護理文書書寫規范最新版202X匯報人：xxx匯報時間：202X01護理文書書寫基本要求02常見護理文書書寫要點03專科護理文書書寫要點04電子護理文書書寫規范目錄Content05護理文書書寫質量控制護理文書書寫基本要求01202X記錄內容應涵蓋護理過程的各個環節，包括患者的生命體征、病情觀察、護理措施及效果等，不得遺漏重要信息。例如，護理記錄單應詳細記錄患者的出入量、大便情況、傷口情況等，以體現護理工作的全面性。完整規范護理文書記錄應基于護理人員對患者的觀察、檢查和實際護理操作，如實反映患者病情變化和護理過程，避免主觀臆斷和夸大。例如，記錄患者體溫時，應準確記錄實際測量數值，不得隨意估算或修改。客觀真實護理文書應在護理活動發生后及時記錄，確保信息的時效性。如搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救結束時間和補記時間。以手術護理記錄為例，巡回護士應在手術結束后即時完成手術護理記錄單的填寫。及時準確書寫原則使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，字跡工整、清晰可辨，不得潦草或涂改，確保記錄的可讀性。如出現書寫錯誤，應使用雙線劃在錯字上，保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間及修改人簽名。字跡清晰護理文書中的日期和時間應采用阿拉伯數字，24小時制記錄，精確到分鐘，以保證記錄的準確性和一致性。例如，在記錄患者入院時間時，應寫為“入院于14時30分”，而不是“下午2點30分”。日期時間嚴格按照中華人民共和國法定計量單位進行記錄，如體溫單位為攝氏度（℃），血壓單位為毫米汞柱（mmHg）等，確保記錄的標準化。在記錄液體出入量時，應使用毫升（ml）作為單位，避免使用其他不規范的計量單位。計量單位020103書寫格式常見護理文書書寫要點02202X體溫、脈搏、呼吸等生命體征應按照規定的測量頻次和方法準確記錄在體溫單上，相鄰數據用相應顏色的線條相連，以便觀察變化趨勢。例如，新入院患者、危重患者每日測量4次體溫，連續測量3天，體溫正常后根據病情調整測量頻次。生命體征記錄對于特殊情況，如體溫不升、脈搏短絀等，應使用規定的符號進行標注，并在相應位置注明具體情況。如體溫低于35℃時，應在35℃線下方相應時間縱格內填寫“不升”，與前后體溫不相連。特殊情況標注體溫單還包括出入量、大便次數、體重、身高、疼痛評分等其他項目的記錄，應根據患者病情和醫囑要求準確填寫。例如，出入量應記錄前一日24小時的總入量和總出量，大便次數應記錄前一日的大便次數，無大便用“0”表示。其他項目記錄體溫單醫囑內容醫囑單應由醫師書寫，內容包括長期醫囑、臨時醫囑、長期備用醫囑、臨時備用醫囑等，每項醫囑應準確、清楚，注明下達時間，具體到分鐘。例如，長期醫囑單應包含患者姓名、科別、住院病歷號、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名等。執行記錄護士執行醫囑后，應在醫囑單上注明執行日期、時間并簽名，確保醫囑的執行情況可追溯。對于限定執行時間的臨時醫囑，護士應在規定時間內執行，并在執行后及時記錄執行時間和簽名。口頭醫囑一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救危急病人需要執行口頭醫囑時，護士應復誦一遍，經醫師核實后執行，并在搶救結束后由醫師據實補記醫囑。護士在執行口頭醫囑后，也應據實補記執行時間和簽名，以確保記錄的完整性和準確性。醫囑單記錄內容護理記錄單應根據醫囑、護理常規和專科特點，記錄患者客觀的病情變化、實施的護理措施及效果，內容應與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。例如，對于危重患者，應詳細記錄患者的意識狀態、生命體征變化、皮膚情況、引流情況等，以及采取的護理措施，如吸氧、翻身拍背、傷口換藥等。