依法執業

加強防范

—解讀《侵權責任法·醫療損害責任》侵權責任法培訓培訓內容一、概述

1、《侵權責任法》簡介

2、培訓意義二、內容解讀

1、內容及條文分布

2、法條解讀

侵權責任法培訓課后提問：

1、患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

2、醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和

醫療措施。

3、醫務人員向患者說明醫療風險、替代醫療方案后應取得其書面同意。

4、偽造、篡改或銷毀病歷資料，推定醫療機構有過錯。

5、患者要求查閱、復制所規定的病歷資料，醫療機構應當提供。

6、泄露患者隱私或未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

侵權責任法培訓一、概述1、《侵權責任法》簡介

《中華人民共和國侵權責任法》于2009年12月26日由第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過，自2010年7月1日起施行。全書共12章92條，其內容涉及產品缺陷、交通事故、醫療損害、環境污染、網絡侵權、動物致人損害等，與百姓生活、公眾利益息息相關。其中第7章為“醫療損害責任”，共11條，備受社會各界特別是醫療界的廣泛關注。

侵權責任法培訓

《侵權責任法》是關于醫療損害民事賠償的第一部法律，它結束了長期以來我國對于醫患糾紛的處理沒有統一的法律，主要依據行政法規斷案的歷史，具有里程碑的意義。行政法規與民事法律規范的不協調，導致醫患糾紛案由多元化、鑒定雙軌制、賠償不統一，造成了審判秩序的混亂，損害了司法權威，不利于社會的和諧穩定。

《侵權責任法》設專章規定了醫療損害責任，統一使用醫療損害責任作為醫療侵權行為的統稱；確立了醫療損害責任的基本構成、歸責原則、過錯責任及過錯推定，對涉及患者權益的其他事項，如患者隱私、醫療產品和血液、過度醫療等，也都做出了明確規定。

侵權責任法培訓

▲《侵權責任法》中所指的民事權益在本法第一章第二條中明確為：

生命權、健康權、姓名權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監護權、所有權、用益物權、著作權、專利權、商標專用權、發現權、股權、繼承權等人身、財產權益。侵權責任法培訓2、培訓的意義

2.1社會環境：我國現有的醫療資源無法滿足人民群眾日益增長的健康需求，目前又正處于社會轉型、醫療改制時期，法律制度相對滯后，醫院作為與民生息息相關的“窗口”行業，常常成為社會情緒的導火索。我們身處這樣的大環境，只有學法、守法，才能最大程度地規避風險，保護自己。

2.2醫院現狀：我院復診4年來，醫療糾紛呈逐年上升趨勢，特別是2009年醫療投訴達75例，部分案例是因為醫療行為不規范導致告知不到位、病歷缺陷等造成的，現在明確了院方未盡到告知義務或病歷缺陷均屬違法行為，需承擔相應的賠償責任，應該引起我們的高度注意。

侵權責任法培訓

2.3崗位要求：我們所從事的是一個高技術、高風險的行業，做為一個合格的醫務人員，不僅要具備醫學知識和專業技能，還要了解相關的法律、法規和行業規范，知法守法，嚴格自律，自覺提高綜合素質，把依法執業、德才兼備作為我們每個人的職業追求。侵權責任法培訓二、內容解讀

2.1

內容及條文分布

內容條文評價醫療侵權責任構成第五十四條患者就醫過程中健康權、生命權受到醫方損害所應當承擔的責任醫療侵權過錯認定第五十七、五十八條醫療侵權過錯排除第六十條醫方診療過程中的告知義務第五十五條第一款患者就醫過程中知情權、同意權受到醫方損害所應當承擔的責任侵犯患者知情權同意權責任第五十五條第二款特殊情況下醫方的診療義務第五十六條患者病歷知情權及醫方的保障義務第六十一條患者的病歷權益及醫方的保障義務患者病歷隱私權及醫方的保障義務第六十二條醫療用品質量責任第五十九條醫療產品質量責任醫方不得實施過度醫療的義務第六十三條一般性規定醫方的合法權益受法律保護第六十四條侵權責任法培訓2.2法條解讀

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

侵權責任法培訓

解讀：本條涉及兩個基本問題。一是醫療損害責任的歸責原則，在我國法律條文中第一次給予較為明確的規定；二是醫療損害責任的構成，明確了侵權責任構成要件，即承擔一般侵權責任的必要因素。

