泌尿系損傷考點總結泌尿系損傷

【考試大綱】

泌尿系損傷腎損傷病因、病理、臨表、診治②+③純熟掌握膀胱損傷病因、病理、臨表、診治②+③純熟掌握尿道損傷病因、病理、臨表、診治②+③純熟掌握考情分析

重難點：腎臟

易考點：尿道損傷考點一：腎損傷

腎外傷

1.概念

腎損傷是指腎臟受到外來暴力的打擊導致腎臟及其血管不一樣程度破壞，在泌尿系損傷中最常見。可分為閉合性損傷和開放性損傷。

2.病因

1）.腎臟位置深在，腰肌、椎體、肋骨和前面臟器保護，不易受傷。

2）.腎實質脆弱、被膜薄，受到外來打擊或擠壓會發生損傷。

3）.腎損傷分閉合性和開放性兩大類，此前者最為多見。3.分類

（1）閉合性損傷

外來暴力撞擊或擠壓，腎臟受到沉重打擊或被推向肋緣，發生損傷；間接暴力如自高處落下，足跟或臀部著地時發生的對沖力，導致腎或腎蒂損傷。

（2）開放性損傷

常見銳器如刀、子彈、彈片的貫穿傷，常合并胸腹部損傷。4.病理

腎挫傷腎瘀斑及包膜下血腫、表淺腎實質微小裂傷、形成腎周圍血腫腎裂傷腎實質深度裂傷時可引起廣泛的腎周圍血腫，破入腎盞、腎盂可引起血尿和尿外滲腎碎裂傷腎橫斷或碎裂，損傷嚴重，常伴有失血性休克和尿外滲腎蒂損傷腎蒂血管破裂（部分破裂和完全破裂），大量血液流入腎周圍組織，無血尿，但很快出現失血休克5.體現

1）.休克

嚴重的腎損傷、腎血管損傷或合并其他臟器損傷，因損傷及出血常出現休克。

2）.血尿

血尿是腎損傷的重要癥狀、出現不一樣程度的血尿。

腎挫傷時血尿輕，嚴重腎損傷則血尿嚴重，但也有例外。

腎損傷嚴重而臨床上卻無血尿，應予以重視：

①腎蒂血管斷裂；

②損傷性腎動脈血栓形成；

③腎盂廣泛裂傷；

④輸尿管斷裂或被血塊阻塞。

3）.疼痛

①腎損傷後被膜張力增長以及腎周圍軟組織損傷可引起患側腰痛；

②血塊通過輸尿管受阻時，可發生腎絞痛；

③血液、尿液滲透腹腔或合并腹腔內臟器損傷時，可出現全腹疼痛及腹膜刺激癥狀。4）.腰腹部腫塊

腎周圍血腫及尿外滲使局部腫脹形成腫塊，有觸痛、肌緊張。

5）.發熱

血腫吸取以及尿外滲繼發感染均可引起發熱。在非手術治療的患者繼發感染可導致腎損傷部位的再次出血。

6）.腎損傷的并發癥

①尿囊腫：較長時間尿外滲所致；

②腎積水：血腫及尿外滲導致腎盂輸尿管交界處纖維化狹窄所致；

③假性動脈瘤：開放性腎損傷所致；

④腎血管性高血壓：腎實質損傷後缺血或腎蒂血管周圍纖維化壓迫所致。6.檢查

1.試驗室檢查：

①尿常規：肉眼血尿或鏡下大量紅細胞；

②血紅蛋白及血細胞比容進行性下降提醒有活動性出血；

③白細胞計數增多應注意并發感染的也許。

2.特殊檢查

目的在于發現損傷的部位、程度，有無尿外滲，腎血管有無損傷，以及對側腎臟狀況，以便于確定治療方案。

①B超：是一種無創性簡便、快捷的檢查手段，有助于對腎臟損傷狀況判斷；

②CT：可清晰地顯示腎損傷的部位、程度以及腎周血腫和尿外滲的范圍，同步可以理解腹腔內臟器有無損傷；

③排泄性尿路造影：理解雙腎功能及形態有無變化，傷腎有無造影劑外溢；④腎動脈造影：若尿路造影不顯影時作腹積極脈造影，理解腎實質和腎動脈損傷狀況，有持續性血尿者應作動脈造影，同步行腎動脈栓塞治療可獲得良好的止血效果。

7.治療

1）.緊急處理：

對有嚴重休克者迅速輸液、輸血糾正休克。

2）.非手術治療：

①合用于較輕的腎損傷（腎挫傷和腎裂傷）；

②絕對臥床2～4周，恢復後2～3個月內不參與體力勞動，過早離床活動也許再度出血；

③親密觀測血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部腫塊大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細胞比容等變化狀況；

