急性中毒的急診處理演講人：醫學生文獻學習概述01一、概述?中毒指有毒化學物質入體達中毒量致全身性損害，分急性、慢性中毒。慢性中毒因長期吸收少量毒物，起病緩、病程長，缺特異診斷指標，多不屬急診。二、病因職業性中毒：生產、保管、使用、運輸時，因未做好勞動保護，接觸有毒原料、中間產物或成品引發中毒。?生活性中毒：誤食、意外接觸、用藥過量、自殺、投毒等致過量毒物入體引發中毒。一、毒物的吸收、代謝及排出吸收途徑：呼吸道、消化道、皮膚黏膜。?代謝：吸收后經血液分布全身，主要在肝臟代謝。多數毒物代謝后毒性降低，但如對硫磷氧化成對氧磷，毒性反而增強。?排出：主要經腎臟排出氣體和易揮發毒物可經呼吸道以原形排出鉛、汞等重金屬可從消化道和乳汁排出。部分毒物在體內蓄積，排出慢，再次釋放可致中毒。四、中毒機制局部腐蝕、刺激作用：強酸、強堿吸收組織水分，與蛋白質或脂肪結合，使細胞變性、壞死。?缺氧：一氧化碳、硫化氫等窒息性毒物阻礙氧的吸收、轉運或利用，致機體組織和器官缺氧。麻醉作用：有機溶劑和吸入性麻醉藥親脂性強，能通過血腦屏障，抑制腦功能。四、中毒機制抑制酶的活力：有機磷殺蟲劑抑制膽堿酯酶氰化物抑制細胞色素氧化酶重金屬抑制含巰基的酶。干擾細胞或細胞器的生理功能：四氯化碳代謝產物三氯甲烷自由基作用于肝細胞膜不飽和脂肪酸，引發脂質過氧化，致線粒體、內質網變性，肝細胞壞死。?受體競爭：阿托品競爭性阻斷毒蕈堿受體，產生毒性作用。臨床特點02一、毒物接觸史?生活性中毒：需全面了解病人精神狀況，長期用藥種類及家中藥品有無缺失等。如懷疑一氧化碳中毒，要詢問室內爐火、通風情況，有無煤氣泄漏，同室人員是否有類似中毒癥狀。懷疑食物中毒，應調查同餐進食者有無相似癥狀。?職業性中毒：詳細詢問職業史，包括工種、工齡、接觸毒物種類、時間、環境條件、防護措施以及既往是否發生過類似事故等。二、臨床表現皮膚黏膜灼傷：強酸、強堿、甲醛、苯酚、百草枯等腐蝕性毒物，可致皮膚及口腔黏膜灼傷。發紺：麻醉藥、有機溶劑、刺激性氣體、亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等，會引發機體發紺。黃疸：毒蕈、魚膽、四氯化碳、百草枯等毒物，可能導致黃疸癥狀。顏面潮紅：阿托品、顛茄、乙醇、硝酸甘油，可讓人顏面呈現潮紅狀態。皮膚濕潤：有機磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類，會使皮膚變得濕潤。櫻桃紅色：一氧化碳、氰化物中毒，皮膚黏膜會呈櫻桃紅色。二、臨床表現眼瞳孔縮小：有機磷類、阿片類、鎮靜催眠藥、氨基甲酸酯類毒物，可致使瞳孔縮小。瞳孔擴大：阿托品、莨菪堿、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等，能引起瞳孔擴大。視神經炎：甲醇、一氧化碳中毒，可能引發視神經炎。二、臨床表現神經系統昏迷：麻醉藥、鎮靜催眠藥、有機溶劑、一氧化碳、硫化氫、氰化物、有機汞、擬除蟲菊酯、乙醇、阿托品等，可導致昏迷。譫妄：有機汞、抗膽堿藥、醇、苯、鉛等毒物，會引發譫妄。肌纖維顫動：有機磷、有機汞、有機氯、汽油、乙醇、硫化氫等，可造成肌纖維顫動。驚厥：毒鼠強、窒息性毒物、有機氯殺蟲劑、擬除蟲菊酯類殺蟲劑、異煙肼等，能引起驚厥。癱瘓：可溶性鋇鹽、一氧化碳、三氧化二砷、蛇毒、河鲀毒素、箭毒等，可能導致癱瘓。精神異常：二硫化碳、一氧化碳、有機溶劑、乙醇、阿托品、抗組胺藥、蛇毒等，會引發精神異常。二、臨床表現呼吸系統呼出特殊氣味：氰化物有苦杏仁味；有機磷殺蟲劑、黃磷、鉈等有大蒜味；苯酚和甲酚皂溶液有苯酚味。呼吸加快或深大：二氧化碳、呼吸興奮劑、水楊酸類、抗膽堿藥，可使呼吸加快或深大。呼吸減慢：催眠藥、嗎啡、海洛因，會導致呼吸減慢。肺水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機磷殺蟲劑、百草枯等，可能引發肺水腫。二、臨床表現消化系統中毒性肝損害：磷、硝基苯、毒蕈、氰化物、蛇毒，可引起中毒性肝損害。中毒性胃腸炎：鉛、銻、砷、強酸、強堿、磷化鋅，會導致中毒性胃腸炎。