為為醫中醫內科臨床診療指南藥物性肝損害2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位：河南中醫藥大學第一附屬醫院、首都醫科大學附屬、北京地壇醫院、陜西中醫藥大學附屬醫院、廣東省中醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、湖北省中醫院鄭州市中醫院、河南省中醫院、中國中醫科學院西苑醫院。本指南主要起草人：趙文霞、李秀惠、王憲波、常占杰、池曉玲、李勇、李曉東、郭朋、黨中勤、羅宏偉、劉鳴昊。本指南為國家中醫藥管理局立項的“2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目”之一，項目負責部門為中華中醫藥學會，在中醫臨床指南制修訂專家總指導組和內科專家藥物性肝損害指在治療疾病過程中由于藥物的毒性損害或過敏反應所致的肝臟疾病，也稱“藥物性肝炎”。近年來，隨著藥品不良反應監測體系的不斷完善，藥物性肝損害乙酰氨基酚(撲熱息痛)、抗結核藥物是目前國內外報道最多的肝毒性藥物，其他如麻醉藥物、化療藥物、抗生素類藥物、治療心血管疾病的藥物等也可引起肝損害。越來越推薦有循證醫學證據的藥物性肝損害的中醫藥診斷與治療方法，指導臨床醫生目前據報道藥物性肝損害發生率為3%~9%,占所有黃疸住院病例的2%~5%,占成人急性肝炎住院病例的10%,藥物性肝損害引發的肝衰竭占所有急性肝衰竭病人的10%~52%,是引起暴發性肝衰竭的重要病因之一。藥物性肝損害的發病機制藥物性肝損害中醫古籍中無確切的病名，但據其臨床特點，可將其歸屬于中醫學“藥毒”范疇。其發病因正氣虧虛或稟賦異常，藥毒之邪直中臟腑，損傷肝膽，致肝失疏泄，膽失通利，脾失健運，中醫內科臨床診療指南藥物性肝損害本指南適用于18周歲以上人群藥物性肝損害的診斷和防治。DILI是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥物、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損害。藥物性肝損害中醫當歸屬“藥毒”范疇；若出現脅參考中華醫學會肝臟病學分會藥物性肝病學組2015年10月發布的《藥物性肝損傷診治指DILI的臨床表現無特異性，部分患者出現乏力、食欲不振、惡心、厭油膩、胃脘不適、肝區疼痛、腹脹、皮膚和鞏膜黃染、皮膚瘙癢等癥狀，既具有肝病的特點，又具有藥物采用2011年國際嚴重不良反應協會(iSAEC)建議的藥物性肝損害生化學診斷標準：ALT≥5×ULN,或ALP≥2×ULN(伴有5'-核苷酸酶或γ-GGT升高且排除骨病引起的ALP升高),或ALT≥DILI肝組織病理：肝細胞損傷、炎細胞浸潤、纖維組織增生、膽管損傷和血管病變等非特異性分為固有型DILI和特異質型DILI。固有型DILI:肝損傷程度與用藥劑量呈正比，潛伏期短，個體差異不顯著。特異質型DILI:只對少數特異質機體產生肝毒性，與用藥劑量無相關性。特異質型DILI又分為免疫特異質性DILI和遺傳特異質性DILI。免疫特異質性DILI根據起病緩急可分為兩種，一種為超敏性，起病早(用藥后1~6周),再次用藥可快速導致肝損傷，很少出現自身抗體；另一種起病緩慢，體內可能出現多種自身抗體。遺傳特異質性DILI通常無免疫反應特征，起病緩慢(最晚可達1年左右),再次用藥未必快速導致肝損傷。3.1.5.2基于病程分型分為急性DILI和慢性DILI。急性DILI:指發病6個月以內肝功能恢復到發病前水平，通常起病急，肝功能恢復較快；慢性DILI:指發病6個月后，肝功能未恢復到發病前水平或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學和組織學證據。3.1.5.3基于受損靶細胞病理分型分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型、肝細胞損傷并膽汁淤積混合型、肝血管損害型。