全身炎癥反應綜合征

三、防治原則二、多器官功能障礙

一、全身炎癥反應綜合征

概要

四、小結全身炎癥反應綜合征一1、定義2、診斷標準3、主要臨床特征及分期4、病因5、始動環節6、發病機制全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

感染或非感染因素刺激宿主免疫系統，釋放體液和細胞介質，發生炎癥過度反應的結果。SIRS繼續發展對血管張力和滲透性產生影響，導致循環障礙，發生休克和器官衰竭：即多器官功能障礙綜合征（MODS）1、定義全身炎癥反應綜合征一是由于機體遭受各種打擊（感染或非感染性）所產生失控性的全身炎性反應，現已知機體在啟動炎癥反應的同時，抗炎癥反應也同時發生。正常炎癥反應可防止組織損傷擴大，促進組織修復，對人體有益，但過度炎癥反應對人體有害。據此認為從炎癥反應、SIRS到多器官功能障礙綜合癥（MODS）體內發生的5種炎癥反應為：

1）局部炎癥反應（localresponse）：炎癥反應和抗炎癥反應程度對等，僅形成局部反應。

2）有限的全身反應（initialsystemicresponse）：炎癥反應和抗炎癥反應程度加重形成全身反應，但仍能保持平衡。

3）失控的全身反應（massivesystemicinflammation）：炎癥反應和抗炎癥反應不能保持平衡，形成過度炎癥反應即SIRS。

4）過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）導致免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染。

5）免疫失衡（immunologicdissonance）：即失代償性炎癥反應綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）造成免疫失衡，導致MODS

。

全身炎癥反應綜合征一1991年ACCP/SCCM(美國胸科醫師學會與危重病醫學會)公布得SIRS臨床診斷標準如下:凡就是符合兩個或兩個以上標準得可診斷為SIRS。2、診斷標準全身炎癥反應綜合征一表1

SIRS臨床診斷標準年齡體溫oC心率次/分呼吸次/分白細胞計數109與分類>5天>38或<35、5>190>60>35或<4或桿狀核>30%<1月>38或<35、5>190>60>20或<4或桿狀核>25%1~12月>38、5或<36>160>45>15或<4或桿狀核>20%1~2歲>39或<36>140>40>15或<4或桿狀核>15%2~5歲>39或<36>130>35>15或<4或桿狀核>15%5~12歲>38、7或<36>120>30>12或<4或桿狀核>10%12~15歲>38、5或<36>100>25>12或<4或桿狀核>10%>15歲>38或<36>90>20>12或<4或桿狀核>10%1996,第二屆世界兒科危重病大會2、診斷標準全身炎癥反應綜合征一表2兒童SIRS臨床診斷標準持續高代謝:耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白質分解增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等。高動力循環狀態:高心輸出量、低外周血管阻力。過度得炎癥反應:除全身炎癥得典型癥狀外,還包括多種炎癥介質與細胞因

子得失控性釋放。臟器低灌注:出現低氧血癥、急性神志改變如興奮、煩躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血癥;

SIRS分期:分三期(1)第一次打擊后,機體出現病理生理變化,可引發早期ARDS與早期階段得MODS。(2)第二次打擊后,則引發明顯得SIRS與MODS,致死率升高。(3)第三次打擊后,導致組織灌注不足,高代謝反應,胃腸屏障功能障礙與重癥感染等,表現為嚴重得SIRS與MODS,死亡率明顯升高。

3、主要臨床特征及分期全身炎癥反應綜合征一1)感染性因素

70%左右得SIRS由感染引起,臨床多見繼發于急性腹膜炎、大面積燒傷等得大腸桿菌與綠膿桿菌所致得敗血癥。肺部感染也就是常見得原因,主要發生在老年人。2)非感染性因素