二、臨床表現循環系統心律失常心動過速：阿托品、顛茄、氯丙嗪、擬腎上腺素藥，可致心動過速。心動過緩：洋地黃類、毒蕈、擬膽堿藥、鈣通道阻滯劑、β受體拮抗劑，會引發心動過緩。心臟驟停直接作用于心肌：洋地黃、奎尼丁、氨茶堿、依米丁（吐根堿），可直接作用于心肌致心臟驟停。缺氧：窒息性毒物，因缺氧引發心臟驟停。低鉀血癥：可溶性鋇鹽、棉酚、排鉀性利尿劑，因造成低鉀血癥導致心臟驟停。休克：三氧化二砷、強酸、強堿、巴比妥類等，可能引發休克。二、臨床表現泌尿系統腎小管壞死：毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素，可導致腎小管壞死。腎小管堵塞：砷化氫中毒、蛇毒、磺胺結晶等，會引起腎小管堵塞。血液系統溶血性貧血：砷化氫、苯胺、硝基苯等，可引發溶血性貧血。再生障礙性貧血：氯霉素、抗腫瘤藥、苯等，會導致再生障礙性貧血。出血：阿司匹林、氯霉素、氫氯噻嗪、抗腫瘤藥，可能引起出血癥狀。血液凝固障礙：肝素、香豆素類、水楊酸類、敵鼠、蛇毒等，會造成血液凝固障礙。三、實驗室檢查尿液檢查外觀線索肉眼血尿：由影響凝血功能的毒物中毒導致，如抗凝血類滅鼠藥等。藍色尿：源于含亞甲藍的藥物中毒。綠色尿：因麝香草酚中毒引起。橘黃色尿：是氨基比林等中毒的表現。灰色尿：與酚或甲酚中毒相關。結晶尿：常見于撲米酮、磺胺等中毒。顯微鏡檢查：鏡下血尿或蛋白尿，提示氯化汞、生魚膽等腎損害性毒物中毒。三、實驗室檢查血液檢查外觀褐色：表明高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒，如亞硝酸鹽、苯胺等。粉紅色：為溶血性毒物中毒的特征，如砷化氫等。生化檢查肝功能異常：由四氯化碳、對乙酰氨基酚、重金屬等中毒所致。腎功能異常：因腎損害性毒物中毒引起，像氨基糖苷類抗生素、蛇毒、生魚膽、重金屬等。低鉀血癥：常見于可溶性鋇鹽、排鉀性利尿劑、氨茶堿等中毒。三、實驗室檢查血液檢查凝血功能檢查：抗凝血類滅鼠藥、蛇毒、毒蕈等中毒會導致凝血功能異常。動脈血氣分析低氧血癥：由刺激性氣體、窒息性毒物等中毒引發。酸中毒：見于水楊酸類、甲醇等中毒。異常血紅蛋白檢測碳氧血紅蛋白濃度增高：提示一氧化碳中毒。高鐵血紅蛋白血癥：因亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒導致。酶學檢查：全血膽堿酯酶活力下降，提示有機磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒。三、實驗室檢查毒物檢測毒物檢測理論上是診斷中毒最客觀的方式，但實際很多中毒病人體內無法檢測到毒物。所以診斷中毒時，不能過度依賴毒物檢測結果，需綜合其他檢查及臨床癥狀進行判斷。診斷與鑒別診斷03診斷與鑒別診斷中毒的診斷主要依據接觸史和臨床表現，同時還應進行相應的輔助檢查或環境調查，以證實人體內或周圍環境中存在毒物，并排除其他有相似癥狀的疾病，方可做出診斷。急診處理04一、治療原則??立即讓患者脫離中毒現場，阻止與毒物的進一步接觸。全面檢查并穩定患者生命體征，如呼吸、心跳、血壓等。快速清除體內已吸收或尚未吸收的毒物，減少毒物對身體的損害。在條件允許的情況下，盡早使用特效解毒藥，針對性治療中毒。積極預防并發癥，同時給予對癥支持治療，維持患者身體機能。二、治療措施??評估生命體征：若患者呼吸、循環功能不穩定，出現休克、嚴重低氧血癥或呼吸心臟驟停等情況，要立刻進行心肺復蘇，且復蘇時間需適當延長，并盡快采取相應救治措施。脫離中毒現場，終止毒物接觸：當毒物經呼吸道或皮膚侵入時，迅速將患者撤離中毒現場，轉移到空氣清新處。脫掉污染的衣物，用肥皂水或溫水（特殊毒物可選用酒精、碳酸氫鈉、醋酸等）清洗接觸毒物部位的皮膚和毛發。二、治療措施??清除體內尚未吸收的毒物（對口服中毒者尤為關鍵）催吐：適用于神志清醒且能配合的患者，昏迷、驚厥及吞服腐蝕性毒物者禁止催吐。物理催吐：讓患者飲溫水200～300ml，然后用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發嘔吐，反復操作直至胃內容物完全嘔出。