遵義市第四人民醫院病歷質量考核辦法（試行）為了切實貫徹《醫療機構病歷管理規定》，提高病歷書寫質量，防范醫療糾紛，結合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質控實施方法的要求，特制定本考核辦法。一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質量考核及環節質量考核。二、考核辦法：2.1考核機構與組織全院住院病歷的終末質量考核工作由醫務部負責，相關分數計入科室月醫療質量考核分數。科室住院病歷的環節質量評價工作由科室醫療質量控制小組及醫務部負責，醫務部每月考核科室質控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質控小組進行自評，相關結果填入《住院病歷書寫質量評價表》，隨病歷一并歸檔。2.2終末質量評價：2.2.1住院病歷質量按百分制進行評價。2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質量評分。2.2.4對每一書寫項目內的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內扣分累計最高可達5分。2.2.5總分100分，等級劃分：≥90分為甲級病案；≥70分≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案2.3環節質量評價：用于住院病歷的環節質量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。2.4存在以下缺陷之一的病歷質量為乙級病案：1、涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤2、入院記錄未在24小時內完成或非執業醫師書寫3、缺首程或未在入院8小時內完成4、無上級醫師首次查房記錄或未在48小時內完成5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄6、缺病重（病危）患者護理記錄7、病情較重或手術難度較大無術前討論或手術者未參加討論8、無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字9、無麻醉記錄10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規定時間內完成。11、缺患方簽名的知情同意書方可。（4）科室一年內出現2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。（六）已經通過科室質控的病歷被院級病案質控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內，科室累計出現乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。（七）返修的病歷48小時內未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。（八）運行病歷中出現一份乙級病歷扣當事醫生50元。出現一份丙級病歷，扣當事醫生200元。（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現重大錯誤造成不良后果的，每出現一次扣住院處當事人50元。4.2門（急）診病歷所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫保病歷本”只作醫保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規范》要求書寫，完善各項填寫內容。門（急）診病歷質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：㈠對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元；㈡不合格門（急）病歷(缺主訴、現病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；㈢當班醫師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；㈣出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）2、現病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；3、漏填寫疾病有關既往史等；4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；5、三次門診不能確診者，未請上級醫師診治；6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術及操作、轉科或轉院記錄（按項處理）；7、應有而無的特殊檢查與治療、門診手術知情同意書；8、無治療意見；9、缺搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）10、傳染病漏報；11、缺經治醫師簽名；㈤出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：1、主訴描述有缺陷者；2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數量、使用方法；（按項處理）3、手術操作記錄有缺陷、過簡單者；4、急診病人無注明時、分（年