影像診斷報告管理規范演講人：日期：目錄CATALOGUE影像診斷報告書寫規范PACS系統登錄與使用患者信息核對與報告錄入檢查時間與報告簽發檢查部位與方法描述圖像所見描述01影像診斷報告書寫規范PART模板格式要求報告模板結構影像診斷報告應按照固定的模板結構進行書寫，包括患者基本信息、檢查項目、影像表現、診斷意見等部分。字體與字號排版格式使用統一規定的字體和字號，確保報告的整潔性和可讀性。報告各部分之間應有明顯的空行或分隔符，避免內容混淆。123專業用語與標點符號專業用語在影像診斷報告中，應使用專業的醫學術語和縮寫，避免使用模糊或口語化的表述。標點符號標點符號的使用應符合醫學文獻的標準，避免使用不必要的符號或錯誤的符號。否定詞的使用在描述影像表現時，應準確使用否定詞，如“無”、“未見”等，避免產生歧義。報告涂改與術語使用報告涂改影像診斷報告應一次性書寫完成，避免涂改或修改。如需修改，應在原報告上加蓋修改章或簽字確認。030201術語使用在描述影像表現時，應使用規范的術語，避免使用模糊或過于口語化的表述，以提高報告的專業性和可讀性。避免縮寫在報告中應盡量避免使用縮寫，尤其是在描述關鍵信息時，以免產生歧義或誤解。02PACS系統登錄與使用PART密碼應包含大小寫字母、數字和特殊字符，長度不少于8位。密碼強度定期更換密碼，建議至少每3個月更換一次。密碼更新01020304每個用戶都必須有唯一的用戶名，不得與他人共用。用戶名唯一性禁止將密碼泄露給他人，確保賬戶安全。密碼保護用戶名與密碼管理臨時用戶申請需要臨時訪問PACS系統的用戶，應提前向系統管理員提出申請。權限審核系統管理員對臨時用戶的申請進行審核，確定其訪問權限和訪問時間。權限限制臨時用戶只能訪問被授權的數據和功能，不能越權操作。臨時用戶刪除臨時用戶訪問權限到期后，應及時刪除其賬戶，確保系統安全。臨時用戶權限分配用戶離開PACS系統時，應主動注銷賬戶，防止他人非法訪問。用戶注銷注銷與安全防護系統檢測到用戶長時間未操作時，應自動注銷賬戶，確保安全。自動注銷定期對PACS系統中的數據進行備份，防止數據丟失或損壞。數據備份系統應記錄用戶的訪問和操作日志，以便隨時追蹤和審計。訪問日志03患者信息核對與報告錄入PART信息核對要點患者基本信息核對包括患者姓名、性別、年齡、住院號、檢查號等基本信息是否與申請單一致。檢查項目核對核對申請單上的檢查項目與實際執行的影像檢查項目是否一致。影像資料核對檢查影像資料是否與患者信息、檢查項目匹配，包括影像質量、數量等。在錄入或核對過程中發現患者信息、檢查項目或影像資料錯誤。立即向影像診斷醫師或信息工程師報告錯誤情況。根據錯誤性質和嚴重程度，進行相應更正，如修改患者信息、重新安排檢查等。記錄錯誤更正情況，并進行追蹤以確保錯誤得到完全糾正。錯誤信息更正流程發現錯誤錯誤報告錯誤更正記錄與追蹤信息工程師協助系統維護負責影像診斷報告系統的日常維護和技術支持，確保系統穩定運行。02040301信息安全負責保障患者信息的安全性和隱私保護，防止信息泄露和非法訪問。數據備份與恢復定期備份患者信息和影像資料，防止數據丟失；在必要時協助恢復數據。優化流程與信息科、臨床科室等合作，優化患者信息核對與報告錄入流程，提高工作效率。04檢查時間與報告簽發PART影像檢查時間影像檢查完成后，應在報告上準確記錄檢查時間。報告生成時間影像檢查完成后，應盡快生成并審核報告，確保報告的及時性。檢查時間標注簽發時間要求診斷報告應在規定時間內完成簽發，確保患者能夠及時獲取診斷結果。簽發人員資質簽發人員應具備相應的資質和經驗，確保報告的質量和專業性。診斷報告簽發時間所有時間記錄必須準確無誤，避免誤導患者或醫療團隊。時間記錄準確性檢查時間、報告生成時間和簽發時間應保持一致性，確保報告的完整性和可信度。時間一致性要求時間精確性要求05檢查部位與方法描述PART掃描部位與范圍掃描范圍根據檢查目的和病變情況，確定合理的掃描范圍，包括病變區域和周圍正常組織。掃描部位根據臨床需要，選擇適當的掃描部位，如頭部、頸部、胸部、腹部等。受檢者體位說明體位選擇根據檢查部位和病變情況，選擇適當的體位，如仰臥位、俯臥位、側臥位等。體位標記在掃描前，需要在受檢者體表放置定位標記，以確保掃描的準確性和可重復性。體位保持在掃描過程中，受檢者需保持體位穩定，避免移動或晃動，以免影響圖像質量。檢查方法填寫規范填寫內容檢查方法包括掃描方式、掃描參數、造影劑使用等，需詳細記錄。填寫要求審核制度檢查方法需按照規定的格式和要求進行填寫，確保信息的準確性和完整性。檢查方法填寫完成后，需經過醫師審核并簽字確認，以確保檢查方法的科學性和規范性。12306圖像所見描述PART結構化報告模板使用使用醫院或機構提供的結構化報告模板，確保報告格式統一、內容完整。遵循模板按照模板中的要求，詳細、準確地填寫圖像所見，包括病變的位置、形態、大小等關鍵信息。填寫要求對于模板中的選擇項目，如病變性質、分期等，需根據圖像進行勾選，避免遺漏。勾選選項修改權限模板的修改需經過專業審核，確保修改后的模板仍能滿足診斷需求。模板修改注意事項修改范圍修改模板時應關注模板的整體結構，避免對關鍵信息進行刪減或改動。保存備份在修改模板前，建議保存原始模板的備份，以便在需要時恢復使用。