道路危險貨物運輸經營申請表

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受理申請機關專用

道路危險貨物運輸經營申請表

說明

1.本表根據《道路危險貨物運輸管理規定》制作，申請從事道路危險貨物運輸經

營或者非經營性道路危險貨物運輸應當向上海；道路運輸管理局或上海市浦東新

區建設和交通委員會提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關材料（材料要求

見第6頁）。

2.本表可向道路運輸管理機構免費索取，也可自行從上海交通網（.）下載打印。

3.本表需用鋼筆填寫或者計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。

碗值黯息

申請人名稱（章要求填寫企業（公司）全稱▲

統一科會信用代碼2______________________________________________________

負責人姓名：負責人手機號碼：

經辦人姓名：經辦人手機號碼：

通信地址：_______________________________________________________________

郵編」電話j

電子郵箱：

申請許可內容（首次申請的填寫）：

一、口經營性□非經營性

二、類項

□1.1項□1.2項□1.3項□1.4項

□1.5項□1.6項□2.1項□2.2項

□2.3項□第3類□4.1項□4.2項

□4.3項□5.1項□5.2項□6.1項

□6.2項□第8類（強）□第8類（弱）□第9類

口劇毒化學品□醫療廢物口危險廢物口劇毒化學品除外

=、品名【如是劇毒化學品.應在品名后括號標泮“劇毒例如“液氯（劇毒）”】

注：1、請在所申請類項前的口中打J；單獨按品名申請的，請在品名欄寫明。2、如許

可內容沒有劇毒化學品，要在《道路運輸經營許可證》或《道路危險貨物運輸許可證》

經營（運輸）范圍內標注“劇毒化學品除外

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申請許可內容（申請擴大道路危險貨物運輸經營（運輸）范圍的填寫）

口經營性口非經營性

1.現從事的道路危險貨物運輸經營范圍

一、類項

□1.1項□1.2項□1.3項□1.4項

□1.5項□1.6項□2.1項□2.2項

□2.3項□第3類□4.1項□4.2項

□4.3項□5.1項□5.2項□6.1項

□6.2項□第8類（強）□第8類（弱）□第9類

□劇毒化學品□醫療廢物口危險廢物口劇毒化學品除外

二、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

2.擬申請的道路危險貨物運輸經營（運輸）范圍

一、類項

□1.1項□1.2項□1.3項□1.4項

□1.5項□1.6項□2.1項□2.2項

□2.3項□第3類□4.1項□4.2項

□4.3項□5.1項□5.2項□6.1項

□6.2項□第8類（強）□第8類（弱）□第9類

口劇毒化學品□醫療廢物口危險廢物口劇毒化學品除外

二、品名【如是劇毒化學品,應在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯（劇毒）”】

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危險貨物運輸車輛信息

已購置危險貨物運輸車輛情況

是否安裝

擬用罐式式

具有行駛

車輛輛運輸的危

車輛車罐體是否配備記錄功能

序數車輛總質信核定外廓險貨物中密

廠牌型號技術軸容枳有效通訊的衛星定

號量類型(t)載質量(t)長寬島度最大的貨

等級數(L)工具位裝置及

(cm)物品名及密

智能視頻

度(kg/m,)

監控裝置

1

2

3

4

5

6

表格不夠，可另附表填寫

擬購置危險貨物運輸車輛情況

是否安裝

擬用域式車

具有行駛

車輛輛運輸的危

車輛車罐體是否配備記錄功能

序數車輛總質量核定外廓險貨物中密

廠牌型號技術軸容積有效通訊的衛星定

號類型(t)載質量(t)長寬高度最大的貨

等級數(L)工具位裝置及

(cm)物品名及密

智能視頻

度(kg/m3)

