.血清電解質(zhì)（血鈉、鉀、氯、鈣、鎂）及腎功能：有脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)檢

測(cè)。血鈉可協(xié)助判斷脫水的性質(zhì)。

3.血漿滲透壓：有條件的單位應(yīng)進(jìn)行，判斷脫水的性質(zhì)。

4.血?dú)夥治觯褐卸让撍陨蠎?yīng)進(jìn)行。

5.大便涂片：可查找寄生蟲、霍亂弧菌、真菌菌絲及抱子。

6.大便病毒學(xué)檢查：疑為病毒感染者需進(jìn)行檢測(cè)，如大便輪狀病毒抗原檢測(cè)。

7.大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：疑為細(xì)菌感染者需進(jìn)行。

8.大便還原糖試驗(yàn)：了解有無(wú)乳糖不耐受。

9.食物過敏原檢測(cè)

10.腹部影像學(xué)檢查（腹部X片或腹部B超）：腹脹者、腹痛劇者或有腹部異常體

征者，了解有無(wú)并發(fā)癥（壞死性小腸結(jié)腸炎等）或外科急腹癥。

11.心電圖：尤其是病毒性腸炎疑并發(fā)心肌炎者。

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

（-）診斷依據(jù)

1.大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便等。

2.大便次數(shù)較平時(shí)增多。

（二）根據(jù)病程分類

1.急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。2.遷延性腹瀉：病程為2周~2月。3.慢性腹瀉：

病程在2月以上。

（二）根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型

1.輕型：腹瀉不劇烈，不伴脫水，無(wú)中毒癥狀。多因飲食不當(dāng)或腸道外感染所致。

2.中型：腹瀉較劇烈，伴輕或中度脫水或有輕度中毒癥狀。

3.重型：腹瀉嚴(yán)重，伴有重度脫水或明顯中毒癥狀，嚴(yán)重者可死亡。

（三）根據(jù)病因分類

L感染性腹瀉：病原體感染腸道而引起的腹瀉。進(jìn)一步根據(jù)所致病原進(jìn)行命名，

如輪狀病毒性腸炎、致病性大腸桿菌性腸炎等。

2.非感染性腹瀉：進(jìn)一步分為食餌性腹瀉、過敏性腹瀉、癥狀性腹瀉、乳糖不耐

受等。

（四）各類腹瀉的診斷要點(diǎn)

1.病毒性腸炎

輪狀病毒性腸炎：①四季均可發(fā)病，流行季節(jié)為10月~次年2月，高峰年齡為6

月~3歲，潛伏期2~3天；②起病急，以嘔吐、腹瀉為主要癥狀，大便次數(shù)多，為蛋

花湯樣或稀水樣便；③腹瀉嚴(yán)重者伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；④可伴發(fā)

熱、精神萎靡、食欲下降；⑤可伴流涕、輕咳等上呼吸道炎表現(xiàn)；⑥少數(shù)可并發(fā)肺

炎、心肌炎或腦炎等；⑦自然病程為3~8天；⑧大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少，

大便輪狀病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性可確診。

諾如病毒性腸炎：①各年齡組均可發(fā)病，是嬰幼兒腹瀉的常見病原，秋冬至冬

春季節(jié)發(fā)病最多，潛伏期數(shù)小時(shí)~3天；②起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主

要癥狀，大便次數(shù)與形狀與輪狀病毒性腸炎相似；③可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下

降、畏寒、肌痛等全身癥狀；④病程2~7天；⑤大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少；

⑥大便諾如病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性或RT-PCR檢測(cè)到諾如病毒則確診。

2.細(xì)菌性腸炎

產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎：①5~8月份為多，潛伏期1~2天；②腹瀉為主要癥狀,

輕者大便次數(shù)稍多、大便形狀稍稀、排泄數(shù)次后即愈，病情較重者腹瀉頻繁、大便

呈水樣或蛋花湯樣便；③可伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；④可伴嘔吐，但

多無(wú)發(fā)熱及全身癥狀；⑤病程多為3~7天；大便常規(guī)鏡檢可有少量白細(xì)胞；⑥大便

培養(yǎng)可分離出產(chǎn)毒性大腸桿菌。

致病性大腸桿菌性腸炎：表現(xiàn)同產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎。

空腸彎曲菌腸炎：①6月~2歲嬰幼兒發(fā)病率較高，夏季多發(fā)；②可有發(fā)熱、惡

心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適；③大便初為水樣，很快變?yōu)檎骋罕慊蛘骋耗撗?/p>