記錄頻次記錄頻次應根據患者病情和醫囑要求決定，病情變化隨時記錄。對于病情穩定的患者，可根據護理等級和醫囑要求定期記錄。例如，病情穩定的二級護理患者，每7天記錄1-2次；對于病情不穩定需要監護的患者，應根據病情變化隨時記錄。記錄格式護理記錄單應按照規定的格式進行書寫，包括患者基本信息、記錄日期和時間、病情觀察、護理措施及效果等欄目，記錄內容應條理清晰、層次分明。例如，采用“SOAP”格式進行記錄，即主觀資料（S）、客觀資料（O）、評估（A）、計劃（P），使記錄更具邏輯性和條理性。護理記錄單專科護理文書書寫要點03202X手術護理記錄單應由巡回護士書寫，記錄內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期、時間、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。例如，記錄術中患者的生命體征變化、輸液輸血情況、麻醉方式、手術體位等，以及器械和敷料的清點情況，確保手術過程的準確記錄。記錄內容巡回護士在記錄過程中應與手術團隊保持密切溝通，及時了解手術進展情況，確保記錄內容與手術實際情況相符。例如，在手術過程中，若手術醫生對患者的病情有新的診斷或處理意見，巡回護士應及時記錄并與其他護理人員溝通，以便為術后護理提供參考。與手術團隊溝通手術護理記錄單應在手術結束后即時完成，記錄內容應真實、準確、完整，不得遺漏重要信息。對于手術過程中出現的特殊情況，如術中出血、意外情況等，應詳細記錄發生的時間、原因、處理措施及結果。記錄要求手術護理記錄單01產科護理記錄單應詳細記錄產婦的產程進展情況，包括宮縮頻率、強度、宮口擴張情況、胎頭下降程度、胎心率等，以便及時發現異常情況并采取相應措施。例如，在第一產程中，應每2-4小時記錄一次宮縮情況和宮口擴張情況；在第二產程中，應密切觀察胎頭下降情況和胎心率變化。產程觀察02記錄產婦的分娩方式、分娩時間、胎兒出生情況（如體重、身長、性別、Apgar評分等）、胎盤胎膜娩出情況等，為產后護理和新生兒護理提供依據。例如，記錄胎兒出生時的Apgar評分，包括心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色等五個方面的評分，以評估新生兒的出生狀態。分娩情況03產后應密切觀察產婦的生命體征、子宮收縮情況、陰道出血量等，及時發現產后出血等并發癥，并記錄相應的護理措施和效果。例如，產后2小時內每15-30分鐘記錄一次陰道出血量，如出血量超過200ml，應及時報告醫生并配合處理。產后觀察產科護理記錄單兒童特點兒科護理記錄單應充分考慮兒童的生理和心理特點，記錄內容應詳細、準確，同時注意保護兒童的隱私。例如，記錄兒童的生長發育情況，包括身高、體重、頭圍、胸圍等生長指標，以及語言、運動、認知等發育水平。壹病情觀察詳細記錄兒童的病情變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化，以及咳嗽、嘔吐、腹瀉、皮疹等臨床癥狀的出現時間和程度。例如，對于發熱兒童，應記錄發熱的起始時間、最高體溫、熱型（稽留熱、弛張熱等），以及伴隨癥狀，如寒戰、出汗等。貳護理措施記錄針對兒童病情采取的護理措施，如藥物治療、物理降溫、喂養護理、心理護理等，以及護理措施的效果和兒童的反應。例如，在記錄藥物治療時，應注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、給藥時間，以及兒童服藥后的反應，如是否有嘔吐、皮疹等不良反應。叁兒科護理記錄單電子護理文書書寫規范04202X身份認證電子護理文書系統應具備身份認證功能，醫務人員通過身份標識登錄系統，完成書寫、審閱、修改等操作，并予以確認，系統應顯示醫務人員姓名及完成時間。例如，護士在登錄電子病歷系統時，需輸入個人賬號和密碼進行身份認證，確保操作的可追溯性。