DILI中醫古籍中無確切的病名，但關于藥物毒性的記載明確詳細。如《儒門事親》曰：“凡藥皆毒也，雖甘草、苦參，不可不謂之毒……”正氣虧虛或稟賦異常，藥毒之邪直中臟腑，損傷肝膽，肝失疏泄，膽失通利，肝木乘脾犯胃，脾失健運，胃失和降，進而釀濕生熱，滯阻中焦，或傷陰耗氣，或致氣滯血瘀等，故將藥物性肝損害中醫病名定為“藥毒”。若出現脅痛、黃疸的癥狀，可參考急性藥物性肝損害可分為濕熱中阻、濕濁內蘊[17]2個證型，慢性藥物性肝損害可參考2012年國家中醫藥管理局醫政司發布的《24個專業104個病種中醫診療方案》中“藥物性肝損傷中醫診療方案”,分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證[20],制定如下：3.2.2.1急性藥物性肝損害主癥：身目黃染，口干苦。次癥：厭油膩，脅痛，胃脹，大便秘結。舌脈：舌質淡紅，苔黃膩，脈滑數。主癥：右脅脹滿，大便黏滯不爽。次癥：胃脹，納食減少，口黏膩。舌脈：舌質淡紅，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔薄黃，脈沉濡。3.2.2.2慢性藥物性肝損害主癥：右脅脹悶不適，脅肋脹滿竄痛。次癥：情志不暢，神疲乏力，納食減少，腹部脹滿，便溏泄。舌脈：舌質淡紅，苔白膩，脈弦細。主癥：身目黃染，脘腹痞悶。次癥：脅痛，口苦，小便黃赤，大便黏滯。舌脈：舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數。主癥：脅肋隱痛，腰酸腿軟。次癥：頭暈，目眩，大便干結，小便黃赤。舌脈：舌質紅，脈細或細數。主癥：情志不暢，脅痛如刺，痛處不移。次癥：脅下積塊，肝掌，蜘蛛痣，面色晦暗。舌脈：舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，脈澀，或沉澀。4鑒別診斷需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精脂肪性肝病等原因導致的肝損害。同時要注意鑒別慢性肝病急性發作與慢性肝病基礎上合并DILI。需與下列疾病相鑒別：病毒性肝炎與DILI均可引發肝損傷，血清轉氨酶均可升高，通過檢測抗甲型肝炎病毒IgM抗體(抗HAV-IgM)、乙肝表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎抗體(抗HCV抗體)與丙肝病毒-RNA定量(HCV-RNA)、抗戊型肝炎病毒IgM抗體(抗HEV-IgM)、抗EB病毒抗體(抗EBV-IgM)、抗巨細胞病毒抗體(抗CMV-IgM)、抗單純皰疹病毒抗體(抗HSV-IgM)等血清學標志物，其某一指標檢測為陽性，可明確診斷為相關病毒性肝炎。4.2自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化和原發性硬化性膽管炎，檢測相關自身抗體出現陽性，可明確診斷。少數DILI患者可出現相關自身抗體陽性，臨床較難鑒別。下列三種情況需特別注意：在自身免疫性肝病基礎上出現DILI;由于藥物損害肝臟，可誘導免疫功能紊亂，引發自身免疫性肝病；自身免疫性肝炎樣的DILI。此外，謹慎使用糖皮質激素、觀察患者的治療效果，也是鑒別方法之一。4.3酒精性肝病DILI與酒精性肝病的鑒別重在飲酒史的詢問。DILI飲酒量應低于酒精性肝病診斷標準[21],酒精性肝病引起的肝損害多以血清γ-GGT升高為主。4.4非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病多伴有體重超重、高血脂、高血糖等，腹部B超多提示肝區近場彌漫性增強，遠場回聲逐漸衰減，腹部CT提示肝/脾<1.0。及時停用可疑肝損害藥物，避免再次使用同類或相似成分藥物，治療目的以促進排泄和改善肝功能為主。5.2辨證論治5.2.1急性藥物性肝損害5.2.1.1濕熱中阻證病機：藥物毒邪直中臟腑，釀濕生熱，濕熱之邪困阻中焦。