嚴重得組織創傷,如多發性骨折、大面積燒傷、大手術或低血容量性休克等情況下,患者有全身性感染得典型癥狀,但血中檢測不到細菌或內毒素,主要就是由創傷得直接損害作用與壞死組織介導得炎癥級聯反應導致得。重癥胰腺炎也就是引起SIRS得一個重要原因。4、病因全身炎癥反應綜合征一10大家應該也有點累了,稍作休息大家有疑問得,可以詢問與交流5、始動環節全身炎癥反應綜合征一1、內毒素的全面啟動作用2、器官血流量減少和再灌注損傷3、腸屏障功能受損及腸細菌移位1)內毒素得全面啟動作用內毒素,即脂多糖(LPS)。LPS進入血液循環后,與脂多糖結合蛋白(lipopolysaccharidebindingprotein,LBP)結合形成復合物。這種復合物通過與單核細胞或巨噬細胞表面高親與力得受體CD14結合再作用于TLR4受體,引起靶細胞激活并釋放一系列得炎癥介質。全身炎癥反應綜合征一圖2

內毒素啟動全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征一圖3

LPS導致炎癥介質泛濫得機制1)內毒素得全面啟動作用2)器官血流量減少與再灌注損傷嚴重創傷、休克、重癥胰腺炎、燒傷時重要器官微循環血液灌注減少,引起缺血缺氧,造成器官組織損傷。在復蘇治療后得患者,體內發生缺血-再灌注損傷。缺血再灌注導致大量氧自由基與炎癥介質產生、細胞內鈣超載、微血管內中性粒細胞與內皮細胞黏附增加,發生廣泛得炎癥級聯反應,造成組織損傷。全身炎癥反應綜合征一3)腸屏障功能受損及腸細菌移位有些SIRS患者沒有明顯得感染灶,但其血培養中可見到腸道細菌,為什么呢？可能原因就是多種病因造成腸黏膜得機械屏障結構或功能受損,使大量細菌與內毒素吸收入血,通過門靜脈系統進入肝,而且危重病人常有單核巨噬細胞系統功能明顯降低,即肝枯否細胞對內毒素得濾過滅活能力下降,造成細菌與內毒素進入體循環,繼而激活各處得效應細胞釋放炎癥介質,導致SIRS得發生與發展。全身炎癥反應綜合征一圖4

腸屏障功能受損及腸細菌移位

1、炎癥細胞活化

2、炎癥介質泛濫

(1)細胞因子泛濫

(2)脂類炎癥介質泛濫

(3)粘附分子類表達增多

(4)氧自由基與NO

(5)血漿源性炎癥介質大量活化6、發病機制全身炎癥反應綜合征一（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血（二）促炎介質/抗炎介質平衡失調1、炎癥細胞活化

炎癥細胞包括:中性白細胞、單核-巨噬細胞、血小板與內皮細胞。它們一旦受到刺激,會發生細胞變形,分泌炎癥介質、溶酶體酶或凝血因子,形態上伴有脫顆粒得變化以及細胞表面表達黏附分子,這個過程稱為炎癥細胞激活(activationofinflammatorycells)（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一2、炎癥介質泛濫

炎癥細胞激活后會釋放炎癥介質。在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產生得、參與或引起炎癥反應得化學物質稱為炎癥介質(inflammatorymediators)。炎癥介質得特點:①來源于細胞與血漿;

②通過受體介導發揮作用;

③可使靶細胞產生第二級炎癥介質;

④一種介質可作用于一種或多種靶細胞;

⑤有潛在得致損傷能力。

（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一2、炎癥介質泛濫

炎癥介質得分類:炎癥介質按其來源分為細胞源性與血漿源性,細胞源性又分為細胞因子、脂類炎癥介質、黏附分子與自由基。（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一表2

炎癥介質得分類2、炎癥介質泛濫

(1)細胞因子泛濫:細胞因子(cytokine)就是多種細胞所分泌得能調節細胞生長分化、調節免疫功能、參與炎癥發生與創傷愈合等小分子多肽得統稱。細胞因子得特點:①細胞因子都就是蛋白質;②主要由免疫細胞分泌;③通過靶細胞上得高親合性受體作用。細胞因子得分類:細胞因子按其功能分為:腫瘤壞死因子、血小板激活因子(PAF)、白細胞介素、干擾素、集落刺激因子、轉化生長因子-β家族、趨化因子等。目前研究最多與最清楚得就是腫瘤壞死因子(TNF-α)。（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一a、腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,

