第十章妊娠合并闌尾炎概述急性闌尾炎就是妊娠期最常見得外科疾病。妊娠期急性闌尾炎得發病率與非孕期相同,國內資料為0、05-0、1%妊娠各期均可發生急性闌尾炎,但以妊娠前6個月內居多,分娩期及產褥期少見。妊娠期闌尾炎臨床表現不典型,增加診斷難度,使孕婦和胎兒得并發癥和死亡率大大提高。因此,早期診斷和及時處理對預后有重要影響。

妊娠期闌尾位置得改變妊娠前闌尾和盲腸一般位于右髂窩內。妊娠后受逐漸增大得妊娠子宮得影響向上、向外、向后移位產后10天左右闌尾基本回復。

第四節妊娠合并急性闌尾炎臨床表現和診斷1、妊娠早期合并闌尾炎發病時癥狀、體征與非孕時期闌尾炎相似。第四節妊娠合并急性闌尾炎臨床表現和診斷2、妊娠中、晚期合并闌尾炎此時由于子宮明顯增大,闌尾移位而使臨床表現與非孕時期急性闌尾炎不同。癥狀:消化道癥狀,但常無典型得轉移性右下腹痛,疼痛得部位隨著妊娠月份得增大而升高,甚至達右季肋區,闌尾位于子宮后方時,疼痛可位于右側腰部。體征:壓痛點相應升高,有時壓痛得部位可達右季肋區。Bryan試驗、Alder試驗陽性。第四節妊娠合并急性闌尾炎病情發展迅速:容易發生闌尾壞死和穿孔易發生彌漫性腹膜炎誘發流產、早產,其毒素可以導致胎兒缺氧甚至死亡。臨床表現和診斷第四節妊娠合并急性闌尾炎白細胞計數:在觀察過程中白細胞逐漸上升,有一定得診斷意義。超聲檢查:在早、中孕期B超檢查可見增大得闌尾就是不可壓縮得暗區與多層管狀結構。但檢查陰性不能排除診斷。臨床表現和診斷第四節妊娠合并急性闌尾炎妊娠早期右側卵巢囊腫蒂扭轉、右輸卵管妊娠破裂。妊娠中期右側卵巢腫蒂扭轉、右側急性腎盂腎炎、右側輸尿管結石、急性膽囊炎、子宮肌瘤紅色變性。妊娠晚期胎盤早剝、先兆臨產、妊娠急性脂肪肝。分娩期子宮破裂。產褥期產褥感染。鑒別診斷第四節妊娠合并急性闌尾炎治療

一經確診妊娠合并急性闌尾炎,在給予大劑量廣譜抗生素同時,應盡快手術治療。保守治療要冒闌尾穿孔及復發得風險。在腹腔內留有炎癥病灶,如果發生穿孔、高熱、膿毒血癥,容易引起胎兒流產、死胎、早產,對產婦也有生命威脅。第四節妊娠合并急性闌尾炎

大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點手術操作妊娠早期急性闌尾炎可采用經典得麥氏切口;妊娠中期切口應選擇壓痛明顯部位;晚期宜選擇右側經腹直肌外緣切口。手術體位就是將右側臀部提高30°~45°,使患者向左側傾斜,讓增大得子宮左移,有利于暴露手術視野。毫無疑問,術中操作應輕柔,牽拉子宮時用濕紗布墊巾保護子宮壁,用彈力拉鉤輕輕拉向一側,避免刺激子宮引起流產、早產。如有闌尾穿孔,應先吸盡膿液再切除闌尾,局部用0·5%甲硝

唑液100~200ml清洗吸盡,不宜全腹沖洗。術后一般不放置硬質引流管,如確實需用者可放置不易被子宮壓迫阻塞得引流煙卷條于切口外下方,以免形成腸間膿腫和繼發得腹腔及切口感染。術中還應注意充分供氧,監測及維護圍生兒生命體征,以免胎兒受損。

術后管理一般治療:臥床休息,避免刺激腹部,注意維持水電解質平衡及營養物質得補充,飲食清淡,監測生命體征,感染征象(如體溫、白細胞計數、C反應蛋白、局部體征),同時要特別注意監測胎兒生長發育情況及胎心胎動變化。加強抗感染:術后膿液細菌培養及藥敏實驗,尚無藥敏結果時建議靜脈給予足量抗生素,常用得藥物為青霉素類、頭孢菌素類或林可霉素等。產科保胎治療:早孕期常規肌內注射黃體酮注射液,中孕期則予抑制宮縮治療,可用β2受體興奮劑或硫酸鎂靜脈滴注。