治則：清熱利濕，疏肝利膽。推薦方藥：大柴胡湯加味[22-23](《傷寒論》)加減(證據級別：Ⅱa級；有選擇性地推薦)。常用藥：柴胡、黃芩、大黃、枳實、半夏、白芍、大棗、生姜。加減：黃疸，加茵陳、梔子；脅痛，加柴胡、川楝子。5.2.1.2濕濁內蘊證病機：藥物毒邪直中臟腑，停滯不去，釀生濕濁。治則：化濁祛濕，疏肝解毒。推薦方藥：藿香正氣散加味(《太平惠民和劑局方》)加減(證據級別：Ⅲb級；有選擇性地推薦)。常用藥：大腹皮、白芷、紫蘇、茯苓、半夏曲、白術、陳皮、厚樸、苦桔梗、藿香、炙甘草。加減：胃脹，加木香、砂仁；納食減少，加炒山楂、神曲、麥芽；口黏膩、便溏不爽，加薏苡仁、佩蘭、車前子。5.2.2慢性藥物性肝損害5.2.2.1肝郁脾虛證病機：素體脾氣虧虛，藥物毒邪直中臟腑，致肝失疏泄，脾失健運。治則：疏肝理氣，健脾益氣。推薦方藥：逍遙散加味[24-26](《太平惠民和劑局方》)加減(證據級別：Ib級；推薦使用)。常用藥：柴胡、白芍、當歸、黨參、白術、茯苓、薄荷、垂盆草、五味子、水飛薊。加減：腹脹，加木香、厚樸；便溏，去當歸，加山藥、豬苓；情緒不暢，加佛手、甘松、陳皮、郁金。推薦中成藥：逍遙丸[21][24](《太平惠民和劑局方》)。每次6~9g,每日1~2次，口服。(證據級別：Ib級；推薦使用)病機：藥物毒邪直中臟腑，肝失疏泄，膽失通利，濕熱內蘊。治則：疏肝利膽，清熱利濕。推薦方藥：茵陳蒿湯加減25-261(《傷寒論》)加減(證據級別：Ⅱa級；有選擇性地推薦)。常用藥：茵陳、梔子、制大黃、雞骨草、垂盆草。加減：口苦，加牡丹皮、夏枯草；黃疸，加黃柏，并加大茵陳用量；大便黏滯不暢，加黃柏、茯苓、澤瀉。推薦中成藥：當飛利肝寧膠囊[27](2010版《中華人民共和國藥典》)。每次4粒，每日3次，口服，或遵醫囑(證據級別：IV級；有選擇性地推薦)。病機：久病體虛或素體陰虧，藥物毒邪直中臟腑，損傷肝腎之陰。治則：滋陰疏肝，健脾補腎。推薦方藥：一貫煎加味[28-30](《續名醫類案》加減(證據級別：Ⅲb級；有選擇性地推薦)。常用藥：北沙參、麥冬、生地黃、枸杞子、玄參、虎杖、五味子、川楝子。加減：肝區隱痛，加當歸、白芍；頭暈、目眩，加菊花、女貞子、熟地黃；大便干結，加黃柏、知母。推薦中成藥：六味地黃丸31-331(《小兒藥證直訣》)。每次6g,每日2次，口服(證據級別：Ⅱa級；有選擇性地推薦)。病機：稟賦異常，藥物毒邪直中臟腑，致肝氣郁結，氣機阻滯，血行不暢。治則：疏肝理氣，活血化瘀。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減34](《醫林改錯》加減(證據級別：Ⅲb級；有選擇性地推薦)。常用藥：當歸、桃仁、紅花、赤芍、丹參、鱉甲、雞骨草、五味子。加減：肝區刺痛，加五靈脂、延胡索、三七粉；脾臟腫大，加三棱、莪術、魔蟲。推薦中成藥1:大黃魔蟲丸35](《金匱要略》)。每次30粒，每日1~2次，口服(證據級別：IV級；有選擇性地推薦)。推薦中成藥2:鱉甲煎丸[36(《金匱要略》。每次3g,每日2~3次，口服(證據級別：IV級；有選擇性地推薦)。5.3其他療法常用穴選期門、肝俞、膈俞、陽陵泉、足三里等。肝郁脾虛者，艾灸脾俞等穴；痰濕阻滯者，艾灸足三里等穴。每個穴位點按10分鐘，每日1次，20天為1個療程[16,37-39]。5.3.2中藥外敷治療主要用于肝區疼痛不適患者。中藥辨證處方用藥研制成細末，調制成膏狀，敷于肝區，每日1次，20天為1個療程[40-43]。5.3.3中藥保留灌腸治則：清熱利濕，活血解毒。推薦藥物：生大黃、黃芩、金錢草、茯苓、薏苡仁、赤芍。方法：灌腸前囑患者排空大小便，清洗肛周。取左側臥位，適當墊高臀部(10cm左右)。調節藥液滴速為50滴/分左右，保留灌腸[44]。6預防與調護6.1預防首先要宣傳重視藥物的肝毒性，提高醫生和患者對藥物性肝損害的認識。對開中成藥的西醫醫生進行中醫辨證論治的相關培訓，以避免因辨證論治失誤導致藥物性肝損害。對已有肝損害報道的藥物慎重選用，嚴格限制劑量與療程，用藥過程中定期監測肝功能。