匯報人：WPS精神分裂癥（一）診斷要點精神分裂癥的診斷應結合病史、臨床癥狀、病程特征及體格檢查和實驗室檢查的結果來做出，典型病例診斷一般不難。1.癥狀特點

盡管精神分裂癥的診斷至今沒有絕對特異性的癥狀，但出于實踐的目的，診斷標準將某些癥狀或癥狀群界定為對做出診斷有相對的特異性。一般來說，患者在意識清晰的基礎上（少數急性起病者可有意識障礙）持續較長時間出現下述癥狀就要想到精神分裂癥的可能，出現的癥狀條目越多，診斷的信度和效度就越高。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1.癥狀特點

（1）

持續的妄想：如夸大妄想、關系妄想、被害妄想。（2）

持續的幻覺：可以出現任何形式的幻覺，但最常見的是幻聽。（3）

思維紊亂（思維形式障礙）：如詞不達意及思維松弛、言語不連貫、語詞新作。嚴重時，患者的言語過于不連貫以至于無法被理解（詞語雜拌）。（4）

被動體驗、被影響或被控制體驗：如個體體驗到其感覺、動機行為或思想不是由自己產生的，而是被他人強加的，或思維被抽走、被廣播。（5）

陰性癥狀：如情感平淡、思維貧乏或言語貧乏、意志缺乏、社交缺乏或興趣缺失。（6）

明顯的行為紊亂：可以出現在任何有目的的活動中，如個體表現出怪異的或無目的的行為，或被不可預知、不恰當的情緒反應干擾的行為。（7）

精神運動性癥狀：如緊張癥性不安或激越、作態、蠟樣屈曲、違拗、緘默或木僵。應注意，如果緊張癥綜合征出現于精神分裂癥中，則應同時診斷與其他精神障礙相關的緊張癥。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點2.病程特點

