門診門診大病管理制度?總則目的為加強(qiáng)門診大病管理，規(guī)范門診大病診療行為，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保患者門診大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診大病患者，包括但不限于各類醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。基本原則1.保障基本：以保障參保患者基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確保門診大病治療的合理性和必要性。2.規(guī)范診療：嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制要求，開展門診大病的診斷、治療和管理。3.方便患者：優(yōu)化門診大病就醫(yī)流程，提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)，方便患者就醫(yī)。4.費(fèi)用控制：加強(qiáng)門診大病醫(yī)療費(fèi)用管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)保基金安全有效使用。門診大病病種范圍確定依據(jù)根據(jù)國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)疾病譜和醫(yī)療資源狀況，確定門診大病病種范圍。具體病種1.[具體病種1]：如[詳細(xì)說明該病種的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)等]。2.[具體病種2]：[病種詳細(xì)信息]。3.......：[依次列出其他門診大病病種]。門診大病就診管理就診流程1.患者申請：符合門診大病條件的患者，需向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，填寫門診大病申請表，并提交相關(guān)證明材料。2.資格審核：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對患者提交的申請材料進(jìn)行審核，審核通過后確定門診大病資格，并發(fā)放門診大病就醫(yī)憑證。3.就診掛號：患者持門診大病就醫(yī)憑證到本醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號就診，掛號時(shí)應(yīng)告知掛號人員為門診大病患者。4.就診診療：醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行診斷、治療，開具門診大病專用處方和檢查檢驗(yàn)申請單。5.費(fèi)用結(jié)算：患者在就診結(jié)束后，持門診大病就醫(yī)憑證、門診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料到本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)處進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付；個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由患者自行支付。復(fù)診管理1.復(fù)診條件：患者因門診大病病情需要復(fù)診的，應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行復(fù)診。2.復(fù)診流程：患者復(fù)診時(shí)，應(yīng)攜帶門診大病就醫(yī)憑證、門診病歷等資料，到原就診科室或相關(guān)科室掛號就診。醫(yī)生根據(jù)患者復(fù)診情況，進(jìn)行診斷、治療，并開具門診大病專用處方和檢查檢驗(yàn)申請單。復(fù)診費(fèi)用結(jié)算流程同首次就診。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件：患者因門診大病病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)符合以下條件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)、設(shè)備等條件限制，無法滿足患者治療需求。患者要求到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程：患者向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，并提交相關(guān)證明材料。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請進(jìn)行審核，審核通過后出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。患者持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。患者持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明和備案手續(xù)到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。患者在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將就診情況反饋給本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按照本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求辦理后續(xù)手續(xù)。門診大病醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照國家及地方有關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對門診大病患者進(jìn)行診斷，確保診斷準(zhǔn)確無誤。2.治療方案：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，制定合理、科學(xué)的治療方案，確保治療效果和醫(yī)療安全。3.用藥規(guī)范：醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書和臨床診療指南用藥，合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制藥品費(fèi)用。4.檢查檢驗(yàn)規(guī)范：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要，合理開具檢查檢驗(yàn)申請單，避免不必要的檢查檢驗(yàn)。檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確反饋給患者，并作為診斷和治療的依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量控制組織：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立門診大病醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)門診大病醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和評估工作。2.質(zhì)量控制措施：建立門診大病醫(yī)療質(zhì)量管理制度，明確各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和工作流程。定期對門診大病患者的病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。加強(qiáng)對門診大病診療過程的監(jiān)控，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)管理。定期組織門診大病醫(yī)療質(zhì)量分析會議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療安全制度：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全門診大病醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，避免醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。加強(qiáng)對門診大病患者的病情觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化。做好醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理工作，妥善解決患者的合理訴求，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序。門診大病費(fèi)用管理費(fèi)用結(jié)算方式1.醫(yī)保直接結(jié)算：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，患者在就診結(jié)束后，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。2.手工報(bào)銷：對于因特殊原因無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算的患者，可按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，進(jìn)行手工報(bào)銷。患者應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將相關(guān)報(bào)銷材料提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核通過后，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用將打入患者指定的銀行賬戶。費(fèi)用報(bào)銷范圍1.醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用：門診大病患者發(fā)生的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。2.醫(yī)保目錄外費(fèi)用：門診大病患者發(fā)生的醫(yī)保目錄外費(fèi)用，由患者自行承擔(dān)。費(fèi)用審核與監(jiān)控1.費(fèi)用審核：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對門診大病患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)等。審核通過的費(fèi)用，方可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。2.費(fèi)用監(jiān)控：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門診大病醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，對門診大病患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。門診大病患者管理健康檔案建立1.檔案內(nèi)容：為門診大病患者建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本信息、門診大病診斷信息、治療方案、用藥情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、病情變化記錄等。2.檔案管理：健康檔案由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)管理，確保檔案信息的完整、準(zhǔn)確和安全。患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)更新健康檔案信息。隨訪管理1.隨訪方式：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用電話隨訪、門診隨訪、上門隨訪等方式，對門診大病患者進(jìn)行隨訪。2.隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容包括患者病情變化、治療效果、用藥依從性、康復(fù)指導(dǎo)等。3.隨訪記錄：隨訪記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，并及時(shí)錄入健康檔案。對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理和反饋。患者教育1.教育內(nèi)容：開展門診大病患者健康教育，內(nèi)容包括疾病防治知識、治療方案、用藥注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)等。2.教育方式：通過舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、面對面交流等方式，對門診大病患者進(jìn)行健康教育，提高患者的自我管理能力和健康意識。信息化管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)功能：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門診大病信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門診大病患者信息登記、就診管理、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、健康檔案管理、隨訪管理等功能。2.系統(tǒng)對接：門診大病信息化管理系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確、及時(shí)。信息安全管理1.安全制度：建立健全門診大病信息化管理系統(tǒng)信息安全管理制度，加強(qiáng)信息安全防護(hù)，防止患者信息泄露。2.安全措施：采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等技術(shù)手段，保障信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。對信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，嚴(yán)格控制用戶訪問權(quán)限。定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。監(jiān)督管理內(nèi)部監(jiān)督1.監(jiān)督部門：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立門診大病管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對門診大病管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督內(nèi)容：監(jiān)督內(nèi)容包括門診大病就診管理、醫(yī)療服務(wù)管理、費(fèi)用管理、患者管理等方面。對發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。外部監(jiān)督1.醫(yī)保部門監(jiān)督：接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，按照醫(yī)保部門的要求，及