對既往有慢性肝病基礎又長期服用藥物的老年患者，加強肝功能監測。對既往出現藥物性肝損害的患者，應避免再次使用與導致肝損害有相同或相似化學成分的藥物。a)清淡飲食，宜食新鮮蔬菜、豆類、粗糧，避免辛辣、油膩、甘甜之品。b)調暢情緒，避免情緒波動，宜安靜臥床，避免劇烈體育運動及重體力勞動。c)藥膳飲食調治：濕熱證者可服茵陳粳米粥(茵陳10g,粳米15g,茵陳先煎，粳米后下，熬煮10分鐘出鍋)利濕解毒；陰虛證者可服百合綠豆粥(百合15g,綠豆各20g熬成粥),養陰解毒。附錄A古代文獻檢索主要檢索《中醫肝病古代文獻數據庫》《中華醫典》《古今圖書集成醫部全錄》,全面搜集古代文獻關于藥物性肝損害中醫病名、診斷、辨證分型、治法、方藥檢索以“藥物性肝損害、藥物性肝損傷、藥物性肝炎、藥物性肝病”為關鍵詞，數據庫選擇“中國期刊全文數據庫、萬方全文數據庫、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫、Medline”,檢索年限為1979年9月至2015年8月。選擇中醫及中西醫結合治療性文獻為評價對象。對于來自同一單位、同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質內容重復的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標文章。根據以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索相關的文獻189篇。(1)隨機臨床試驗的評價：結合Cochrane偏倚風險評價工具評價，選出采用改良Jaded量表評分≥3分的文獻作為指南的證據(Jadad量表見附錄B)。文獻Jadad評分大于3分的為5篇。(2)非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評分指標共12條，每一條分為0~2分，前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分≥13分的文獻作為治療性建議證據(MINORS條目見附錄C)。MINORS評分大于13分的有12篇。非隨機臨床試驗的判定標準：指受試對象以非隨機的方式進為交替分組，即以生日、住院日、住院號等的末尾數字為奇數或偶數等情(3)隊列研究及病例系列的評價：采用NOS量表進行文獻質量評價。該標準包括3個方面的評價：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評估方越好，最好為10顆。本指南的制定選擇評分大于5顆星的文獻為證據(NOS量表見附錄D)。NOS評分大于5顆星的文獻為0篇，大于4顆星的文獻為6篇。由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這四種研究中至少2種不同類型的研究構成的證據歷史性對照的病例系列自身前后對照的病例系列V未經系統研究驗證的專家觀點和臨床試驗，以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病推薦使用：有充分的證據支持其治療，應當使用(基于I級證據)。有選擇性地推薦：有一定的證據支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用(基于Ⅱ、Ⅲ級證據)。建議不要使用：大多數證據表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ、Ⅲ級證據)。禁止使用：有充分的證據表明無效或明顯的弊大于利(基于I級證據)。AGREE評測結果：包括臨床領域和方法學方面的專家共計4位評估員，運用AGREE對本指南進行評價。4位專家對指南總體評價平均分為6.75分，并愿意推薦使用該指南。