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文檔簡介

病例介紹患者，李某某，89歲，因右側肢體無力，吐詞欠清7小時入院。患者5小時前感右側肢體無力加重，伴頭暈，無頭痛，用筷子夾不住食物，到醫院就診。首測T36.7P80R20BP150/80mmHg

查體：神清，雙肺無濕羅音，心律齊，無雜音，腹軟，脾未捫及，雙瞳等大，光反射正常，無明顯舌癱，右上下肢肌力減弱，右上下肢痛覺減退，右膝反射（+++），雙下肢病理征（-），右側指鼻及抱膝脛試驗欠準，吐詞欠清。遵醫囑給予硝苯地平緩釋片、甘露醇、倍他樂克等藥物治療。既往史：30年高血壓病史，最高血壓收縮壓達180mmHg

輔助檢查：腦部CT檢查，左基底節腔梗灶；痰檢球桿比4：6；梅毒（+）

臨床診斷：左側腦梗塞，合并腦卒中，肺部感染護理診斷1、軀體移動障礙與腦梗塞損傷神經引起偏癱有關

2、語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關3、吞咽障礙與腦梗塞神經損傷引起吞咽困難有關4、有皮膚完整性受損的危險與肢體無力長期臥床有關5、清理呼吸道無效與肺部感染呼吸道分泌物增多有關6、潛在并發癥：出血與早期溶栓有關護理診斷1預期目標：病人軀體活動能力增強護理措施：1）生活護理：安置舒適的體位，翻身拍背，做好口腔護理2）運動訓練：鼓勵自主活動，指導家屬進行患肢被動功能鍛煉，如幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，。3）安全護理：防墜床跌倒，確保安全4）心理護理：關心尊重病人，鼓勵安慰病人及其家屬護理診斷2預期目標：能表達基本需要，保持溝通護理措施：1）心理護理：要多接觸病人，了解病人痛苦，鼓勵家屬與患者多耐心的交流2）溝通方法的指導：鼓勵病人表達自己的需要，與病人溝通盡量采取簡單的語言3）語言康復訓練：盡早地誘導和鼓勵患者說話，采用復述訓練法等護理診斷3預期目標：病人能夠保持一定量的進食，保持良好的營養狀態護理措施：1）遵醫囑安置胃管，給予糊狀流質飲食，做好胃管的護理2）保證每日的輸液量。護理診斷4預期目標：皮膚完整無破損護理措施：1）保持床單位干燥整潔，使用氣墊床2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。護理診斷5預期目標：病人的痰液能夠排出，呼吸道保持通暢護理措施：1）促進排痰：采用胸部叩擊，霧化吸入，機械吸痰等方法促進排痰2）用藥護理：遵醫囑給予抗生素、祛痰的藥物3）吸氧護理診斷6預

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