這兩點是醫療糾紛民事處理的基本問題，決定了醫療侵權的處理機制。侵權責任法培訓▲

歸責原則：

“三元說”：①過錯責任原則（患方舉證）

②過錯推定責任原則（醫方舉證）

③無過錯責任原則。

“二元說”：過錯推定是過錯責任原則的特例。

▲

責任構成：

“四要件”：①違法行為②損害后果

③因果關系④主觀過錯

侵權責任法培訓▲醫療過錯

醫療過錯包括醫療故意和醫療過失。

①醫療故意是指醫務人員對于患者可能出現的損害結果持積極的追求心態，或者醫務人員對于患者所出現的損害結果有預見而予以放縱，從而最終導致損害結果發生。侵權責任法培訓②醫療過失

醫療行為是否存在過失，關鍵看是否盡到了注意義務，一般包括：

最佳注意義務：醫務人員沒能對患者病情和診療措施的風險進行預見；

危害結果回避義務：醫務人員已經注意到相關的風險，但在具體醫療行為實施過程中沒能采取措施避免對患者造成的損害。侵權責任法培訓

具體講，最佳注意義務包括：

①對患者疾病的診斷；②對疾病進程和預后的評估；③適合患者的診療方法，既要考慮到患者的身體情況，還要考慮到患者的經濟承受能力；④即將用到患者身上的診療方法對患者存在什么風險。

醫務人員是否盡到最佳注意義務，往往體現在醫療文書中，所以病歷資料是判斷醫療機構及其醫務人員是否盡到最佳注意義務的基本依據。

會診是實施最佳注意義務的一種特殊形式。侵權責任法培訓

危害結果回避義務具體包括：

舍棄危險行為：如行為人已預見到其行為會給對方帶來危險的結果，應予舍棄，以避免損害結果的發生。

提高注意義務并采取安全措施：行為人認識并預見其行為的危險后，但不得不實施該行為時，應做好防范措施，或尋求替代方案。

危害結果發生后的救濟行為：醫療行為伴發的損害后果出現后，醫務人員是否能夠采取有效的措施來干預，恢復已經造成的損害或控制損害后果的擴大。侵權責任法培訓

第五十五條

醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。侵權責任法培訓

解讀：本條是關于醫務人員的告知義務、告知內容與形式、同意主體及未履行告知義務的法律責任的規定，為我國立法中對醫務人員告知義務和患者知情權、同意權的首次規定，是醫療損害責任的重點內容。侵權責任法培訓

醫療行為是一把“雙刃劍”，具有高風險性，在為患者消除疾病、減輕痛苦、改善功能、延長生命等活動中，對患者的身體有不同程度的侵襲性。因此，醫療行為要獲得正當性，就必須取得權利主體—患者或其他權利人的同意，因為這是患者實施選擇權的前提和基礎。侵權責任法培訓▲醫療告知的概念

醫療告知，醫療機構及其醫務人員，在醫療活動中將患者的病情、醫療措施、醫療風險等有關信息向患者或其親屬如實告知的行為過程。依照《執業醫師法》、《侵權責任法》等規定，醫療告知是醫方在執業過程中必須履行的一項法定義務。侵權責任法培訓（二）

醫療告知的內容：

1、患者病情：診斷、病情程度及痊愈的可能性；

2、醫療措施：要采取的診療措施的性質、理由、內容、預期的診療效果、對患者的侵襲范圍及危險程度等；

3、醫療風險：醫療行為可能伴隨的風險、發生的概率和危險結果預防的可能性、藥物的毒副作用、手術的并發癥、醫院的醫療設備和醫師防止危險發生的能力等；

4、其他替代醫療方案：這是新增加的告知內容，具體包括：有無可替代的醫療措施；該措施所伴隨的風險及其性質、程度及范圍；治療效果、有效程度、可能引起的并發癥及意外；不采取此替代醫療方案的理由等。侵權責任法培訓▲手術告知：

1、手術告知程序：①疾病本身的危害性，是危及生命還是痛苦或只影響功能與美觀，明確手術價值，選擇手術治療方案的可行性及益處；②實施手術治療的性質、目的、程序及手術治療的中遠期后果；③無其他可替代醫療方案及不采取替代醫療行為的理由；④手術可能伴隨的危險、并發癥與準備的防范措施；⑤提出治療建議，供患者或其家屬最終做出選擇和決定。