監控裝置

1

2

3

4

5

6

表格不夠，可另附表填寫

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擬聘用從業人員情況

崗位取得相應從業資從業資格

序號姓名性別年齡

（工種）駕駛證時間格證號證類型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

表格不夠，可另附表填寫

注：非駕駛人員不填寫“取得相應駕駛證時間”欄

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申請材料核對表

請在所提供的申請材料前口內用“J”填注

□1.《道路危險貨物運輸經營申請表》（本表）

□2.委托人（法定代表人）、被委托人（經辦人）的身份證明

□3.《營業執照》或《事業單位法人證書》

□4.《道路運輸經營許可證》正、副本或《道路危險貨物運輸許可證》、單位基本情況證明（市安監

部門批準設立的生產、使用、儲存危險化學品的企業，申請非經營性的，須提供市安監部門頒發的危

險化學品生產、使用等證明；或者有特殊需求的科研、軍工等企事業單位，須提供能證明科研、軍工

等企事業單位性質或者業務范圍的有關材料。）

□5.《機動車行駛證》（備注：已購置專用車輛、設備的，須提交）

□6.《道路運輸車輛綜合性能檢驗報告單》或《機動車安全技術檢驗報告》（備注：已購置專用車輛、

沒備的，須提交；檢測日期為2020年12月31H（含）之前的，提交《道路運輸車輛綜合性能檢驗報

告單》；檢測口期為2021年1月1口之后的，提交《機動車安全技術檢驗報告》。）

□7.《上海市道路運輸車輛燃料消耗量達標車型核查報告》（備注：已購置的，柴油、汽汨為單一燃

料且總質量＞3500kg的新車，須提供）

口8.罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告等材料（備注：已購置專用車輛、設備的，涉及罐

苴專用車輛的須提交；材料包括罐體檢測報告、運輸介質為汽油的槽罐車的油氣回收裝置檢驗報告、

交通部規定的裝運17種貨物須加裝緊急切斷閥的裝置檢驗報告）

□9.《危險貨物道路運輸擬投入車輛、設備承諾書》（備注：未購置專用車輛、設備的，須提交）

□10.衛星定位裝置及智能視頻監控裝置安裝服務合同

□11.《道路危險貨運從業人員從業資格證》（備注：已聘用從業人員的，須提交）

□12.《機動車駕駛證》（備注：已聘用駕駛員的，須提交）

□13.《擬聘用危險貨物運輸從業人員承諾書》（備注：擬聘用駕駛人員、裝卸管理人員、押運人員的，

須提交）

□14.通訊工具配備情況書

口15.主要負責人、專職安全生產管埋人員證書

口16.停車場地土地使用證

口17.停車場地租借合同

□18.停車場地平面圖

□19.停車場地照片

口20.停車場地消防合格證明

□21.《相關安全防護、環境保護、消防設施設備的配備情況清單》

□22.企業章程文本

23.安全生產管理制度

□（D企業主要負責人、安全管理部門負責人、專職安全管理人員安全生產責任制度

□（2）從業人員安全生產責任制度

□（3）安全生產監督檢查制度

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□（4）安全生產教育培訓制度

□（5）從業人員、專用車輛、設備及停車場地安全管理制度

（6）應急救援預案制度：

□1）交通事故應急救援預案制度

□2）自然災害應急救援預案制度

□3）公共衛生應急救援預案制度

□4）其他突發公共事件應急救援預案制度

以上各應急救援預案應包括報告程序、應急指揮、應急車輛和設備的儲備以及處置措施

□（7）安全生產作業規程

□（8）安全生產考核與獎懲制度

□（9）安全事故報告、統計與處理制度

□（10）動態監控管理相關制度：

□1）系統平臺的建設、維護及管理制度

□2）車載終端安裝、使用及維護制度

□3）監控人員崗位職責及管理制度

□4）交通違法動態信息處理和統計分析制度

□5）其他需要建立的制度

只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。

聲明

我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠，申請的專用車輛均是自有專用

車輛，無“掛靠”車輛。

我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息或專用車輛用于“掛靠”經營，我取得的道路危

險貨物運輸經營許可將被撤銷。

我承諾將遵守《中華人民共和國道路運輸條例》及其它有關道路運輸法規、規章的規定。

負責人簽名」日期：

負責人職位」_____________________________

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授權委托書

委托人姓名：____________________

身份證明類別：