神經(jīng)干叢阻滯麻醉精準(zhǔn)靶向的麻醉技術(shù)提供手術(shù)區(qū)域特異性疼痛控制目錄神經(jīng)阻滯麻醉概述定義、歷史發(fā)展、優(yōu)勢(shì)與適應(yīng)癥解剖基礎(chǔ)與藥理學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)解剖、局部麻醉藥特性技術(shù)、設(shè)備與臨床應(yīng)用第一部分：神經(jīng)阻滯麻醉概述基本原理局部麻醉藥注射至特定神經(jīng)精準(zhǔn)控制實(shí)現(xiàn)靶區(qū)域可逆性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯技術(shù)演進(jìn)從傳統(tǒng)解剖標(biāo)志到超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉的定義基本概念局部麻醉藥注射至特定神經(jīng)或神經(jīng)叢周?chē)饔脵C(jī)制阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)臨床效果目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生可逆性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯麻醉的歷史發(fā)展11884年Koller首次使用可卡因進(jìn)行眼科手術(shù)麻醉21911年Kulenkampff實(shí)施首例鎖骨上臂叢阻滯31978年Selander介紹神經(jīng)刺激器技術(shù)41994年后超聲引導(dǎo)技術(shù)逐漸普及神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)心血管系統(tǒng)影響小血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)影響小降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)鎮(zhèn)痛術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳恢復(fù)快減少住院時(shí)間神經(jīng)阻滯麻醉的適應(yīng)癥骨科手術(shù)上下肢骨與關(guān)節(jié)手術(shù)高危患者心肺功能不全患者產(chǎn)科手術(shù)剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后鎮(zhèn)痛門(mén)診手術(shù)縮短恢復(fù)時(shí)間、促進(jìn)日間手術(shù)神經(jīng)阻滯麻醉的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥患者拒絕局麻藥過(guò)敏穿刺部位感染相對(duì)禁忌癥凝血功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病解剖異常第二部分：神經(jīng)阻滯麻醉的解剖基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦和脊髓周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)和腦神經(jīng)神經(jīng)分布規(guī)律皮節(jié)、肌節(jié)、骨節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦和脊髓信息處理和整合中心周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)(12對(duì))脊神經(jīng)(31對(duì))自主神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路感覺(jué)傳入運(yùn)動(dòng)傳出交感與副交感脊神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和分布脊神經(jīng)組成31對(duì)：頸8、胸12、腰5、骶5、尾1脊神經(jīng)根前根(運(yùn)動(dòng))、后根(感覺(jué))分支前支、后支、交通支皮節(jié)分布特定脊神經(jīng)支配特定皮膚區(qū)域主要神經(jīng)叢的解剖頸叢C1-C4神經(jīng)前支組成臂叢C5-T1神經(jīng)前支組成腰叢L1-L4神經(jīng)前支組成骶叢L4-S3神經(jīng)前支組成上肢神經(jīng)解剖1臂叢分支正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)2束外側(cè)束、后束、內(nèi)側(cè)束3分支前部、后部、外側(cè)、內(nèi)側(cè)4根C5-T1神經(jīng)根下肢神經(jīng)解剖腰叢L1-L4神經(jīng)前支主要分支：股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、外側(cè)股皮神經(jīng)骶叢L4-S3神經(jīng)前支主要分支：坐骨神經(jīng)(分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng))主要支配區(qū)域股神經(jīng)：大腿前部及內(nèi)側(cè)坐骨神經(jīng)：大腿后部及小腿、足軀干神經(jīng)解剖胸神經(jīng)肋間神經(jīng)(T1-T11)皮下腹神經(jīng)(T12)分布于胸壁及腹壁腰神經(jīng)腰方肌后支(L1-L4)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)分布于腹壁下部及腹股溝區(qū)第三部分：神經(jīng)阻滯麻醉的藥理學(xué)阻斷機(jī)制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉通道阻斷藥物擴(kuò)散脂溶性決定滲透能力藥效持續(xù)蛋白結(jié)合率影響作用時(shí)間局部麻醉藥的分類(lèi)酯類(lèi)普魯卡因氯普魯卡因丁卡因酰胺類(lèi)利多卡因布比卡因羅哌卡因甲哌卡因結(jié)構(gòu)特點(diǎn)酯類(lèi)：血漿分解快酰胺類(lèi)：肝臟代謝常用局部麻醉藥的特性藥物起效時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間最大劑量利多卡因快(5-10分鐘)中(1-2小時(shí))7mg/kg布比卡因慢(15-30分鐘)長(zhǎng)(3-10小時(shí))2mg/kg羅哌卡因中(10-20分鐘)長(zhǎng)(4-8小時(shí))3mg/kg局部麻醉藥的作用機(jī)制脂溶性滲透局麻藥穿過(guò)神經(jīng)膜離子型轉(zhuǎn)變分子內(nèi)部獲得H+離子結(jié)合鈉通道阻斷內(nèi)側(cè)離子通道阻斷傳導(dǎo)抑制動(dòng)作電位產(chǎn)生與傳導(dǎo)局部麻醉藥的代謝和排泄酯類(lèi)血漿假性膽堿酯酶快速水解代謝產(chǎn)物通過(guò)腎臟排出酰胺類(lèi)肝臟微粒體酶系統(tǒng)代謝代謝速度：普利多卡因>利多卡因>羅哌卡因>布比卡因局部麻醉藥的毒性和并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性口周麻木、眩暈、驚厥、昏迷心血管系統(tǒng)毒性心律失常、心肌抑制、血管擴(kuò)張、心臟驟停過(guò)敏反應(yīng)皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣、過(guò)敏性休克局部麻醉藥的選擇原則1手術(shù)時(shí)長(zhǎng)考量短時(shí)手術(shù)選擇起效快、作用時(shí)間短的藥物2術(shù)后鎮(zhèn)痛需求需長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)痛選擇長(zhǎng)效藥物3運(yùn)動(dòng)阻滯需求羅哌卡因感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)分離效應(yīng)好4患者安全因素高危患者選擇毒性低的藥物第四部分：神經(jīng)阻滯麻醉的技術(shù)和設(shè)備傳統(tǒng)解剖定位基于體表標(biāo)志和觸診技術(shù)神經(jīng)刺激技術(shù)電刺激誘發(fā)肌肉收縮反應(yīng)超聲引導(dǎo)技術(shù)實(shí)時(shí)可視化神經(jīng)和周?chē)Y(jié)構(gòu)神經(jīng)定位技術(shù)概述解剖標(biāo)志法利用體表標(biāo)志和觸診神經(jīng)刺激法電刺激引起肌肉反應(yīng)超聲引導(dǎo)法直接可視化神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)合技術(shù)超聲結(jié)合神經(jīng)刺激傳統(tǒng)解剖標(biāo)志定位法原理基于體表標(biāo)志確定神經(jīng)走行位置優(yōu)點(diǎn)無(wú)需特殊設(shè)備經(jīng)驗(yàn)豐富者成功率高缺點(diǎn)解剖變異影響成功率穿刺深度難以控制并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高神經(jīng)刺激器定位技術(shù)原理低強(qiáng)度電流刺激神經(jīng)產(chǎn)生肌肉收縮技術(shù)要點(diǎn)初始刺激強(qiáng)度：0.8-1.0mA頻率：1-2Hz脈沖寬度：0.1-0.3ms理想反應(yīng)0.2-0.4mA仍可見(jiàn)肌肉收縮低于0.2mA消失提示針尖接近神經(jīng)超聲引導(dǎo)定位技術(shù)基本原理利用超聲波反射顯示組織結(jié)構(gòu)實(shí)時(shí)可視化穿刺針和神經(jīng)優(yōu)勢(shì)直接觀(guān)察神經(jīng)及周?chē)Y(jié)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥擴(kuò)散減少并發(fā)癥技術(shù)要點(diǎn)平面內(nèi)技術(shù)平面外技術(shù)針尖可視化至關(guān)重要超聲設(shè)備的基本原理和操作探頭選擇淺部神經(jīng)：高頻線(xiàn)陣探頭(10-15MHz)深部神經(jīng)：低頻曲陣探頭(2-5MHz)參數(shù)調(diào)節(jié)深度、增益、頻率、焦點(diǎn)掃描方式橫斷面掃描識(shí)別神經(jīng)截面縱向掃描觀(guān)察神經(jīng)走行穿刺針和導(dǎo)管的選擇穿刺針短效阻滯：22-24G、5-10cm長(zhǎng)深部阻滯：21G長(zhǎng)針超聲專(zhuān)用針：強(qiáng)回聲設(shè)計(jì)導(dǎo)管用于持續(xù)神經(jīng)阻滯材質(zhì)：聚酰胺、聚氨酯刺激導(dǎo)管有助于確認(rèn)位置第五部分：常見(jiàn)神經(jīng)阻滯技術(shù)頸叢神經(jīng)阻滯解剖位置C1-C4脊神經(jīng)前支分布于頭頸部皮膚適應(yīng)癥頸部表淺手術(shù)甲狀腺手