TNF-α)TNF-α得發現:①P、Bruns發現細菌感染后腫瘤壞死(1900);②W、Coley用細菌提取物進行腫瘤治療;③Shear從細菌提取物分離到與腫瘤壞死有關得LPS(1944);④G、Algire發現LPS通過誘發低血壓、腫瘤細胞缺氧而導致腫瘤出血性壞死;⑤O′Malley發現LPS得作用就是由一種血清因子(tumor-negrotizingfactor)介導;⑥1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)。

（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一TNF-α就是參與SIRS與MODS最重要得炎癥介質,就是最重要具有廣泛生物活性得多肽細胞因素,它可以活化各種炎性細胞釋放白細胞介素,對臟器損傷起關鍵性作用。其細胞來源極為廣泛,包括各種免疫細胞、內皮細胞、成纖維細胞、表皮細胞、成骨細胞等。（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一圖5

TNF-α參與組織細胞損傷TNF-α得功能:①啟動瀑布式炎癥級聯反應;②參與組織細胞損傷;③參與創傷后得高代謝;

④激活凝血系統與補體系統。作用機理a、刺激或誘發多種細胞因子釋放;b、促使全身炎癥反應;c、激活白細胞與血小板產生PAF、LTB4、TXA2等d、激活內皮細胞,使白細胞粘附因子升高;e、促使下丘腦合成前列腺素E2(PGE2)f、誘導血管舒張因子增加,使血管擴張,通透性增高引起組織水腫。（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征b、血小板激活因子(PAF)就是高強活性得炎癥介質,其作用有:1、增強組織通透性能力比組織胺10000倍2、可使血小板聚集;3、可引起炎癥細胞聚集與炎癥介質釋放;4、就是引起休克得關鍵物質;5、可使胃腸粘膜損害,就是促潰瘍作用強得介質;6、可引起血壓下降與循環衰竭。

（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一b、其她得細胞因子（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一表3

其她得細胞因子組織細胞損傷時,膜磷脂降解,花生四烯酸得代謝產物增多,其中PGE2與PGI2可以擴張血管,使血管壁通透性增加,但又能抑制巨噬細胞得功能,因此就是重要得抗炎介質;TXA2能促進血小板聚集及血管收縮;2、炎癥介質泛濫

(2)脂類炎癥介質泛濫:（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一圖6

脂類炎癥介質得產生與作用炎癥、燒傷、創傷、休克等病理過程中,中性粒細胞就是血液循環中最多、最先到達損傷部位得炎癥細胞。中性粒細胞與血管內皮細胞釋放大量黏附分子,包括整合素、選擇素與免疫球蛋白三個家族等。黏附分子主要介導中性粒細胞與內皮細胞得黏附反應,從而造成白細胞聚集、血栓相成、血管阻塞、內皮損傷,加重缺血。2、炎癥介質泛濫

(3)粘附分子類表達增多:（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一圖7

中性粒細胞粘附引起器官損傷得機制氧自由基可以攻擊細胞得所有成份,從而損傷細胞質膜、使許多酶失活等。自由基除細胞毒性外,它還可作為信使分子參與多種細胞得信號轉導過程。2、炎癥介質泛濫

(4)氧自由基與NO:（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一圖8

活性氧得產生組織損傷可以激活補體,從而釋放C3a、C5aC3a、C5a可作為趨化因子吸引中性粒細胞到達炎癥部位,促進其呼吸爆發,從而釋放氧自由基與溶酶體酶等;還刺激嗜堿性粒細胞與肥大細胞釋放組胺。2、炎癥介質泛濫

