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文檔簡介
工傷賠付合同協議?甲方(賠付方):姓名:______________________性別:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________乙方(受賠方):姓名:______________________性別:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________鑒于乙方在[工作單位名稱]工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方經友好協商,就乙方工傷賠付事宜達成如下協議:一、工傷事故情況及認定1.事故經過:[詳細描述工傷事故發生的時間、地點、經過等情況]。2.工傷認定:乙方所受傷害已被[工傷認定部門名稱]認定為工傷,工傷認定決定書編號為[工傷認定決定書編號]。二、賠付項目及標準1.醫療費用乙方因工傷所產生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用,由甲方負責支付。乙方應提供正規有效的醫療發票及相關病歷資料。經雙方確認,截至本協議簽訂之日,乙方已發生的醫療費用共計人民幣[x]元,該費用已由[支付方]墊付。2.停工留薪期工資根據乙方的工傷情況及相關規定,確定乙方的停工留薪期為[x]個月。乙方在停工留薪期內的工資福利待遇不變,由甲方按照乙方受傷前月平均工資[x]元/月的標準支付。因此,甲方應向乙方支付停工留薪期工資共計人民幣[x]元。3.一次性傷殘補助金經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的傷殘等級為[x]級。根據《工傷保險條例》規定,甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金,標準為乙方受傷前月平均工資[x]元/月乘以[x]個月,共計人民幣[x]元。4.一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金鑒于乙方與甲方解除勞動關系,根據當地工傷保險政策,甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金標準為[當地規定的計算基數]乘以[x]個月,一次性傷殘就業補助金標準為[當地規定的計算基數]乘以[x]個月。經計算,甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金共計人民幣[x]元,一次性傷殘就業補助金共計人民幣[x]元。5.其他費用乙方因工傷產生的住院伙食補助費、交通食宿費等其他合理費用,經雙方核實后,按照實際發生金額由甲方支付。截至本協議簽訂之日,乙方已發生的住院伙食補助費為人民幣[x]元,交通食宿費為人民幣[x]元,共計人民幣[x]元,該費用已由[支付方]墊付。三、權利義務1.甲方權利義務權利:有權要求乙方提供真實、有效的工傷相關證明材料,如醫療發票、病歷、工傷認定決定書、勞動能力鑒定結論等。在支付各項賠付費用后,有權要求乙方簽署收款確認書及相關文件。義務:按照本協議約定的時間和方式向乙方支付工傷賠付款項。協助乙方辦理工傷保險理賠等相關手續,提供必要的文件和信息。妥善保管與乙方工傷賠付相關的各類文件和資料。2.乙方權利義務權利:有權按照本協議約定獲得工傷賠付款項。有權要求甲方協助辦理工傷保險理賠等相關手續。義務:如實向甲方陳述工傷事故經過及相關情況,提供真實、有效的證明材料。在收到甲方支付的工傷賠付款項后,簽署收款確認書及相關文件。配合甲方辦理工傷保險理賠等相關手續,提供必要的協助。四、賠付款項支付方式及時間1.支付方式:甲方將工傷賠付款項支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________2.支付時間本協議簽訂后[x]個工作日內,甲方向乙方支付停工留薪期工資人民幣[x]元。在乙方提供完整的工傷保險理賠資料并協助甲方完成理賠手續后,且經工傷保險基金支付到賬后[x]個工作日內,甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、其他費用(扣除已墊付部分)等剩余款項。在乙方與甲方辦理完工作交接及離職手續后[x]個工作日內,甲方向乙方支付一次性傷殘就業補助金人民幣[x]元。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠付款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未付金額及違約金,同時承擔乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方提供虛假的工傷相關證明材料或違反本協議約定的義務,導致甲方遭受損失的,乙方應全額賠償甲方的損失,并返還甲方已支付的全部款項。3.任何一方違反本協議約定,應承擔對方為實現債權而支付的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[合同簽訂地所在省份]的法律法規。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):______________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):______________________簽訂日期:______年____月__
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