便，有惡臭味；④大便鏡檢見較多白細(xì)胞及多少不等的紅細(xì)胞。

鼠傷寒沙門菌腸炎：①2歲內(nèi)發(fā)病較多見；全年發(fā)病，6月~9月發(fā)病率較高；消

化道傳播；可引起院內(nèi)流行；②潛伏期8~48小時(shí)；③以胃腸型或敗血癥型較多見，

發(fā)熱、腹瀉為主要表現(xiàn)，有感染中毒癥狀；大便形狀多種多樣，可為稀便、水樣便、

粘液便或膿血便；④重癥可出現(xiàn)水、電解質(zhì)及代謝性酸中毒，甚至感染性休克；敗

血癥型可并發(fā)肺炎和其他化膿病灶；⑤常遷延反復(fù)；⑥大便鏡檢見較多白細(xì)胞及多

少不等的紅細(xì)胞。

3.真菌性腸炎：以白色假絲酵母菌所致最常見。①多發(fā)生于2歲以下嬰幼兒；②

腹瀉為主要癥狀，大便為黃色稀便、有泡沫及粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊；③常伴鵝

口瘡；④病程遷延；⑤大便鏡檢有真菌抱子及菌絲；⑥大便真菌培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。

（四）鑒別診斷

急性腹瀉需與外科急腹癥（腸套疊、急性闌尾炎及穿孔等）、壞死性小腸結(jié)腸炎

等相鑒別。遷延性慢性腹瀉應(yīng)與生理性腹瀉、炎癥性腸病、腸結(jié)核等相鑒別。

【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】

1.觀察脫水、代謝性酸中毒糾正情況，并隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液方案。在液體治療過程中，

必須防治低鉀血癥，佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良兒童還需警惕低鈣血癥的發(fā)生。

2.復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治觥?/p>

3.密切觀察腹瀉和嘔吐的次數(shù)、量及形狀，以準(zhǔn)確評(píng)估體液丟失量，同時(shí)掌握進(jìn)

食情況及液體總攝入量，以正確估計(jì)每日水和電解質(zhì)的繼續(xù)損失量、判斷治療效果，

制定進(jìn)一步液體治療方案。

4.注意發(fā)熱等全身癥狀、呼吸道表現(xiàn)、心臟體征、肛周皮炎等。

5.大便性狀改變情況，腹瀉與進(jìn)食某種食物的關(guān)系。

【治療】

（一）急性腹瀉

1.調(diào)整飲食：①母乳喂養(yǎng)者，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。②牛奶喂養(yǎng)者，可以等

量米湯或稀釋牛奶。③病毒性腹瀉合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方奶、豆類

或淀粉類代乳品。④嘔吐劇烈者，可暫禁食4~6小時(shí)（不禁水）。⑤腹瀉停止后，逐

步恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。

2.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒（見液體治療）

3.合理用藥

控制感染：①水樣便腹瀉多為病毒感染所致（70%）,一般不用抗生素；伴有嚴(yán)

重感染中毒癥狀，不能用脫水解釋時(shí)，應(yīng)選用抗生素。②粘液便、粘液血絲便或膿

血便多由侵襲性細(xì)菌所致，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根

據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒

沙門菌所致感染選用抗G-菌抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)酯類藥物。金黃色葡萄球菌、難辨梭

狀芽抱桿菌、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原用抗生素，根據(jù)病原選用萬(wàn)古霉素、新青霉

素、利福平、甲硝唾或抗真菌藥。③癥狀性腹瀉應(yīng)積極治療原發(fā)感染。

粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散。

補(bǔ)鋅治療：月齡以下兒，補(bǔ)元素鋅月齡以上者，補(bǔ)元素鋅

610mg/d;620mg/d；

共10~14天。

微生態(tài)制劑：雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌等，有助于腸道正常菌群的恢復(fù)，抑制病