(5)血漿源性炎癥介質大量活化:組胺就是一種很強得舒血管物質,它與C3a、C5a、激肽一起擴張血管,增加血管通透性,造成血管損害。組織損傷時,內、外源凝血途徑均被激活,產生大量得凝血酶,使凝血級聯反應不斷擴大,形成血栓,造成器官微循環障礙。（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血全身炎癥反應綜合征一圖9

補體得激活與作用在SIRS與MODS得發生發展中,以上各種炎癥介質得泛濫起著關鍵作用。而在炎癥介質釋放增多得同時,機體得抗炎反應也在增強。炎癥細胞既能產生炎癥介質,也能生成具有抗炎作用得因子,兩者在不同得環節上相互作用,相互拮抗。適量得抗炎介質有助于控制炎癥,恢復內環境穩定;抗炎介質過量釋放,則引起免疫功能降低及對感染得易感性,即CARS。體內得炎癥反應與抗炎反應就是對立統一得,二者保持平衡則可維持內環境得穩定。若炎癥反應占優勢時即表現為SIRS;抗炎反應占優勢時則表現為CARS。無論就是SIRS還就是CARS,都反映機體炎癥反應失控,最終導致多器官功能障礙綜合征。（二）促炎介質/抗炎介質平衡失調全身炎癥反應綜合征一表4

機體內主要得抗炎介質

三、防治原則二、多器官功能障礙

一、全身炎癥反應綜合征

概要

四、小結1、定義2、對MODS的認識過程3、MODS的分型4、機體主要器官的功能和代謝障礙多器官功能障礙綜合征二多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在嚴重創傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復蘇后，同時或相繼出現兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機體內環境的穩定必須靠臨床干預才能維持的綜合征，稱為MODS。1、定義多器官功能障礙綜合征二?Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統衰竭)

?Eiseman(1976)multipleorganfailure(MOF)

?Border(1976)multiplesystemorganfailure(MSOF)

?Demling(1988)創傷后多系統器官衰竭

?ACCP/SCCM(1991)MOF

MODS

在第2次世界大戰、60年代朝鮮戰爭中,外科醫師發現,創傷、失血性休克等進行大手術得病人,原先健全得器官在術后反而相繼出現衰竭,造成很高得死亡率。這一種新得臨床綜合征引起醫學界得廣泛重視,并稱其為“序貫性器官衰竭”、“多器官衰竭、“多系統器官衰竭”。但就是,“多器官衰竭”這一名詞過于強調器官衰竭這一終點,未反映衰竭以前得狀態。1991年美國胸科醫師學會與危重病醫學會聯合召開大會,將“多器官衰竭”這一術語改為“多器官功能障礙綜合征(MODS)”。在第四屆國際休克會議,對MODS與SIRS之間得關系進行了爭論,有學者認為MODS=SIRS,也有學者認為MODS比SIRS更嚴重,SIRS就是一個過程,MODS就是它得結局,MODS發生得本質就是SIRS。2、對MODS得認識過程多器官功能障礙綜合征二3、MODS得分型MODS與其它器官衰竭得區別:①MODS患者發病前器官功能良好;②衰竭得器官往往不就是原發因素直接損傷得器官;③從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天得間隔;④MODS病情發展迅速,死亡率高;⑤除非到終末期,MODS可以逆轉,治愈后功能完全恢復。單相速發型又稱一次打擊型,常在休克與創傷后迅速發生,如患者常在休克復蘇后12

36小時發生呼吸衰竭,繼而發生其她器官系統得功能障礙與衰竭,患者在短期內恢復或死亡。雙相遲發型又稱二次打擊型。部分患者在創傷、休克、失血等致傷因素作用下出現第一個器官衰竭高峰后,1