精神分裂癥大多為持續性病程，僅少數患者在發作間歇期精神狀態可基本恢復到病前水平。既往有類似發作者對診斷有幫助。按照ICD-11診斷標準，首次發作者通常要求在一個月及以上時期的大部分時間內持續存在上述癥狀條目（1）到（7）中至少2項，且其中至少符合（1）到（4）中的1項。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點3.其他特點家族中（特別是一級親屬）有較高的同類疾病的陽性家族史，軀體和神經系統檢查以及實驗室檢查一般無陽性發現。如患者存在符合抑郁或躁狂發作標準的心境癥狀則不應診斷為精神分裂癥。如精神分裂癥癥狀與心境癥狀同時發生且達到均衡，那么即使精神分裂癥癥狀已符合精神分裂癥的診斷標準，也應診斷為分裂情感障礙。如患者的精神癥狀能用腦器質性疾病、軀體疾病或物質使用來更好地解釋，也不應診斷為精神分裂癥。四、診斷與鑒別診斷精神分裂癥的診斷實際上是依靠排除法來做出的，臨床上也需與其他疾病鑒別。（二）鑒別診斷1.繼發性精神病性障礙（1）相關疾病及癥狀特點：理論上，能引起大腦功能異常的疾病，尤其顳葉和中腦受損時，可能出現精神病性癥狀。患者若有不典型或少見癥狀，或有意識水平變化，需警惕繼發性精神病性障礙，即使是既往診斷為精神分裂癥的患者，也需排除軀體疾病所致，如腦腫瘤可能導致精神癥狀被誤診為精神分裂癥。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.繼發性精神病性障礙（2）軀體疾病、腦器質性疾病所致精神障礙特點：軀體疾病與精神癥狀在時間上密切相關，病情消長與原發疾病平行。精神癥狀多在意識障礙背景上出現，幻覺以幻視為主，癥狀可能晝輕夜重，較少有精神分裂癥的“特征性”癥狀，病變部位不同會有相應癥狀。體格檢查可發現陽性體征。實驗室檢查能找到相關證據。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.繼發性精神病性障礙（3）精神活性物質及治療藥物所致精神障礙特點：有確定的用藥史。精神癥狀的出現與藥物使用在時間上密切相關。用藥前患者精神狀況正常。癥狀表現符合不同種類藥物所致精神障礙的特點，如有意識障礙、幻視等。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.其他精神病性障礙與精神分裂癥的鑒別（1）分裂樣精神障礙：主要特點：病程持續時間不足一個月。與精神分裂癥的區別：憑借較短的病程與精神分裂癥相區分，精神分裂癥的病程通常更長。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.其他精神病性障礙與精神分裂癥的鑒別（2）急性短暫性精神病性障礙：起病特點：無前驅癥狀，突然起病。癥狀發展：精神病性癥狀在兩周內達到頂峰狀態，且癥狀的性質與強度每天甚至一天之內都會發生變化。緩解情況：通常在數天內可完全緩解，個體能恢復到病前的功能水平。相關因素：部分患者病前存在明顯的應激因素。特殊情況：若患者在三個月內癥狀未緩解或社會功能水平恢復不佳，則需考慮精神分裂癥或其他精神病性障礙的可能性。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.其他精神病性障礙與精神分裂癥的鑒別（3）分裂情感障礙：發作特點：在一次疾病發作過程中，精神病性癥狀和心境障礙（躁狂或抑郁）均十分明顯，且兩者差不多同時出現或消退。與精神分裂癥的區別：與精神分裂癥相比，其心境障礙癥狀與精神病性癥狀緊密相關且程度相當，而精神分裂癥主要以精神病性癥狀為主。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷3.心境障礙與精神分裂癥的鑒別（1）精神病性癥狀特點：嚴重心境障礙發作的患者會出現與心境協調的妄想或幻覺。這些精神病性癥狀在心境癥狀改善時通常較快消失，并非疾病的主要臨床相。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷3.心境障礙與精神分裂癥的鑒別（2）嚴重抑郁與緊張性木僵的鑒別：嚴重抑郁：思維遲緩，行為動作減少，有時可達亞木僵或木僵程度。情感并非淡漠，耐心詢問可得到簡短、切題的應答。動作雖緩慢，但眼神常流露出憂心忡忡和欲語卻難以表達的表情，表明與周圍有情感交流。肌張力不高。緊張性木僵：無論做多大努力，患者都不能做出相應的應答和情緒反應。表情淡漠，不語不動，或伴有違拗、緊張性興奮及肌張力增高等。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷3.心境障礙與精神分裂癥的鑒別（3）急性起病的精神分裂癥與躁狂發作的鑒別：躁狂發作：情感活躍、生動，外部表現反映其思維活動，保持著與周圍人情感上的交流。常主動接觸別人，情緒變化與外部刺激反應一致。急性起病的精神分裂癥：為不協調的精神運動性興奮，行為動作雖多，但情緒并不高漲，表情常呆板淡漠，動作單調雜亂，有時怪異，與環境刺激不協調。還有精神分裂癥的其他癥狀，如思維破裂、幻覺妄想等。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷3.心境障礙與精神分裂癥的鑒別（4）伴意識障礙的急性躁狂（譫妄性躁狂）與精神分裂癥的鑒別：伴意識障礙的急性躁狂（譫妄性躁狂）患者，可出現思維不連貫，行為紊亂不協調，鑒別時有一定困難。需要結合既往病史、病程、癥狀持續時間、治療反應及疾病轉歸等做出判斷。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷4.焦慮與強迫癥和精神分裂癥的鑒別①自知力與情感反應方面：焦慮與強迫癥患者：多數具有較好的自知力，清楚自身的病情變化和所處處境，求治的愿望十分迫切，情感反應強烈。精神分裂癥患者：在疾病早期雖可能存在一定自知力，但求治并不迫切，情感反應也不強烈。并且其強迫癥狀內容往往呈現出離奇、荒謬、多變以及難以理解的特點，患者擺脫這些強迫癥狀的愿望并不強烈，痛苦體驗也相對不深刻。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷4.焦慮與強迫癥和精神分裂癥的鑒別②癥狀檢查方面：通過仔細地詢問病史和進行全面的精神檢查，能夠發現精神分裂癥患者存在的其他癥狀，比如幻覺妄想（如聽到不存在的聲音、堅信一些不符合現實的想法等）、情感淡漠遲鈍（對周圍事物缺乏情感反應）、行為孤僻退縮（遠離人群，喜歡獨處等）。③診斷注意事項方面：對于一時難以明確診斷的情況（尤其是兒童、青少年患者），可能需要進行一定時間的隨訪觀察，不能輕易地做出精神分裂癥的診斷，以確保診斷的準確性。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷5.人格障礙與精神分裂癥的鑒別①人格障礙的表現特點：部分人格障礙癥狀相似：某些人格障礙，像分裂型、邊緣型及強迫型人格障礙，可能呈現出與精神分裂癥類似的一些特點