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)要點(diǎn)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)超聲引導(dǎo)增加安全性避免椎動(dòng)脈注射臂叢神經(jīng)阻滯概述臂叢組成C5-T1神經(jīng)根1主要分支正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)2常用入路肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路3阻滯選擇原則手術(shù)部位、麻醉范圍需求、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯1體表標(biāo)志胸鎖乳突肌與斜角肌間隙，C6平面2適應(yīng)癥肩部及上臂手術(shù)3阻滯效果C5-C7神經(jīng)支配區(qū)，肩、上臂4特殊注意膈神經(jīng)麻痹(100%)，避免雙側(cè)阻滯椎動(dòng)脈注射風(fēng)險(xiǎn)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯體表標(biāo)志鎖骨中點(diǎn)上方，第一肋骨與鎖下動(dòng)脈交界處適應(yīng)癥肘部以下手術(shù)前臂手術(shù)阻滯效果全臂叢覆蓋最完全C5-T1神經(jīng)支配區(qū)注意事項(xiàng)氣胸風(fēng)險(xiǎn)(1-6%)膈神經(jīng)麻痹(50%)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯體表標(biāo)志鎖骨中點(diǎn)下方2厘米喙突下區(qū)域適應(yīng)癥肘部以下手術(shù)前臂及手部手術(shù)優(yōu)勢(shì)氣胸風(fēng)險(xiǎn)低導(dǎo)管固定容易膈神經(jīng)麻痹少見(jiàn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯1體表標(biāo)志腋窩處，肱動(dòng)脈周?chē)?適應(yīng)癥前臂和手部手術(shù)3技術(shù)要點(diǎn)識(shí)別肱動(dòng)脈及周?chē)窠?jīng)"花團(tuán)"技術(shù)環(huán)繞動(dòng)脈注射腰叢神經(jīng)阻滯解剖組成L1-L4脊神經(jīng)前支主要分支股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、外側(cè)股皮神經(jīng)體表標(biāo)志髂嵴與脊柱連線(xiàn)的外側(cè)1/3處適應(yīng)癥髖關(guān)節(jié)手術(shù)股骨手術(shù)股神經(jīng)阻滯解剖位置腹股溝韌帶下方，股動(dòng)脈外側(cè)適應(yīng)癥股骨骨折固定術(shù)膝關(guān)節(jié)手術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛超聲定位"三明治"結(jié)構(gòu)：髂筋膜、股神經(jīng)、股動(dòng)脈坐骨神經(jīng)阻滯臀部入路經(jīng)典入路，技術(shù)難度大腘窩入路簡(jiǎn)單易行，限于小腿以下手術(shù)股后入路改良入路，操作簡(jiǎn)便踝關(guān)節(jié)阻滯脛神經(jīng)內(nèi)踝后方，脛后動(dòng)脈旁1腓淺神經(jīng)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)皮下2腓深神經(jīng)脛前動(dòng)脈外側(cè)3隱神經(jīng)內(nèi)踝前方皮下4腓腸神經(jīng)外踝后方皮下5軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)豎脊肌平面阻滯多節(jié)段胸背部疼痛控制腹橫肌平面阻滯腹壁手術(shù)鎮(zhèn)痛腰方肌阻滯腹部及髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛第六部分：神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用優(yōu)化術(shù)后康復(fù)減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛單次或持續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛手術(shù)麻醉獨(dú)立麻醉或聯(lián)合全麻上肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)部位首選阻滯備選阻滯肩關(guān)節(jié)肌間溝阻滯鎖骨上阻滯上臂鎖骨上阻滯肌間溝或鎖骨下阻滯前臂鎖骨上阻滯腋路阻滯手部腋路阻滯鎖骨上阻滯下肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉髖關(guān)節(jié)手術(shù)腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉股骨手術(shù)股神經(jīng)+外側(cè)股皮神經(jīng)+坐骨神經(jīng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)股神經(jīng)阻滯+坐骨神經(jīng)阻滯腘窩神經(jīng)阻滯補(bǔ)充踝足手術(shù)踝關(guān)節(jié)阻滯或腘窩坐骨神經(jīng)阻滯胸腹部手