2、手術風險的告知：一般手術風險、具體手術風險、具體病人的風險。

3、擴大手術范圍的告知：常見于術前診斷不十分明確，手術本身帶有診斷性質的“探查手術”。

4、改變手術方式的告知：術中可能發現病變組織或部位與術前診斷不一致，需改變手術方式，所以術前告知的內容已發生變化，對病人來講可能需承擔新的手術風險，必須重新在手術同意書上簽字確認。侵權責任法培訓

▲特殊檢查、特殊治療告知：①治療項目；②治療內容：檢查本身的負面影響及并發癥、醫學效果評價、特定患者應當注意的特殊事項、特殊治療的危險性；③個體差異或病情危重，可能產生的不良后果和危險。

▲臨床試驗性檢查和治療。

▲可能對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療費用。

▲其他法律法規有關醫療告知：如《母嬰保健法》“終止妊娠或計劃生育手術應向夫妻雙方說明情況，并經本人同意，簽署意見”；《獻血法》：“血站對獻血者必須免費進行必要的健康檢查”；《人類輔助生殖技術管理辦法》：“實施人類輔助生殖技術應當遵循知情同意原則，并簽署知情同意書”等。侵權責任法培訓（三）知情同意的主體

知情同意權是患者的權利，所以履行告知義務的原則是向患者本人告知。只有在不宜或不能向患者本人告知有關事項時，才允許向患者的近親屬告知說明。

1、患者為完全民事行為能力人：①年滿18周歲且精神正常的自然人；②年滿16周歲不滿18周歲并以自己的勞動收入為主要生活來源且精神正常的自然人。

2、患者為限制民事行為能力人：①年滿10周歲且精神正常的未成年人；②不能完全辨認自己行為后果的精神病人（包括癡呆癥人）。

3、患者為無民事行為能力人：①不滿10周歲的未成年人；②不能辨認自己行為的成年精神病人（包括癡呆癥人）。

4、保護性醫療的告知：直接如實告知可能對患者產生不利后果的應向患者近親屬告知說明。侵權責任法培訓在臨床實踐中，患者同意可能以下三種情況：

①自行行使權力；

②授權代為行使權力：應有與被代理人簽訂的《授權委托書》，并保存在病歷中；

③暫時昏迷患者，可由其近親屬代為行使知情同意權。一般如果患者是老人，應優先考慮其子女：患者是中年人，優先考慮其配偶；患者是未成年人，理應考慮其父母。

注：近親屬指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。侵權責任法培訓（四）醫療告知的形式

1、書面告知：本法條規定實施手術、特殊檢查、特殊治療和不宜向患者本人說明情況的應書面告知，但在臨床工作中應結合經驗、教訓對可能產生爭議或糾紛的診療活動，均應履行書面簽字手續。簽字人一般為告知對象，計劃生育手術為夫妻雙簽名。

2、口頭告知：操作簡單、無嚴重并發癥或發生率低的有創檢查、治療。

3、公示告知：面向不特定的患者，內容集中于一些共性的方面。

三種告知形式均為醫方向患方作出的有效的意思表達，屬于有效的法律行為，具有相同的法律效力。侵權責任法培訓（五）違反告知義務的具體表現為：

①未履行告知義務；

②未履行充分告知義務；

③錯誤告知；

④延遲履行告知；

⑤履行了告知義務但未經患方同意即實施醫療行為。

違反告知義務的證明，實行過錯推定。如醫療機構認為已履行告知義務，但無法舉證，則過錯推定成立。侵權責任法培訓

第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。

侵權責任法培訓

解讀：此條可以視為上一條的特殊情況，即在緊急情況下，醫療機構可以在患者知情權與患者生命權、重大健康權之間做出符合患者利益的選擇。但此條應僅限于高于患者知情權的生命權或重大健康權受到緊迫危險時方可適用。

侵權責任法培訓

“不能”取得患者或其近親屬意見一般有三種，可視為知情同意的特殊情況：

1、患者生命垂危，無法表達意思，近親屬不在救治現場又無法與其取得聯系；

2、因患者病情危重并進展迅速，需馬上實施救治措施，來不及征求患者意見，也沒有近親屬在場，且來不及征求醫療機構負責人的批準（適用第六十條免責）；

3、患者生命垂危，無法表達意思，近親屬親臨救治現場，但不同意醫務人員實施搶救行為（適用第六十條免責）。侵權責任法培訓

第五十七條

醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。侵權責任法培訓

解讀：此條中在審議過程中爭議較大的是對“相應的診療義務”的具體限定表述。正式公布時僅保留了“當時的醫療水平”這一定語，而刪除了“考慮地區、醫療機構資質、醫務人員資質等因素”這句話。其意義在于避免實踐中醫療機構、醫務人員以此來作為不盡診療義務的借口，而造成“水平低犯了錯誤就不承擔責任”的誤解。但是具體適用本條的時候還是應考慮以上已被刪除的那句話來綜合考量醫務人員是否盡到了其相應的診療義務，不能“一刀切”。侵權責任法培訓