。模式固定且無確切發病點：人格障礙是一種固定的情緒、行為模式，癥狀表現為量的變化，一般沒有明顯、持續的精神病性癥狀，也不存在確切的發病起始點。例如，具有強迫型人格障礙的人，可能長期存在過度追求完美、刻板的行為模式，但不會突然出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷5.人格障礙與精神分裂癥的鑒別②精神分裂癥的表現特點：青少年緩慢起病的特殊表現：青少年起病且病情進展緩慢的精神分裂癥患者，會出現性格特征的改變

。病前病后有明顯轉折：精神分裂癥患者在病前和病后狀態有顯著的不同，病后情感和行為出現質的異常，并且具有如幻覺、妄想、思維破裂等重性精神病性癥狀。比如原本性格開朗的青少年，患病后逐漸變得孤僻、行為怪異，出現幻聽等癥狀。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷5.人格障礙與精神分裂癥的鑒別③鑒別要點：詳細追溯經歷：鑒別時需要詳細了解患者的生活和學習經歷，追溯到童年時期。從成長過程中觀察其行為模式、情緒反應等是否存在一貫性的異常，還是突然出現了顯著的改變。例如，若一個人從童年起就表現出社交退縮、行為古怪，但沒有出現精神病性癥狀，可能傾向于人格障礙；若原本正常，在某一階段突然出現幻覺、妄想等癥狀，且性格也隨之發生明顯變化，則更符合精神分裂癥。四、診斷與鑒別診斷（一）病程精神分裂癥典型的病程特征是：多在青少年期起病，絕大多數患者在明顯精神病性癥狀出現前會有數天至數年不等的前驅期。一旦發病，大多數會呈現惡化和緩解交替的病程。首次發作后，經適當治療，多數患者會逐漸緩解并在較長時間內表現出相對正常的社會功能，但多數患者會復發。前五年的疾病特征對后期病程的走勢有預測作用。患者每復發一次，都更可能導致進一步的功能惡化。每次發作后不能回到病前功能水平是此病不同于分裂情感障礙及心境障礙的大體特征之一。在精神病性癥狀發作后，部分患者會出現抑郁發作。總體上講，隨著病程的進展，陽性精神癥狀會變得緩和，而陰性或缺陷癥狀會愈發嚴重。五、病程與預后（二）預后1.研究案例及成果瑞典案例：1925年對70例首次住院且未用抗精神病藥物的瑞典精神分裂癥患者，采用DSM-Ⅲ