④補充血容量和熱量，維持水、電解質平衡，保持足夠的尿量；

⑤初期使用抗生素防止感染；

⑥止血、止痛、鎮靜劑的應用。3.手術治療

1）手術指征：

①開放性腎損傷；②嚴重休克不能糾正者；③血尿持續加重，血紅蛋白及血細胞比容逐漸下降；④腰腹部腫塊逐漸增大，局部癥狀明顯；⑤疑有腹內臟器損傷；⑥腎碎裂傷和腎蒂損傷。2）手術方式：

①腎修補術：腎裂傷范圍局限者；

②腎部分切除術：腎臟的上極/下極嚴重損傷難以修復者；

③腎切除術：腎臟廣泛損傷或腎血管損傷難以行修補術者（注意對側腎功能與否良好）；

④腎血管修補術：腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈栓塞者；

⑤清創引流術：合用于開放性腎損傷，傷口漏尿，有嚴重的尿外滲或繼發腎周圍感染者。

3）并發癥的治療

①腹膜後尿囊腫或腎周圍膿腫行手術引流；

②腎血管性高血壓需行血管修復或腎切除手術；

③腎積水行成形術；

④持續性血尿做選擇性或超選擇性腎動脈栓塞術。考點二：膀胱損傷

1.概念

膀胱損傷

膀胱排空時深藏于骨盆內，不易受損。損傷多發生于充盈時，此時膀胱壁變薄。

2.病因

1）.開放性損傷：銳器或子彈貫穿傷，易形成尿瘺。

2）.閉合性損傷

①膀胱腹膜外破裂：

多見于骨盆擠壓傷時骨片刺破膀胱所致。尿外滲到腹膜外間隙，繼發感染後形成膿腫。

②膀胱腹膜內破裂：

多見于膀胱充盈時下腹部受暴力打擊所致，損傷部位多在膀胱頂部和後壁。尿液流入腹腔引起急性腹膜炎。

3.體現

1）休克骨盆骨折合并大出血，尿外滲及腹膜炎，傷勢嚴重者常有休克。

2）排尿不能和血尿膀胱破裂後，尿外滲于膀胱周圍或流入腹腔，有尿意但不能排尿或僅排出少許血尿。

3）腹痛尿外滲或血腫，尿液流入腹腔引起腹膜炎，均可導致腹痛。

4）尿瘺貫穿傷可有體表、直腸或陰道漏尿。閉合傷在尿外滲感染後破潰，也可形成尿瘺。4.檢查

1）導尿及測漏試驗

導尿管可順利插入膀胱，但無尿液流出或僅有少許血尿。從導尿管注入200ml無菌生理鹽水後再吸出，吸出量減少，則提醒有膀胱破裂，若吸出量增多，也許為腹腔內液體回流至膀胱，也提醒膀胱破裂的也許。

2）膀胱造影自導尿管注入造影劑300ml拍X線片，排空造影劑後再拍X線片，可發現造影劑漏至膀胱外。5.治療

1.膀胱挫傷無特殊治療。排尿困難或血尿嚴重者，可留置尿管，止血、抗生素防止感染治療。

2.膀胱破裂一旦明確，立即手術修補，同步留置膀胱造瘺管。腹膜外膀胱破裂修補術後，放置引流管，充足引流外滲尿液。腹膜內膀胱破裂剖腹探查，吸凈腹腔積尿，處理其他臟器損傷。

3.其他嚴重者抗休克治療，如輸血、輸液、鎮靜、止痛和防止感染等。考點三：尿道損傷

尿道損傷多見于男性，男性尿道分前、後兩段：

前尿道包括球部和懸垂部；

後尿道包括尿道膜部和前列腺部；

球部固定于恥骨弓之下，膜部最為微弱，故兩處部位易受損傷。（一）前尿道損傷

病因和病理男性前尿道損傷最多見的是球部損傷，騎跨傷是其經典的致傷原因，當從高處落下騎跨在硬物上，尿道球部恰恰位于硬物與恥骨之間，引起該段尿道的損傷，其病理變化如下：