附錄B(資料性附錄)改良的Jadad評分量表項目(item)評分(score)依據(reasons)隨機序列的產生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法不清楚(unclear)1只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)0盲法(blindmethod)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)1描述了撤出或退出的數目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質量，4~7分視為高質量)附錄C(資料性附錄)MINORS評價條目(適用于非隨機對照試驗)1明確地給出了研究目的2所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標準)了(無排除或給出了排除的理由)3收集了根據研究開始前制訂的研究方案中設定的數據4終點指標能恰當地反映研究目的明確解釋用來評價與所定義的問題一致的結局指標的標準。同時，應5對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀用評價者雙盲法。否則，應給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間應足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7應對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映主要終點指標的患者比例8根據預期結局事件的發生率，計算了可檢測出不及其95%可信區間；且提供的信息能夠從顯著統9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應為診斷的“金標準”;對于治對照組與試驗組應該是同期進行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標準應該具有相似統計分析是否恰當用于計算可信區間或相對危險度(RR)的統計資料是否與研究類型注：評價指標共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息Newcastle-OttawaScale(NOS)評價標準量表D.1NOS評價標準(隊列研究)a)很好的代表性*;b)較好的代表性*;d)未描述隊列的來源。a)與暴露隊列來自同一人群，如同一社區*;a)嚴格確定的記錄(如外科的記錄);b)結構式問卷調查*;a)是*;D.1.2.1暴露隊列和非暴露隊列的可比性(設計和分析階段)a)根據最重要的因素選擇和分析對照*;b)根據其他的重要因素(例如第二重要因素)選擇和分析對照*。注1:可以理解為是否對重要的混雜因素進行了校正a)獨立的、盲法測定或評估*;b)根據可靠地記錄";a)是的*;b)否(時間太短，多數未發生所研究的疾病)。a)隨訪完整，對所有的研究對象均隨訪到*;b)隨訪率>80%(評價者自己可以確定一個合適的隨訪率),少數失訪，失訪小并對失訪者進行了描述分析*;c)隨訪率<80%,對失訪者沒有進行描述。D.2NOS評價標準(病例對照研究)D.2.1病例組和對照組的選擇D.2.1.1病例的定義和診斷是否恰當b)是的，并有聯動數據(如根據腫瘤登記數據中的ICD編碼來判斷是否為病例)或基于自我報告，但無原始記錄；c)沒有描述。D.2.1.2病例的代表性a)連續收集且有代表性的病例(如規定時間內患有目標疾病的所有合格病例；或特定飲水供應區的所有病例；或特定醫院或診所、一組醫院、健康管理機構的所有病例；或從這些病例中得到的一個合適的樣本，如隨機樣本*;b)存在潛在的選擇性偏倚或者沒有闡明。D.2.1.3對照的選擇a)社區對照*;b)醫院對照；c)沒有描述。