診斷并進行終身記錄。結果顯示，最終結局良好者占33%，中等者占24%，明顯惡化者占43%。薈萃分析（1895-1992年）：涉及320個前瞻性研究、51800名患者，平均隨訪5.6年。40%的患者有明顯改善，且1956-1985年患者的改善率顯著高于1895-1955年，表明抗精神病藥物對預后有積極影響。系統回顧（1966-2003年）：對相關前瞻性隨訪研究進行系統回顧，發現預后良好者占42%。2013年薈萃分析：完全恢復比例為13.5%（條件為最多僅存輕度癥狀且社會功能良好，其中至少一項持續2年及以上）。五、病程與預后（二）預后2.綜合結論病程特征存在顯著異質性。約半數患者在平均6年隨訪期內有明顯改善。疾病前5年病程變化最大，之后進入相對穩定期。總體預后不如分裂情感障礙和心境障礙。病程和結局受診斷標準影響。長期結局難以預測。五、病程與預后（二）預后3.影響預后的因素良好預后因素：女性、已婚、初發年齡較大、急性或亞急性起病、病前人際關系和職業功能良好、以陽性癥狀為主、癥狀中情感成分較多、家庭社會支持豐富、家庭情感表達適度、治療及時且系統、維持治療依從性好。不良預后因素：與上述良好預后因素相反的情況。五、病程與預后原則：藥物治療：對于首次發作或復發的精神分裂癥患者，抗精神病藥物應作為首選的治療措施。而其他循證的心理社會干預措施應該貫穿治療的全過程。電抽搐治療：對部分藥物治療效果不佳和/或有木僵違拗、頻繁自殺、攻擊沖動的患者，急性治療期可以單用或合用電抽搐治療。門診治療：對診斷明確、治療合作且無潛在風險者，可以選擇門診治療。住院治療指征：包括有潛在危險者（自殺、攻擊暴力、共患嚴重軀體疾病、生活自理困難等）、治療不合作者、診斷不明確者、需要調整藥物治療方案者。六、治療（一）藥物治療1.藥物選擇原則應根據患者對藥物的依從性、療效、耐受性、既往治療體驗、長期治療計劃、年齡、性別及經濟狀況等綜合考慮后選擇藥物。不同種類的抗精神病藥物的不良反應差異較大，個體是否愿意忍受的不良反應也不同，因此，應讓患者參與藥物的選擇。現有的證據提示：作為群體，在陽性癥狀的總體控制方面，奧氮平、氨磺必利及利培酮可能優于其他第一代、第二代抗精神病藥；用兩種不同作用機制的抗精神病藥物適當治療后反應不佳者，建議選用氯氮平治療；對口服藥物治療依從性不佳的患者，長效注射針劑是一個較好的選擇。由于不同個體對相同藥物的治療反應（療效和不良反應）會存在差異，因此，很難推薦適合于全部患者的一線抗精神病藥物。臨床實踐中，對每一個具體患者來說，藥物治療都是一個個體化的臨床試驗。六、治療（一）藥物治療2.藥物使用原則

建議早期、適量（一般指藥品說明書推薦的治療劑量）、足療程、單一用藥、個體化用藥的原則。一旦確定患者有藥物治療指征，即應啟動抗精神病藥物治療。大多數情況下推薦口服治療，對某些興奮、激越患者可選擇短期內非口服給藥方式治療。對絕大多數患者應選擇單一用藥，從小劑量開始逐漸加至有效推薦劑量，劑量增加速度視藥物特性及患者特質而定。當藥物加至已知的最低有效治療劑量時，至少需要經過1～2周的評估才能決定是否還需要增加劑量。目前尚無大劑量抗精神病藥物療效優于標準劑量的確切證據，只有在當標準劑量經足療程治療后，患者癥狀部分改善，但耐受性良好或血藥濃度未達標時，才可以在獲得知情同意的前提下考慮適當的超標用藥。鞏固治療期間原則上不應減量，除非患者難以耐受。維持治療劑量可酌情減少，但需要個體化把握。抗精神病藥物治療一般不要突然停藥，除非出現某些緊急情況。六、治療（一）藥物治療3.藥物治療程序

治療程序包括：急性治療期（一般4～6周），其主要目的是盡快控制癥狀，防止疾病所致的繼發性傷害；鞏固治療期（至少6個月），主要目的是防止疾病復燃，協助患者恢復病前社會功能；維持治療期（時間不定），目的是防止疾病復發，進一步改善社會功能的整合和提高生活質個體化把握。維持治療期治療時間至今沒有統一規定，多數建議：對于首發、緩慢起病的患者或多次復發的患者，維持治療時間應為至少5年或更長，部分患者可能需要終身服藥；對急性發作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時間可相應較短，但應告知患者及監護人停藥可能的后果、復發的早期癥狀及應對措施。總體上，不足1/5的患者有可能停藥。六、治療（一）藥物治療4.合并用藥原則