尿道挫傷：傷後尿道出血、水腫，愈合後多不形成尿道狹窄。

尿道裂傷：傷後尿道周圍有血腫及排尿後會出現尿外滲。愈合後多引起瘢痕性尿道狹窄。

尿道完全斷裂：傷後尿道斷端退縮、分離，可有會陰血腫，發生尿潴留，用力排尿可有尿外滲。臨床體現

尿道流血：損傷後尿道口有鮮血流出或滴出，嚴重者可發生休克。

疼痛和腫脹：局部有疼痛或觸痛，可在會陰部、陰囊、陰莖處出現血腫和尿外滲。繼發感染則出現全身中毒癥狀。

排尿困難或尿潴留。

診斷

病史和體檢：一般患者有騎跨傷史，根據經典臨床體現及血腫、尿外滲分布可確診為尿道球部損傷。

X線檢查：必要時行尿道造影，可顯示尿道損傷的部位及程度。

治療

緊急處理：出血嚴重者可發生休克，需進行抗休克治療，盡早施行手術治療。

尿道挫傷：臨床癥狀輕，尿道持續性存在，能自行排尿并無尿外滲者無需特殊治療，只需防止感染，必要時插入導尿管引流1周。

尿道裂傷：應試插導尿管，保留尿管10～14天，若導尿失敗，應做膀胱造瘺術，尿道損傷處多可自行愈合。

尿道完全斷裂：會陰、陰囊形成大血腫，應立即行尿道修補術，同步清除血腫、徹底止血，行尿道端端吻合術，留置導尿管2～3周。

并發癥的處理

尿外滲：盡早施行尿外滲部位多處切開，置管引流，并行膀胱造瘺。

尿道狹窄：晚期發生尿道狹窄可定期行尿道擴張或經尿道鏡行尿道內切開術。狹窄段較長的可將瘢痕組織切除，以包皮皮管或頰黏膜替代缺損的尿道進行修補手術。（二）後尿道損傷

1.病因及病理

尿道膜部穿過尿生殖膈，此處尿道最微弱。

尿生殖膈由韌帶和橫紋肌構成，附著于恥骨下支，當擠壓傷引起骨盆骨折時，尿生殖膈移位，產生剪切暴力，使尿道膜部扯破。尿道持續性破壞使前列腺向後上方移位。骨盆骨折可引起大量出血，在前列腺及膀胱周圍形成大血腫。患者不能排尿，一旦用力排尿就發生尿外滲。

2.臨床體現

失血性休克：傷後患者首先體現為骨盆骨折的癥狀，重要是大量失血出現失血性休克。

尿道口流血：尿道膜部斷裂一般多無尿道口流血，少數患者可有少許血液流出。.

排尿不能和尿潴留：多于急救休克後發現患者無尿排出。

下腹脹痛：局部肌緊張，可觸及脹大膀胱。

尿外滲及血腫：出目前下腹部、會陰及陰囊。3.診斷

病史和體檢：骨盆擠壓傷患者出現尿潴留，應考慮到後尿道損傷。直腸指診可發現直腸前方有柔軟的血腫、有壓痛，并可觸及浮動的前列腺尖端。前列腺一般向前、向上移位。

X線檢查：骨盆X線片顯示骨盆骨折。尿道造影，可確定損傷部位及有無造影劑外滲。若尿道造影正常，應插入導尿管作膀胱造影，以確定與否為膀胱損傷。

4.治療

緊急處理：骨盆骨折患者需平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷。患者需積極抗休克治療。一般不適宜插入導尿管，以免加重局部損傷和血腫感染。手術治療

初期處理：待病情控制穩定後，可行恥骨上膀胱造瘺。尿道不全扯破一般于2～3周自行愈合。尿道完全扯破需留置膀胱造瘺3個月，并行二期尿道狹窄的手術治療，常用的手術為尿道拖入手術。休克癥狀不明顯的患者可一期行尿道修復手術，其目的是恢復尿道的持續性，防止尿道斷端遠離而形成瘢痕假道，常用的手術為尿道會師手術。

并發癥處理：

後尿道損傷常伴有尿道狹窄，需定期擴張。

如尿道擴張效果不佳，可用尿道鏡行尿道內切開術。

狹窄段超過1cm者可行瘢痕切除，尿道對端吻合，尿道長度局限性者，可以包皮帶蒂皮管替代尿道進行修復手術。1.如下選項中，哪項不屬于閉合性腎損傷的病理分型

A.腎挫傷

B.腎部分裂傷

C.腎全層裂傷

D.腎盂扯破傷、腎蒂損傷

E.腎周圍血腫

『對的答案』E2.如下選項中，哪項不是腎損傷的臨床體現

A.血尿

B.尿痛

C.休克

D.腎周血腫、尿外滲形成腰腹部腫塊

E.傷側腰部或上腹部疼痛

『對的答案』B3.患者男，22歲。被他人用刀從左腰部刺入，傷後出現血尿、腹痛，傷口流血不止2小時。查體：P100次/分，BP100/70mmHg。左腰三角處傷口長4cm，深度為7～8cm，傷口流出新鮮血。全腹壓痛，肌緊張明顯。此時，應采用的緊急治療措施是

A.經腰部切口探查腎臟

B.經腰部切口探查腎臟和腹腔臟器

C.經腹切口探查腹腔臟器及阻斷腎蒂後探查腎臟

D.經腹切口探查腹腔臟器

E.輸血、補液，親密觀測病情變化

『對的答案』C4.患者男，21歲。騎自行車摔傷右腰部，傷後腰部疼痛，無肉眼血尿。查體：右腰部叩擊痛明顯。尿常規：紅細胞充斥/HP。最也許的診斷是

A.輕度腎損傷

B.腎挫傷

C.重度腎損傷

D.腎血管損傷

E.輸尿管損傷

『對的答案』B5.患者男，42歲。被車撞傷致粉碎性骨盆骨折，不能