醫師從事醫療活動必須具備相應的醫療技術和能力，有關法律、法規對醫療資質實行嚴格的準入制度，一旦擁有即認為具有相應的醫療水平。如行為人明知道自己的醫療技術不能夠勝任特定的醫療行為，仍從事超越個人能力的業務，應認定為有過失。侵權責任法培訓

第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

侵權責任法培訓

解讀：此條規定了醫療損害侵權行為中，適用過錯推定的特殊情形。根據最高法《關于民事訴訟證據規則若干規定》第四條第一款第八項的規定“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。而病歷資料是證明上述事由的關鍵性證據，其控制權往往在醫療機構，因此在醫療機構提供不出應由其保存的相應病歷資料的時候，由其承擔舉證不能的責任或者直接推定其存在過錯。

侵權責任法培訓

第五十九條

因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。

侵權責任法培訓

解讀：此條規定，對于因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，生產者、血液提供者與醫療機構一起對患者承擔事實上的連帶責任。一般有兩種情況：

1、醫療機構無過錯：可按無過錯歸責原則先行賠償患方后再對生產者和血液提供者追償；

2、醫療機構同時存在過錯，屬于共同侵權：

①按責任分別賠償；②對超出自己應承擔份額的部分可行使追償權。

侵權責任法培訓

第六十條

患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；

（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；

（三）限于當時的醫療水平難以診療。

前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。侵權責任法培訓

解讀：醫療機構的免責事由。

其一，患者或其近親屬不配合時，醫療機構及其人員無過錯的不承擔賠償責任，有過錯的按過錯承擔相應責任，此規定體現了公平原則。同時注意，這里指的不配合是指不配合符合診療規范，而對于是否符合診療規范的證明責任應歸于醫療機構。

其二，在搶救生命垂危患者過程中，由于醫療行為以外的不可控制的因素造成患者損害的，醫務人員因盡到了診療義務而無過錯，此事應屬于意外事件。

其三，此項中的“當時醫療水平”應與本章第57條中規定的一樣，應綜合考慮各種因素來確定。侵權責任法培訓

（一）患方不配合醫療機構進行符合診療規范的診療有以下幾種情形：

1、患方不同意醫方建議，拒絕留觀；

2、患方不同意醫方建議，放棄治療；

3、患方不同意醫方建議，拒絕必要的檢查；

4、患方私自停藥；

5、患方私自拔管；

6、患方不遵醫囑，擅自食用禁止食物；

7、患方未經醫護人員同意，私自外出；

8、患方不配合，不設立陪護人員，造成患者摔傷、墜床、自殺等。侵權責任法培訓

（二）第二款規定的醫療機構及其醫務人員的免責事由，重點在以下三個判斷條件：

①搶救行為；

②患者生命垂危；

③情況緊急。侵權責任法培訓（三）限于當時的醫療水平難以診療

1、患者病情異常或體質特殊而發生醫療意外的；

2、在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或不能防范的不良后果的；

3、無過錯輸血感染造成不良后果的；

4、對罕見病、少見病的誤診、誤治；

5、因不可抗力造成嚴重后果的。侵權責任法培訓

第六十一條

醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。侵權責任法培訓

解讀：本條規定了醫療機構和醫務人員的病歷書寫與保管義務及患者的病歷知情權與醫方保障義務。第一款規定事實上是對病歷資料的列舉解釋。第二款規定患者有權查閱復制上述資料，這是對患者知情權的事后保護。但無論本法還是《醫療事故處理條例》對于醫療機構應患者要求提供復制服務的時間均未做規定。侵權責任法培訓