操作痕跡保留系統應保留歷次操作痕跡，包括修改時間、修改人信息等，以便對護理文書的修改過程進行追溯和審核。例如，當護士對電子護理記錄單進行修改時，系統會自動記錄修改的時間和修改人的姓名，方便上級護士進行審核和管理。權限設置電子護理文書系統應設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限，確保護理文書書寫的規范性和安全性。例如，實習護士、試用期護士記錄的病歷，應由具有本醫療機構執業資格的上級護士審閱、修改并予確認，系統會根據權限設置限制其操作范圍。系統操作電子護理文書中的數據錄入應準確無誤，避免因操作失誤或系統故障導致數據錯誤。例如，在錄入患者的生命體征數據時，應仔細核對測量數值，確保錄入的數據與實際測量結果一致。數據準確性系統應具備數據完整性校驗功能，確保護理文書中的各項數據完整，不得遺漏重要信息。例如，當護士在錄入護理記錄單時，系統會自動提示必填項，確保記錄內容的完整性。數據完整性電子護理文書系統應實現數據的互聯互通，方便不同科室、不同醫護人員之間的數據共享和協同工作。例如，患者的體溫數據可自動同步至體溫單和護理記錄單，避免重復錄入，提高工作效率。數據共享數據錄入信息安全保護電子護理文書系統應滿足國家信息安全等級保護制度與標準，采取有效的安全措施，保護患者信息和護理文書的安全，防止數據泄露和篡改。例如，系統應采用加密技術對患者信息進行加密存儲和傳輸，確保數據的安全性。壹系統備份與恢復系統應具備數據備份和恢復功能，定期對護理文書數據進行備份，以防止數據丟失和系統故障對護理工作的影響。例如，醫院應定期對電子護理文書系統進行數據備份，備份數據應存儲在安全的存儲介質中，并定期進行恢復測試，確保數據的可恢復性。貳系統維護醫療機構應定期對電子護理文書系統進行維護和升級，確保系統的穩定性和可靠性，及時修復系統漏洞和故障。例如，醫院應安排專業的技術人員對電子護理文書系統進行定期檢查和維護，及時更新系統軟件和硬件設備，確保系統的正常運行。叁系統安全護理文書書寫質量控制05202X內容檢查格式檢查邏輯檢查護理人員在完成護理文書書寫后，應首先進行自我審核，檢查記錄內容是否完整、準確、真實，是否存在遺漏或錯誤。例如，護士在完成護理記錄單的書寫后，應仔細核對記錄內容是否與患者的實際情況相符，是否存在錯別字或語句不通順的情況。檢查護理文書中的記錄內容是否具有邏輯性，各項數據和信息之間是否相互關聯、相互印證，是否存在矛盾或不合理之處。例如，檢查護理記錄單中記錄的患者生命體征變化是否與病情變化相符，護理措施是否針對患者的問題而制定，效果是否合理等。檢查護理文書的書寫格式是否符合規范要求，包括日期時間、計量單位、簽名等方面是否正確。例如，檢查體溫單上的日期時間是否采用24小時制記錄，計量單位是否使用法定計量單位，簽名是否規范等。自我審核審核責任上級護理人員有責任對下級護理人員書寫的護理文書進行審核，確保護理文書的質量符合要求。例如，護士長或主管護師應對本科室護士書寫的護理文書進行定期抽查和審核，及時發現問題并指導改進。審核內容審核內容包括護理文書的書寫規范性、內容完整性、準確性、真實性等方面，對發現的問題應及時指出并要求整改。例如，在審核護理記錄單時，上級護理人員應重點檢查記錄內容是否詳細、準確地反映了患者的病情變化和護理過程，是否存在遺漏或錯誤的記錄。審核記錄上級護理人員在審核護理文書時，應做好審核記錄，注明審核時間、審核人、發現的問題及整改要求等，以便對護理文書的質量進行跟蹤和管理。例如，建立護理文書審核記錄表，記錄每次審核的情況，作為護理文書質量管理的依據。010203上級審核醫療機構應建立護理文書書寫質量評估指標體系，定期對護理文書的質量進行評估和考核，評估指標應涵蓋護理文書的各個方面。例如，評估指標可以包括書寫規范性、內容完整性、準確性、真實性、及時性、邏輯性等方面，通過量化評分的方式對護理文書的質量進行評估。評估指標采用定期檢查、隨機抽查、專項檢查等多種方法對護理文書的質量進行評估，確保