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文檔簡介

住院患者授權委托書住院患者授權委托書「篇一」本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。委托人（患者）簽名或手印：________受委托人簽名：________________年_______月_______日住院患者授權委托書「篇二」本人于________年_______月_______日入住_______醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托_______作為我的代理人，授權其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：______________（手?。┦芪腥撕灻篲_____________（手印）________年_______月_______日住院患者授權委托書「篇三」梓潼縣中醫院：根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協助配合診療，接受醫方的詢問，簽署相關文件。2、代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關的事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權人（患者）：20xx年xx月xx日我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意接受委托。被授權人：姓名：年齡：性別：身份證號：家庭住址：電話：與委托人關系：20xx年xx月xx日住院患者授權委托書「篇四」茲委托____________作為我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。委托人姓名：_

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