2天內經處理即緩解,但3

5天后病情急劇惡化,發生第二個器官衰竭高峰,可能得原因就是機體異常反應。多器官功能障礙綜合征二圖10

MODS得分型4、機體主要器官得功能與代謝障礙圖11

MODS發生時系統器官衰竭得發生率表5

553例MODS衰竭器官得數目與死亡率得關系MODS發生過程中肺功能不全得發生率最高,其次就是肝,MODS中衰竭器官得數目越多,死亡率越高。多器官功能障礙綜合征二4、機體主要器官得功能與代謝障礙1)肺功能不全體征:?發生急性呼吸窘迫綜合征ARDS

?進行性呼吸困難與紫紺

?PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上

肺損傷機制:①肺就是全身靜脈回流得主要濾器,全身組織中回流得許多代謝產物與毒物在這里被吞噬、滅活與轉化。②創傷或感染時得大量壞死組織、內毒素等可激活肺巨噬細胞、中性粒細胞及補體系統等,一方面,這些效應細胞可以通過在肺血管內淤積阻塞、黏附于內皮細胞等對肺造成直接損害;另一方面,它們釋放出多種血管活性物質與炎癥介質,損傷肺組織,明顯削弱肺防御功能,更利于細菌從呼吸道入侵。多器官功能障礙綜合征二4、機體主要器官得功能與代謝障礙2)肝功能不全體征:?出現黃疸或肝功能不全

?血清總膽紅素>34、2μmol/L

?ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限得2倍以上

肝損傷機制:①創傷、休克與全身感染都可引起肝血流量減少,直接影響肝實質細胞與枯否細胞得能量代謝;②各種損傷因素促發內源性細菌與毒素得吸收、遷移,進入血液循環,細菌或毒素到達肝臟后,可直接損害肝實質細胞或通過肝枯否細胞合成并釋放TNF-α、IL-1等多種活性介質造成對肝細胞得損害。

多器官功能障礙綜合征二體征:急性腎功能衰竭血漿肌酐持續高于177μmol/L(2mg/dl)尿素氮大于18mmol/L(50mg/ml)腎損傷得機制:①休克、創傷等致傷因素引起血流在體內重新分布,腎血液灌流量減少,先損害腎皮質造成腎小球缺血,繼而累及髓質造成腎小管缺血;②循環中得一些有毒物質(如肌紅蛋白、內毒素等)可損傷已缺血得腎小管,造成急性腎小管壞死。4、機體主要器官得功能與代謝障礙3)腎功能不全多器官功能障礙綜合征二

三、防治原則二、多器官功能障礙

一、全身炎癥反應綜合征

概要

四、小結一般治療抗感染及免疫保護治療阻斷炎癥瀑布反應早期臟器支持治療營養支持防治原則三一般治療一)、對SIRS得加強監護措施

(1)生命體征得監護:連續監測心律、心率、呼吸(節律、頻率)、BP、體溫、脈氧飽與度(SPO2)或血氧分壓與血氣分析,上述指標在正常范圍時可每隔2-6小時測定1次;在臨界值時應不超過1-2小時1次,正常值以下不超過30分鐘測定1次。有條件時監測中心靜脈壓(CVP),尤其在BP出現下降且對擴容治療反應不佳時。(2)重要臟器功能得監測階段性(數小時、每天)監測:監測凝血功能與DIC指標、血尿素氮與肌酐;記錄小時尿量;必要時監測腦電圖(床邊),每日檢查眼底以早期發現腦水腫。如出現呼吸窘迫,應連續攝片以確定ALI/ARDS。

監測項目中以血壓及尿量最重要;可反映就是否到達休克期及可能出現了MODS。

二)、維持有效血容量;防治休克與缺血-再灌注損傷。三)、對發生衰竭得器官予以支持療法。防治原則三抗感染及免疫保護治療一)、抗感染(1)早期靜脈使用有效抗菌素,主張聯合2-3種抗菌素;重錘猛擊(2)選擇性腸道清潔療法:可有效防止腸道細菌得驅動作用。可用氨基糖苷類如慶大霉素0、2-0、5萬U/kg、d分2次,合并甲硝唑7、5-15mg/kg、d每8h1次,口服或鼻飼。