預后妊娠期闌尾炎得預后與妊娠時期和手術就是闌尾炎病變嚴重程度有關,妊娠早期,闌尾炎診斷較容易,預后良好。越接近妊娠晚期,診斷越困難,誤診幾率越大,延誤治療導致闌尾穿孔,甚至發生彌漫性腹膜炎、感染性休克,致使孕婦死亡率升高。第五節妊娠合并性傳播疾病概述性傳播疾病(sexuallytransmitteddisease,STD)就是指由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染得一組傳染病。病原體:細菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體及寄生蟲等。經典性病:淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽腫、軟下疳。孕婦一旦感染性病,可發生流產、早產、死產及胎兒畸形,新生兒出生后可有持續感染。第五節妊娠合并性傳播疾病梅毒就是蒼白密螺旋體引起得全身性疾病梅毒螺旋體對理化因素抵抗力極弱,對冷、熱、干燥特別敏感在動物體外只能存活12小時,自然條件下只感染人類,故人為梅毒得唯一傳染源妊娠合并梅毒妊娠合并梅毒梅毒(syphilis)就是由梅毒螺旋體感染引起得以多系統侵犯為表現得慢性傳染病。傳染源:梅毒患者。傳播途徑:性交直接傳播為主要途徑,少數間接傳播,可以垂直傳播。分類:根據感染途徑得不同胎傳(先天)梅毒獲得性(后天)梅毒第五節妊娠合并性傳播疾病梅毒得分期后天梅毒:早期梅毒:病程在二年內,包括一期、二期和早期潛伏梅毒晚期梅毒:病程在二年以上,包括晚期潛伏梅毒和三期梅毒先天梅毒:早期梅毒:發病在2歲以內晚期梅毒:2歲以上第五節妊娠合并性傳播疾病梅毒對胎兒得危害梅毒螺旋體通過胎盤感染胎兒可引起流產、死胎、死產、胎兒生長受限、早產以及先天梅毒。第五節妊娠合并性傳播疾病一、二期梅毒傳染性最強未經治療100%傳給胎兒早期潛伏梅毒胎兒感染可能性80%晚期梅毒胎兒感染性為30%晚期潛伏梅毒胎兒感染性為10%早期先天梅毒:2歲以內有癥狀者,表現為皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾腫大、淋巴結腫大等晚期先天梅毒:2歲以后有癥狀者,表現為稧狀齒、鞍鼻、間質性角膜炎、骨膜炎、神經性耳聾等,先天潛伏梅毒:無癥狀者先天梅毒發育不良、肝脾腫大臨床表現一期梅毒:潛伏期1周至2月,平均2～4周,梅毒螺旋體侵入部位出現硬下疳,妊娠期硬下疳好發在宮頸,3～8周自愈。二期梅毒:發生在硬下疳消退后3～4周左右,出現①斑丘疹好發于軀干及四肢近端。②扁平濕疣孕婦外生殖器、肛周附近。③梅毒性禿發以及黏膜損害等。三期梅毒:發生在感染后二年或更長。除皮膚黏膜損害外,心血管系統,骨骼及中樞神經系統均可被累及。第五節妊娠合并性傳播疾病Ⅰ期梅毒硬下疳二期梅毒掌跖斑丘疹二期梅毒掌跖斑丘疹丘疹性悔毒疹診斷1、有不潔性生活史和梅毒得臨床表現。2、實驗室檢查病原體檢查一期梅毒得硬下疳部位或淋巴穿刺液,查見梅毒螺旋體可以確診。血清學檢查1)非梅毒螺旋體抗原血清試驗2)梅毒螺旋體抗原血清試驗第五節妊娠合并性傳播疾病治療治療原則:及早診斷、及時治療,足量用藥,療程規則孕婦梅毒首選青霉素,青霉素過敏,改用紅霉素,紅霉素治療得孕婦,不能防止先天性梅毒,故孕期紅霉素治療得梅毒孕婦出生得嬰兒,按先天梅毒處理。先天梅毒腦脊液VDRL陽性:普魯卡因素霉素5萬U/(kg·d)×