如患者持續出現焦慮、抑郁和敵意等癥狀，可合用相應的藥物對癥處理。如患者經合適的抗精神病藥物治療（甚至包括了氯氮平治療），但仍表現持續的陽性精神病性癥狀，可合用輔助藥物（增效藥物），或電抽搐治療（ECT），或經顱磁刺激治療，或聯合使用不同種類的抗精神病藥物，亦可單獨應用ECT治療。輔助藥物包括苯二氮?類、情緒穩定劑、抗抑郁藥等。抗精神病藥物的合用只有在單一用藥（包括氯氮平）療效不佳后才考慮，聯合使用時，要仔細評估并記錄聯合治療對靶癥狀的效果和不良反應，如聯合治療8～12周后未能獲得預期效益，建議逐漸換為單一用藥或更換聯合藥物的種類。聯合用藥以化學結構不同、藥理作用不盡相同的藥物聯用比較合適。六、治療（一）藥物治療5.安全監測與不良反應的處理盡管抗精神病藥物總體上相對安全，但不同的藥物對少數患者會有影響。因此，在開始抗精神病藥物治療前均應常規檢查血壓、心率、體重指數，血常規，心、肝、腎功能，血糖、血脂、血電解質等，并在服藥期間要定期復查對比，發現問題及時分析處理。抗精神病藥物也會出現諸如錐體外系反應、藥源性激越、過度鎮靜、催乳素分泌增加、代謝綜合征等不良反應，其具體表現及處理方式詳見本書第二十四章。六、治療（二）物理治療電抽搐治療（electroconvulsivetherapy，ECT）對精神分裂癥患者有效，對急性發作的患者其療效與抗精神病藥物療效相當而優于心理治療。也有研究發現，抗精神病藥物合并ECT治療的療效優于單用抗精神病藥物。目前，國內醫院大多已使用改良電抽搐治療（modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）。有關電抽搐治療的詳細內容參見本書第二十四章。其他可能有前景的治療方法還包括重復經顱磁刺激和深部腦刺激，但尚需更多的臨床驗證。六、治療（三）心理與社會干預僅僅讓患者消除精神癥狀是不夠的。理想的狀態是：患者精神癥狀消失，精力、體力及社會功能全面恢復。而心理社會干預措施有助于這一理想目標的獲得。六、治療（三）心理與社會干預1.社會技能訓練

基于學習理論，運用各種方式（如看錄像、示范或角色扮演等）訓練和提升患者的各種實用技能，如做決策、解決問題、處理人際關系、應對應激和不良情緒等。大多數研究認為，本法對有目的地獲得某些技能以及改善社會適應能力有益。六、治療（三）心理與社會干預2.家庭干預

家庭干預的要素是心理教育、問題行為的解決、家庭支持及危機處理措施等的有機結合。研究表明，家庭治療對降低復發率有效。六、治療（三）心理與社會干預2.家庭干預

（1）

心理教育：目的在于提高患者和監護人對疾病的理解，對高情感表達的家庭成員進行指導。具體內容包括向家庭成員講解：①疾病的性質特征；②藥物治療的基本知識：③對待患者的正確態度；④如何為患者提供某些支持（如督促服藥、學習、鍛煉等）；⑤如何分析與解決家庭矛盾與沖突等。六、治療（三）心理與社會干預2.家庭干預

（2）

家庭危機干預：目的是指導患者及其家庭成員應對應激的方法，減輕患者壓力。要求家庭做到：①能接受患者精神癥狀的存在；②能確認可能誘發精神疾病的應激源；③能預防可能導致疾病發作的應激源；④能提供避免或降低疾病發作的對策，包括復發先兆癥狀、常見藥物不良反應的識別與處理等。六、治療（三）心理與社會干預2.家庭干預

（3）

以家庭為基礎的行為治療：指導家庭成員如何同患者相處，如何解決日常生活中所遇到的問題，如何強化與保持患者所取得的進步等。六、治療（三）心理與社會干預3.認知行為療法（cognit