藥物催吐：將吐根糖漿15～20ml加入200ml水中分次口服。二、治療措施??清除體內尚未吸收的毒物（對口服中毒者尤為關鍵）洗胃：一般服毒后4～6小時內洗胃效果最佳，即便超過6小時，多數情況仍需洗胃。吞服腐蝕性毒物的患者不宜洗胃。對昏迷、驚厥患者洗胃時要注意保護呼吸道，防止誤吸。洗胃時先抽出全部胃內容物并留取樣本作毒物分析，再注入適量溫開水反復灌洗，直至回收液清亮、無特殊氣味，一次洗胃液體總量至少2～5L，有時可達6～8L。有機磷殺蟲劑中毒患者需重復多次洗胃，有機磷中毒時因胃腸功能紊亂，腸道毒物可能逆蠕動進入胃中，可在拔除洗胃管后留置普通胃管反復洗胃。不明原因中毒一般用清水洗胃。二、治療措施??清除體內尚未吸收的毒物（對口服中毒者尤為關鍵）導瀉：洗胃后灌入瀉藥，利于清除腸道內毒物。一般不使用油脂類瀉藥，以免促進脂溶性毒物吸收。常用鹽類瀉藥，如將硫酸鈉或硫酸鎂15g溶于200ml水中，口服或經胃管注入。全腸道灌洗：是快速清除腸道毒物的方法，可在4～6小時內清空腸道，已逐漸取代溫肥皂水連續灌腸法，主要用于中毒時間超過6小時或導瀉無效者。方法是用高分子聚乙二醇等滲電解質溶液連續灌洗，速度為2L/h。二、治療措施??促進已吸收毒物的排出強化利尿及改變尿液酸堿度：主要用于以原型從腎臟排出的毒物中毒。強化利尿：若患者無腦水腫、肺水腫和腎功能不全等情況，可快速輸入葡萄糖或其他晶體溶液，然后靜脈注射呋塞米，促進毒物隨尿液排出。堿化尿液：靜脈滴注碳酸氫鈉使尿pH達8.0，可加速弱酸性毒物排出。酸化尿液：靜脈應用大劑量維生素C或氯化銨使尿pH＜5.0，有利于弱堿性毒物排出。高壓氧治療：廣泛應用于急性中毒治療，對一氧化碳中毒是特效搶救措施，可促進碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出，減少遲發性腦病發生。二、治療措施??血液凈化治療：一般用于血液中毒物濃度高、中毒嚴重、昏迷時間長、有并發癥且經積極支持療法病情仍惡化者。血液透析：可清除分子量＜500Da、水溶性強、蛋白結合率低的毒物，如醇類、水楊酸類、苯巴比妥、茶堿等，對短效巴比妥類、有機磷殺蟲劑等脂溶性毒物清除作用差。氯酸鹽、重鉻酸鹽中毒易引起急性腎衰竭，首選此法。血液灌流：對分子量500～40000Da的水溶性和脂溶性毒物均有清除作用，包括鎮靜催眠藥、解熱鎮痛藥、洋地黃、有機磷殺蟲劑及毒鼠強等，對脂溶性強、蛋白結合率高、分子量大的毒物清除能力強于血液透析，常作為急性中毒首選凈化方式。二、治療措施??特殊解毒藥的應用金屬中毒的解毒藥氨羧螯合劑：依地酸鈣鈉是常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成穩定可溶的金屬螯合物排出體外，主要用于治療鉛中毒。巰基螯合劑：常用藥物有二巰丙醇、二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等，含有活性巰基，可與某些金屬形成無毒、難解離的可溶性螯合物隨尿排出，還能奪取已與酶結合的重金屬使酶恢復活力，主要治療砷、汞、銅、銻、鉛等中毒。二、治療措施??特殊解毒藥的應用高鐵血紅蛋白血癥的解毒藥：常用亞甲藍，小劑量可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，是亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒的特效解毒藥。用法為1%亞甲藍5～10ml（1～2mg/kg）稀釋后靜脈注射，2～4小時后可重復一次，視病情逐漸減量，直至發紺消失。二、治療措施??特殊解毒藥的應用氰化物中毒的解毒藥：一般采用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。有機磷殺蟲劑中毒的解毒藥：主要有阿托品、鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定