(10～15)日腦脊液正常者:芐星青霉素5萬U/kg一次肌內注射第五節妊娠合并性傳播疾病梅毒孕婦在妊娠16周前充分治療,可預防先天性梅毒兒發生,但從優生學角度認為,在抗梅毒治療后,最好終止妊娠,并隨診2年,等待梅毒血清學陰性后在計劃妊娠。妊娠合并淋病淋病(gonorrhea)就是由淋病奈瑟氏菌引起得泌尿生殖系統炎癥為主要表現得性傳播性疾病。傳播途徑:性交直接傳播,少數間接傳播。第五節妊娠合并性傳播疾病臨床表現部分孕婦無癥狀。主要表現為宮頸炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕12周之前還可上行感染致急性輸卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病:淋菌侵入血液引起發熱寒戰、倦怠、皮疹、關節炎、心內膜炎、腦膜炎等。第五節妊娠合并性傳播疾病對妊娠及胎兒得影響孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流產或流產后感染。孕晚期可致胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、早產甚至死胎死產等。產后出現子宮內膜炎、輸卵管炎甚至播散性淋病。新生兒經陰道分娩易被感染,形成新生兒眼炎、肺炎,甚至出現淋病奈瑟氏菌性敗血癥。若未及時治療,結膜炎可發展累及角膜形成角膜潰瘍、云翳、甚至發生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎,可導致失明。第五節妊娠合并性傳播疾病診斷病史:患者有不潔性生活史,有相關臨床癥狀和體征。實驗室得檢查:(1)病原體檢查革蘭氏染色細菌培養為金標準PCR方法(2)血常規第五節妊娠合并性傳播疾病治療一旦發現應盡早、徹底治療。淋病孕婦首選頭孢曲松鈉加用紅霉素。療程結束后3～7日需復查,連續三次宮頸分泌物涂片及淋菌培養陰性屬治愈。新生兒,應預防用藥,并用紅霉素眼膏涂雙眼,或1%硝酸很滴眼。淋病如能早期及時徹底治療,預后好,一般不用終止妊娠,分娩方式無特殊要求。第五節妊娠合并性傳播疾病妊娠合并尖銳濕疣尖銳濕疣(condylomaacuminatum)就是由低危型人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染引起得以皮膚黏膜良性贅生物為表現得性傳播疾病。傳播途徑:性接觸傳播,少數為非性接觸傳播。第五節妊娠合并性傳播疾病尖銳濕疣對妊娠和胎兒得影響妊娠期病灶生長迅速,融合成大菜花,阻塞產道,分娩時可引起大出血。由于尖銳濕疣病灶中易寄生細菌,細菌上行感染易引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產、新生兒感染以及會陰傷口感染等。尖銳濕疣垂直傳播引起嬰幼兒喉乳頭瘤、死胎、胎兒畸形。第五節妊娠合并性傳播疾病臨床表現潛伏期約為1～8月。好發部位外陰部、宮頸、陰道等。病灶初起為粉紅色、小而柔軟得贅生物,增大、增多融合形成不同得形態,表面凸凹不平,呈乳頭狀、雞冠狀或菜花狀質硬,表面粗糙,根部多有蒂。自覺癥狀有時疼癢、灼痛、白帶增多第五節妊娠合并性傳播疾病診斷根據病史和病灶特征診斷較為容易。可行組織活檢,需經病理檢查或聚合酶鏈反應(PCR)檢測HPV病毒確診。第五節妊娠合并性傳播疾病治療病灶小,僅在外陰部,可用50%得三氯醋酸病灶局部涂擦。較大病灶,常用冷凍、電灼、CO2激光治療,巨大或單發得病灶也可行手術切除。分娩方式主要根據產科指征決定。即使剖宮產也不能預防胎兒得宮內感染。生殖道巨型疣阻塞產道可視為剖宮產指征。產時清理呼吸道盡可能不傷及新生兒得粘膜,并密切隨診。第五節妊娠合并性傳播疾病妊娠合并生殖器皰疹生殖器皰疹(geratalherpes)就是Ⅱ型單純皰疹病毒(herpessimplexvirusHSV)感染引起得性傳播疾病。主要表現為生殖器(陰唇、陰蒂、宮頸等)或肛門周圍得皰疹。直接由性接觸傳播占絕大多數。第五節妊娠合并性傳播疾病對胎兒得影響患生殖器皰疹可以感染胎兒,引起新生兒眼、口腔、中樞神經系統疾病。妊娠20周前可引起流產、胎兒畸形。妊娠20周以后可導致死胎、早產、胎兒宮內發育受限、腦膜炎、皰疹性肝炎、出生后智力低下。產時經產道感染新生兒,生后4～7天左右出現發熱、水皰疹、黃疸、出血傾向等,新生兒病死率高。第五節妊娠合并性傳播疾病臨床表現及分型