原菌定植和侵襲。

抗分泌治療：消旋卡多曲可用于腸毒素性腹瀉。

避免用止瀉劑。

（二）遷延性和慢性腹瀉

多伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病因復(fù)雜，在積極尋找病因的同時(shí)，采取綜合

治療。

預(yù)防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。

營(yíng)養(yǎng)治療：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，牛奶喂養(yǎng)著調(diào)整飲食，保證足夠熱能；②乳糖不

耐受者，采用去雙糖飲食，可選用豆?jié){、酸奶或去乳糖配方奶；③過敏性腹瀉者，

避免食用含過敏原的食物；④要素飲食是腸粘膜受損患兒最理想的食物；⑤靜脈營(yíng)

養(yǎng)，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)者可采用。

藥物治療：①抗生素：勿濫用，避免頑固性的腸道菌群失調(diào)，僅用于培養(yǎng)分離

出特異病原者，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；②補(bǔ)充維生素及微量元素，鐵、鋅、維

生素A、C、B族、葉酸等；③微生態(tài)制劑；④粘膜保護(hù)劑。

【預(yù)防】

1.合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)、逐步過渡添加輔食。

2.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和乳具的清潔。

3.感染性腹瀉患兒，應(yīng)做好消毒隔離以避免交叉感染。

4.避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素，以免引起腸道菌群紊亂。

5.接種輪狀病毒減毒活疫苗以預(yù)防該病毒引起的腹瀉。

脫水

【概述】

脫水（dehydration）亦稱失水，是指液體攝入不足或丟失過多引起體液總量，

尤其細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除失水外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失，故失

水必有失鈉，失鈉也會(huì)導(dǎo)致失水。由于病因的不同，水鈉損失的比例可有差異，因

此臨床分為等滲性脫水（混合性脫水、急性脫水），低滲性脫水（缺鈉性脫水、慢性

脫水以及高滲性脫水）三種類型。

【病因】

1.等滲性脫水

常見于消化液大量丟失的患兒，如腹瀉病、急性胃腸炎、胃腸減壓等。

2.低滲性脫水

（1）鈉進(jìn)入量減少：如長(zhǎng)時(shí)間禁鹽的慢性腎炎或慢性充血性心力衰竭的患兒，

輸入過多不含電解質(zhì)的液體。

（2）排鈉量過多：如慢性腹瀉，長(zhǎng)時(shí)間嘔吐，應(yīng)用利尿劑，尤其吠塞米等祥利

尿劑致大量排尿者。

3.高滲性脫水

（1）水?dāng)z量不足：如供應(yīng)不足，口腔、咽喉或食管疾病致飲水困難，昏迷患兒

不能進(jìn)食等。

（2）水丟失過多：如高熱患兒、高溫環(huán)境、大量出汗、尿崩癥、使用大量滲透

性利尿脫水劑（如甘露醇、高滲葡萄糖、尿素等）。

【診斷要求】

（1）脫水程度

脫水程度臨床分輕度、中度、重度脫水，其區(qū)別見表1

（2）脫水性質(zhì)

脫水性質(zhì)分等等滲、低滲、高深三種類型，其區(qū)別見表2

表1脫水程度區(qū)別

輕度中度重度

喪失水分量占體重的比例5%5-10%10%

精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁不安極萎靡，重病容

脈搏正常快快、弱

血壓正常正?；蛏缘托菘?/p>

皮膚彈性尚可、稍干燥彈性差彈性消失

皮膚溫度正常稍發(fā)涼發(fā)涼發(fā)花

唇舌黏膜稍干燥干燥干裂

前因、眼眶稍凹凹陷明顯凹陷

腹部平坦下陷舟狀腹

尿量稍減少明顯減少極少或無(wú)尿

表2等滲、低滲與高滲性脫水的區(qū)別

等滲低滲高滲

發(fā)生率（%）40?8020?502?12

失水、失鈉比例失水=失鈉失鈉〉失水失水〉失鈉

血鈉(mmol/L)130—150<130>150

皮膚顏色發(fā)灰、發(fā)花發(fā)灰、發(fā)花更明顯發(fā)灰可有，可無(wú)

溫度涼冰涼涼或熱

彈性不好急差尚可

潮濕度干濕而黏極干

精神狀態(tài)萎靡極萎靡煩躁

口渴感明顯不明顯極明顯

尿量減少減少不明顯減少極明顯

【治療】

脫水患兒均需補(bǔ)足液體，輕度脫水無(wú)嘔吐者可口服補(bǔ)液，中度、重度脫水者需

靜脈輸液。補(bǔ)液量包括三方面：（1）補(bǔ)充累積損失（2）補(bǔ)充繼續(xù)損失（3）補(bǔ)充生

理需要。對(duì)上述三項(xiàng)需要，其中補(bǔ)充生理需要是每個(gè)疾病必需外，其他兩項(xiàng)均應(yīng)根

據(jù)脫水程度和病情而定。輕度脫水無(wú)嘔吐患兒，應(yīng)用口服鹽液（POS液），按每日

100-150ml/kg,分多次口服。

靜脈補(bǔ)液，輸液“雙三”原則：

三定：定輸液量，定輸液種類，定輸液速度；

三先：先快后慢，先鹽后糖，先濃后淡。第一個(gè)24小時(shí)輸液量見表3。

表3第一個(gè)24小時(shí)不同程度脫水量和輸液量（ml/kg）

輕度中度重度

累積損失量5050~100100—200

繼續(xù)損失量10?2010?3010-30

生理?yè)p失量60~8060?8060~80

總輸液量90-120120—150180-200

如輸液合理，第2日以后輸液只補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。

1.輸液成分：液體的組成根據(jù)脫水性質(zhì)而定，一般等滲性脫水用1:1鈉/糖液,

低滲性脫水用2:1鈉/糖液；高滲性脫水用1:2鈉/糖液；無(wú)條件測(cè)定血清鈉時(shí)，可

按1:1鈉/糖液補(bǔ)給，以后隨病情好轉(zhuǎn)，逐步改為1:2鈉/糖液。

嬰幼兒第一天的輸液總量，輕度脫水時(shí)約120ml/kg,中度脫水時(shí)約150ml/kg,

重度脫水時(shí)約200ml/kg。學(xué)齡前兒童應(yīng)減少1/4,學(xué)齡兒童則需少輸1/3。有可能

口服時(shí)，即可應(yīng)用0RS口服液。

2.輸液速度：輸液速度決定于脫水程度，原則上先快后慢，可將累積損失量（相

當(dāng)總量的1/2）在8小時(shí)內(nèi)滴完，如有休克則以等張液按10-20ml/kg,15-20分

鐘快速滴入或緩解靜注，所余繼續(xù)損失及生理需要量（相當(dāng)總量1/2）在余下的16

小時(shí)緩慢靜滴。

3.糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉或11.2強(qiáng)乳酸鈉，劑量見酸中毒章節(jié)。

4.糾正低血鉀：一般按200?300mg/（kg.d）補(bǔ)充，輕者可分3次口服，重者應(yīng)予

靜脈滴注，濃度不應(yīng)超過0.3%,時(shí)間不應(yīng)少于6小時(shí)，需在有尿后靜滴。

5.糾正低血鈣、低血鎂佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良患兒輸液糾正酸中毒后，易出現(xiàn)低

鈣驚厥，可予10%葡萄糖酸鈣5?10ml,加10%葡萄糖10ml稀釋后靜脈緩?fù)啤ｉL(zhǎng)期

腹瀉后，驚厥患兒用鈣劑無(wú)效時(shí)考慮低血鎂，可用25%硫酸鎂每次0.2-0.4ml/kg,

深部肌注，每日2-3次，癥狀消失后停藥。

手足口病

【概述】

手足口病是由腸道病毒（20余種（型）病毒，以柯薩奇A組16型（CoxA16）、

腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染?。▽俦悅魅静。?。嬰幼兒和兒童

普遍易感，以5歲以下兒童為主。病人和隱性感染者均為傳染源，密切接觸是手足

口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、

奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病

毒污染的水和食物亦可感染。o

【診斷】

（一）臨床診斷病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

（二）確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗

體有4倍以上的升高。

（三）重癥病例

1.重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受涼表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、澹妄；頭痛、嘔吐；

肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性遲緩性麻痹；

驚厥；體征見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失。

2.危重型：a.頻繁抽搐、昏迷、腦疝；b.呼吸減慢、呼吸困難、發(fā)弟、血性泡

面頭、肺部啰音等；c.低血壓、休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

3.重癥病例的早期識(shí)別：①持續(xù)高熱，體溫高于39℃；②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；③呼

吸異常；④循環(huán)功能障礙；⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高三15X109/L,

并除外其他感染因素；⑥血糖升高＞8.3mmol/L；⑦血乳酸升高三2.Ommol/L。

【治療】

（一）一般治療

普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)

理。

積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）

或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5?10mg/（kg?次）；對(duì)乙酰氨基

酚口服，10?15mg/（kg?次）；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。

保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無(wú)靜脈通路可首選咪

達(dá)理侖肌肉注射，0.1?0.3mg/（kg?次），體重V40kg者，最大劑量不超過5mg/

次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3?0.5mg/

（kg?次），最大劑量不超過10mg/次，注射速度1?2mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，

做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；

注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。

（二）病因治療

目前尚無(wú)特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素a噴霧或霧化、利巴韋林靜

脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不

應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺甘等藥物治療。

（三）液體療法

重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需

要量60~80ml/（kg4）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)）,建議勻速給予，即2.5?3.3ml/（kg+）,

注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水5?10ml/

（kg?次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，15?30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)

容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。

（四）降顱壓

常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25-1.Og/（kg?次），每4~8小時(shí)1次，20?

30min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每2?4小時(shí)1次。

嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能

障礙者，可使用利尿劑，如吠塞米1?2mg/kg靜脈注射。

（五）血管活性藥物

第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主。可使

用米力農(nóng)，負(fù)荷量50?75Pg/kg,15分鐘輸注完畢，維持量從0.25Pg/(kg-min)

起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)lug/(kg?min),一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將

血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下(具體血壓值見表1),可用酚妥拉明1?20

Pg/(kg?min),或硝普鈉0.5~5V-g/(kg?min),由小劑量開始逐漸增加劑量,

直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。

表1兒童(5歲)嚴(yán)重高血壓參考值

性別年齡血壓

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

女~3歲>110>72

~4歲>112>73

~5歲>114>76

男~3歲>112273

~4歲>114>74

~5歲>117三77

第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5?20ug/

(kgmin)、去甲腎上腺素0.05?2口g/(kgmin)、腎上腺素0.05?2口g/(kgmin)

或多巴酚丁胺2.5?2011g/(kg?min)等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓

的最小劑量為佳。

以上藥物無(wú)效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20

Pg/kg,每4小時(shí)1次，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左

西孟旦負(fù)荷劑量6-12pg/kg靜脈注射，維持量0.1ug/(kg?min)o

(六)靜脈丙種球蛋白

第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及

危重病例可酌情使用，劑量1.0g/(kg-d),連用2天。

(七)糖皮質(zhì)激素

有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍

1?2mg/(kg?d),或氫化可的松3?5mg/(kg?d),或地塞米松0.2?0.5mg/(kg?d),

一般療程3?5天。

(八)機(jī)械通氣

1.機(jī)械通氣指征出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣：

(1)呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；

(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性；

(3)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；

(4)胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；

(5)脈搏血氧飽和度(Sp02)或動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)下降；

(6)面色蒼白、紫穿、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；

(7)頻繁抽搐或昏迷。

2.機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧

血癥者可考慮使用高頻通氣(HFV)o

3.機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)維持動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)在60?80nlmHg以上，動(dòng)脈

血氧飽和度(Sa02)92%?97%,控制肺水腫和肺出血。

4.機(jī)械通氣管理

(1)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪

達(dá)嗖侖靜脈泵注，0.1?0.3mg/(kg?h)；芬太尼靜脈注射，1?2ug/kg,注射時(shí)間

>60秒；芬太尼靜脈維持泵注：1?4Pg/(kg?h)。

(2)機(jī)械通氣過程中避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通

暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。

5.撤機(jī)指征

(1)自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；

(2)氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)三200mmHg,PEEPV10cmH20時(shí)，開始做撤機(jī)評(píng)估；