（一）醫務人員書寫病歷，是醫療執業活動的必然要求，同時也是法律的要求，還是醫患雙方醫療服務合同約定的要求。

規范病歷書寫，應注意以下幾點：侵權責任法培訓1、按照規范性文件所規定的格式來書寫；

2、按照規范性文件所規定的內容要求書寫；

3、病歷書寫人員的要求；

4、特定文件制作時間的要求；

5、修改方式方法的要求。侵權責任法培訓（二）醫院及其醫務人員病歷保管義務

1、病歷資料保管的主體要求：一般門診病歷由患者保管，住院病歷由醫療機構保管；

2、病歷資料保管的時間要求：門診病歷保管不少于15年，住院病歷不得少于30年，輸血資料及處方等另有規定；

3、提供病歷的要求：向患者、法庭提交病歷是因醫療機構管理病歷的職責所派生出來的法定義務。侵權責任法培訓（三）患者對自己的病歷享有知情權

1、查閱、復印病歷的時機：查閱、復印病歷是患者的法定權利，醫療機構應當配合，不得拒絕。雖然法律沒有限制患者查閱病歷的時間，而法律將患者對病歷的知情權作為一項與就醫相關的權利予以規定，患者應可以在任何時候查閱、復制病歷。

2、查閱、復印病歷的范圍：全部病歷。

3、查閱、復印病歷應按照規定辦理：

4、患者及患者授權的委托人有權查看、復制病歷。侵權責任法培訓

第六十二條

醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。侵權責任法培訓

解讀：此條是本法中唯一涉及隱私權保護的條款，規定了醫方保護患者隱私權的義務及侵權責任。泄漏患者隱私或未經同意公開其病歷資料均屬于侵犯患者隱私權的侵權行為。侵權責任法培訓（一）患者病歷中的隱私及保護

1、患者一般情況信息

2、患者家庭情況信息

3、患者生活情況信息

4、就診經歷和過去的患病信息

5、患者體格檢查信息

6、疾病診斷信息

7、疾病治療信息侵權責任法培訓（二）患者診療過程中的隱私及保護

1、實施診療過程中，醫務人員有保護患者隱私的義務。無論是在病房還是在診室、檢查室，只要涉及患者陳述病史、病癥等信息，或涉及患者暴露身體部位的情況，應當讓其他人員回避，或采取措施予以遮擋、隔離，避免他人無意中聽到或看到。

2、實習醫師、見習醫師參與診療活動即使未經患者本人或其家屬同意，不構成侵權，但如將實施診療的過程作為教學標本予以演示，未經本人同意，則構成對隱私權的侵犯。侵權責任法培訓

第六十三條

醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。侵權責任法培訓

解讀：為過度醫療的禁止性規定。由于醫療機構對于患者擁有絕對的專業性優勢，因此最高法可能將就何為“符合診療規范的檢查”作出明確的司法解釋或限定。本條未規定證明其檢查符合診療規范的舉證責任由醫療機構承擔，而患者要證明醫療機構及其醫務人員作出的檢查不符合診療規范存在較大的困難。所以，這條規定存在較大爭議。

侵權責任法培訓

“過度醫療”包括過度檢查、過度治療和過度康復三個方面，具體表現為：

1、檢查方法和設備的過度使用

①高檔設備過度使用；②輔助檢查手段過度使用。

2、抗生素的過度使用侵權責任法培訓（二）實施過度醫療的法律責任

1、過度醫療侵犯了患方的財產；2、過度醫療違反了醫療服務合同。

如過度醫療未造成新的人身損害，患者可要求醫方退回不必要的診療費用；如造成新的損害，醫方應承擔賠償責任。侵權責任法培訓

第六十四條

醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護。干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。

侵權責任法培訓

解讀：此條體現了對合法履行職責的醫療機構及其醫務人員的保護，主要針對的是實踐中出現的“專業醫鬧”。至于具體承擔何種法律責任，應區分其行為的性質分別按照刑法或者治安處罰法的規定給予相應處罰。侵權責任法培訓（一）出現“醫鬧”的原因分析

1、醫療資源供需失衡、配置不合理；

2、法制不完善，患者患失，導致醫患雙方互信缺失；

3、醫患之間缺乏溝通、理解或人文關懷不夠；

4、患者維權渠道不暢、維權成本過高；

5、錯誤的和諧觀，導致執法機關執法不嚴，違法不究。侵權責任法培訓（二）如何減少和避免糾紛

1、加強學習，強化證據意識

2、轉變觀念，增強服務意識

3、學法用法，規范醫療行為

①嚴格依法執業

②重視病歷書寫

③履行告知義務侵權責任法培訓1、加強學習，強化證據意識

《侵權責任法》規定了如醫方存在過錯由患方舉證，一般患方可能從以下幾個方面尋找證據：

（1）：合法資質：①醫療行為是否在醫療機構許可證核