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉胸部手術(shù)椎旁神經(jīng)阻滯豎脊肌平面阻滯上腹部手術(shù)胸段硬膜外麻醉雙側(cè)皮下浸潤(rùn)下腹部手術(shù)腹橫肌平面阻滯髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯產(chǎn)科手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉剖宮產(chǎn)麻醉腰硬聯(lián)合麻醉脊髓麻醉1產(chǎn)后鎮(zhèn)痛腹橫肌平面阻滯腰方肌阻滯2會(huì)陰修補(bǔ)陰部神經(jīng)阻滯局部浸潤(rùn)麻醉3門(mén)診手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉30%恢復(fù)時(shí)間縮短與全身麻醉相比50%術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)減少阿片類(lèi)藥物需求90%患者滿(mǎn)意度日間手術(shù)快速恢復(fù)慢性疼痛治療中的神經(jīng)阻滯1交感神經(jīng)阻滯復(fù)合區(qū)域疼痛綜合征2神經(jīng)根阻滯頸腰椎神經(jīng)根型疼痛3周?chē)窠?jīng)阻滯神經(jīng)痛、幻肢痛、術(shù)后疼痛第七部分：神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥和處理藥物相關(guān)局麻藥毒性、過(guò)敏反應(yīng)神經(jīng)相關(guān)神經(jīng)損傷、感覺(jué)異常穿刺相關(guān)血管穿刺、血腫、氣胸感染相關(guān)穿刺點(diǎn)感染、膿腫形成局部麻醉藥中毒早期癥狀口周麻木、耳鳴、金屬味視物模糊、頭暈中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀煩躁、驚厥、昏迷心血管系統(tǒng)癥狀心律失常、低血壓、心臟驟停緊急處理氣道、呼吸、循環(huán)支持脂肪乳劑治療（1.5ml/kg推注，0.25ml/kg/min維持）神經(jīng)損傷發(fā)生機(jī)制直接針刺傷局麻藥神經(jīng)毒性神經(jīng)缺血壓迫性血腫臨床表現(xiàn)感覺(jué)異常（麻木、刺痛）運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)痛處理原則詳細(xì)記錄神經(jīng)科會(huì)診電生理檢查神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物血管穿刺和血腫高危因素抗凝治療血管豐富區(qū)域高血壓患者臨床表現(xiàn)穿刺部位淤血、腫脹疼痛加重神經(jīng)受壓癥狀預(yù)防措施嚴(yán)格遵循抗凝指南超聲引導(dǎo)增加安全性避免多次穿刺處理方法壓迫止血冰敷減輕腫脹必要時(shí)手術(shù)減壓感染危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期留置導(dǎo)管免疫功能低下感染灶附近穿刺臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛膿性分泌物發(fā)熱、白細(xì)胞升高預(yù)防措施嚴(yán)格無(wú)菌操作定期更換敷料避免長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管留置處理原則移除導(dǎo)管培養(yǎng)和抗生素治療必要時(shí)切開(kāi)引流其他并發(fā)癥1膈神經(jīng)麻痹肌間溝阻滯常見(jiàn)(100%)呼吸困難、通氣不足2氣胸鎖骨上、鎖骨下阻滯風(fēng)險(xiǎn)胸痛、呼吸困難、血氧降低3霍納綜合征頸叢和肌間溝阻滯可見(jiàn)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷4雙側(cè)阻滯藥物擴(kuò)散至對(duì)側(cè)可能導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸抑制并發(fā)癥的預(yù)防和處理原則術(shù)前評(píng)估全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和知情同意精準(zhǔn)定位超聲引導(dǎo)提高安全性2分次注藥頻繁回抽，小劑量試驗(yàn)3密切監(jiān)測(cè)術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征應(yīng)急準(zhǔn)備急救藥物和設(shè)備隨時(shí)可用第八部分：神經(jīng)阻滯麻醉的質(zhì)量控制持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不斷優(yōu)化流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程建立詳細(xì)的操作指南培訓(xùn)與考核規(guī)范化培訓(xùn)和能力評(píng)估麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備病史采集既往史、過(guò)敏史、并發(fā)癥史體格檢查穿刺部位檢查、神經(jīng)功能評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能、肝腎功能評(píng)估知情同意風(fēng)險(xiǎn)和收益充分告知麻醉效果評(píng)估1感覺(jué)阻滯評(píng)估針刺和冷刺激測(cè)