(3)血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；

(4)意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；

(5)循環(huán)穩(wěn)定。

(九)其他：血液凈化；體外生命支持包括體外膜肺(ECM0)、體外左心支持

(ECLVS)、或ECM0+左心減壓(LVvent)等。

(十)恢復(fù)期治療

針對(duì)患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功

能的早日恢復(fù)。

支氣管哮喘

【概述】

支氣管哮喘(bronchialasthma)是兒科常見慢性氣道變態(tài)反應(yīng)性疾病，由多種

炎性細(xì)胞(包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)

胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種氣道炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具

有氣道高反應(yīng)性，并可引氣道狹窄。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸

悶和咳嗽等癥狀，常在清晨或夜間發(fā)作或加重。氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性以及

可逆性氣道阻塞構(gòu)成了哮喘的三大病理生理特點(diǎn)。其中氣道慢性炎癥是引起氣道高

反應(yīng)性的原因，而氣道高反應(yīng)性是哮喘最基本的特點(diǎn)。

【病史要點(diǎn)】

1、既往反復(fù)發(fā)作和其它變態(tài)反應(yīng)病史。家族中哮喘和變態(tài)反應(yīng)疾病史。

2、起病緩急、有無(wú)精神刺激、疲勞、受驚等誘因。詢問有關(guān)的先兆癥狀：感染

性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶，喉癢，噴嚏，流清涕；食物性者

有嘔吐、腹痛、腹瀉、尊麻疹等。

3、詢問本次哮喘持續(xù)時(shí)間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴(yán)重。有無(wú)端坐呼吸，煩躁焦

慮，冷汗，面色蒼白或發(fā)組，了解咳嗽輕重，痰的性質(zhì)和痰液量。首次發(fā)作須注意

與哮喘性支氣管炎、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別。

4、院外和既往發(fā)作情況，何種解痙藥有效。

【體檢要點(diǎn)】

1、體位，精神和神智，面色，指甲粘膜青紫程度。

2、有無(wú)鼻扇，呼氣三凹征，呼氣延長(zhǎng)，兩肺呼吸音降低，哮鳴音，鼾音和羅音。

同時(shí)注意阻塞性肺氣腫體征。

3、哮喘危重狀態(tài)是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理用擬交感神經(jīng)或茶堿類藥物仍不

能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，注意意識(shí)、瞳孔、呼吸節(jié)

律和深度、肌張力及四肢末梢循環(huán)。

【輔助檢查】

1、血、痰中嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)外源性哮喘血、痰中嗜酸性細(xì)胞超過300X106

2、血清變應(yīng)原特異性IgE哮喘患兒血清變應(yīng)原特異性IgE升高。

3、皮膚過敏原皮試哮喘患兒特異性過敏原皮試可為陽(yáng)性，可了解患兒過敏狀

態(tài)協(xié)助診斷。

4、肺功能檢查肺功能檢查對(duì)估計(jì)是否有氣流受限、哮喘的嚴(yán)重程度及療效判

斷有重要意義。哮喘患兒的用力肺活量，第一秒用力呼氣容積（FEVi）和最大呼氣流

速（PEF）降低。在給予支氣管舒張劑，上述肺功能指標(biāo)明顯改善，增加12-15%,表

明有可逆性氣流受阻，即舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)來(lái)判斷是否存在氣道的高反應(yīng)性，通

常采用藥物如乙酰膽堿、組織胺或運(yùn)動(dòng)激發(fā)。對(duì)于FEVi大于正常預(yù)計(jì)值70%的疑

診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。

6、胸部X線檢查發(fā)作期可有肺過度充氣，肺紋理增多。合并感染時(shí)，出現(xiàn)肺

部點(diǎn)片狀或片絮狀陰影。通過X線檢查有助于除外其他肺部疾病、先天異常等。

【診斷與鑒別診斷】

一、哮喘的診斷主要根據(jù)病史（包括家族史，個(gè)人過敏史）、體征、輔助檢查及

治療效