D.2.1.4對照的定義a)沒有疾病史(或未發生終點事件*;b)沒有說明來源；D.2.2可比性a)研究控制了(選擇最重要的因素，如年齡)(如設計時，病例和對照按年齡匹配；或兩組人群的年齡比較無統計學差異)";b)2.2.2研究控制了其他重要的混雜因素(如設計時，病例和對照除按年齡匹配以外，還匹配了其他因素；或兩組人群的其他重要混雜因素之間的比較無統計學差異*。D.2.3.1暴露的調查和評估方法a)可靠的記錄(例如手術記錄)*;b)在盲法(不清楚誰是病例，誰是對照)的情況下，采用結構化調查獲得*;c)在非盲(已清楚誰是病例，誰是對照)的情況下進行的調查；d)書面的自我報告或病歷記錄；e)無描述。D.2.3.2病例和對照的暴露是否采用了相同的確定方法b)沒有。D.2.3.3無應答率a)兩組的無應答相同*;b)無描述；c)兩組的無應答率不同且沒有說明原因。注4:*為給分點。NOS量表滿分9顆“*”,5顆“*”及以上為相對高質量文獻。每一項研究在“選擇”和“暴露”上的每一個條目最多可以有一個，而在“可比性”上的條目最多可以有兩個[1]王紅香.44例藥物性肝炎診治體會[J].中國現代藥物應用，2013,7(13):42-43.[2]徐列明，林慶勛.正確認識中藥的肝毒性[J].中華肝病雜志，2007,15(7):534.[3]孫玲君，計成.內服土三七粉致重癥藥物性肝損害及肝小靜脈閉塞綜合征1例[J].中國醫院藥學雜志，2011,31(1):89-90.[4]肖秀英，張弋.169例中草藥致藥物性肝損傷的文獻分析[J].時珍國醫國藥，2017,28(4):[5]嚴紅，白嵐，彭梅.菊三七致急性藥物性肝損害1例[J].實用肝臟病雜志，2005(6):336.[6]張玥，畢亞男，袁曉美，等.基于靶器官的補骨脂肝毒性成分探討[J].時珍國醫國藥，2017,28(8):1844-1847.[7]李穎君，黃吟月.補骨脂致藥物性肝損傷一例[J].上海醫藥，2016,37(24):41-42.[8]畢亞男，李震，盧國彥，等.補骨脂水提物對小鼠的肝毒性及膽汁酸轉運的影響[J].藥物評價研究，2015,38(3):267-270.[9]張秀娟，曹慧琪，邢志華，等.補骨脂對小鼠肝細胞形態、肝功能及線粒體膜電位的影響[J].中成藥，2014,36(1):160-162.[10]周昆，代志，柳占彪，等.補骨脂水提物引起的大鼠肝損害[J].天津中醫藥大學學報，2013,32(4):221-224.[11]陳成偉.藥物與中毒性肝病[M].上海：上海科學技術出版社，2002.[12]王斌，曹燕平.藥物性肝損害的病因與臨床特點分析[J].中國現代醫藥雜志，2011,13[13]劉燕敏，閆惠平，韓瑩，等.急性及慢性藥物性肝損害患者肝功能及自身抗體檢測的臨床意義[J].中華肝臟病雜志，2010,18(1):37-40.[14]于樂成，茅益民，陳成偉.藥物性肝損傷診治指南[J].臨床肝膽病雜志，2015,31(11):[15]賈睿，祿保平.藥物性肝損傷病因病機探析[J].中醫研究，2011,24(1):32-33.[16]李水芹，李平，王飛，等.李平教授中醫辨治嚴重藥物性肝損害驗案舉隅[J].中華中醫藥雜志，2010,25(8):1236-1238.[17]馬國玲，崔巖飛，韓穎，等.抗結核藥物導致藥物性肝損害的中醫證候學聚類分析[J].中華中醫藥學刊，2014,32(2):320-322.[18]周敏，李鳧堅，尹良勝，等.中醫體質與基因多態性在抗結核藥物性肝損害防治中的作用探析[J].中華中醫藥學刊，2013,31(7):1675-1676.[19]蔣亞達，陳成偉.藥物性肝損傷的臨床診斷思路與診斷規范[J].肝臟，2015,20(9):[20]國家中醫藥管理局醫政司.藥物性肝損傷診療指南[Z].24個專業104個病種中醫診療方案，2012,340-343.[21]王慧青，魏文斌.逍遙丸治療藥物性肝損害的體會[J].湖北中醫雜志，2005,27(3):44.[22]方文巖，張琪，盧成美.論《傷寒論》大柴胡湯的臨床應用[J].遼寧中醫藥大學學報，2016,18(6):10-