病例室管理制度?一、總則（一）目的為加強病例室的管理，規范病例資料的收集、整理、保管和使用，確保病例資料的完整性、準確性和安全性，提高醫療質量和醫療服務水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構病例室的所有工作人員及涉及病例資料使用的相關人員。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家有關法律法規和醫療衛生行業規范，確保病例管理工作合法合規。2.真實準確原則：病例資料應如實反映患者的病情、診斷、治療過程等信息，保證其真實性和準確性。3.安全保密原則：采取有效措施保護病例資料的安全，防止泄露、篡改和丟失，維護患者隱私。4.便捷高效原則：優化病例管理流程，提高工作效率，方便醫療、教學、科研等工作的開展。二、病例的收集與整理（一）病例收集1.臨床科室應在患者出院或死亡后規定時間內，將完整的病例資料整理后送至病例室。2.病例資料包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告、護理記錄、醫囑單等所有與患者診療相關的資料。3.嚴禁任何科室或個人扣留、拖延病例資料的提交。（二）病例整理1.病例室工作人員接收病例資料后，應按照規定的順序進行整理。2.檢查病例資料的完整性，如有缺失應及時與相關科室溝通補齊。3.對病例資料進行分類、編號，確保每份病例有唯一的標識。4.去除病例資料中的金屬物品、訂書釘等，采用合適的裝訂方式裝訂成冊。三、病例的保管（一）保管環境1.病例室應具備適宜的溫度、濕度和通風條件，確保病例資料不受潮、發霉、蟲蛀等。2.配備防火、防盜、防蟲、防潮、防鼠等設施，保證病例資料的安全。（二）保管方式1.采用紙質病例和電子病例相結合的保管方式。2.紙質病例應存放在專用的病歷架或檔案柜中，按照年份、科室等分類存放，便于查找。3.電子病例應進行備份存儲，存儲介質應定期檢查和維護，防止數據丟失。備份數據應存放在不同的物理位置。（三）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家規定執行，一般不少于30年。2.門診病歷的保管期限根據實際情況確定，一般不少于15年。3.涉及醫療糾紛、訴訟等特殊情況的病例資料，應按照相關法律法規的要求延長保管期限。四、病例的借閱與使用（一）借閱權限1.醫療機構內部人員因醫療、教學、科研等工作需要借閱病例的，應填寫借閱申請表，經所在科室負責人簽字同意后，方可到病例室借閱。2.借閱申請表應注明借閱目的、借閱病例的科室和姓名、預計歸還日期等信息。3.進修人員、實習學生等借閱病例，需由帶教老師簽字擔保，并嚴格按照規定的范圍和期限借閱。（二）借閱期限1.一般借閱期限為[X]個工作日，如需延長借閱期限，應提前辦理續借手續。2.用于教學、科研等長期使用的病例，借閱期限可根據實際情況確定，但最長不超過[X]個月。（三）借閱要求1.借閱人員應妥善保管病例資料，不得轉借他人，不得擅自涂改、損毀病例內容。2.借閱期間不得在病例上批注無關內容，不得拆散、調換病例資料。3.借閱人員應按時歸還病例，如逾期未還，病例室工作人員應及時催還。（四）病例使用1.醫療機構內部人員使用病例資料進行醫療、教學、科研等工作時，應嚴格遵守相關規定，確保病例資料的合法使用。2.對外提供病例資料用于科研合作、學術交流等，需經醫療機構主管領導批準，并簽訂相關協議，明確雙方的權利和義務。3.嚴禁任何單位或個人利用病例資料謀取私利。五、病例的查閱（一）查閱權限1.患者本人或其代理人有權查閱本人的病例資料。查閱時應提供有效身份證明，并填寫查閱申請表。2.醫療機構內部人員因工作需要查閱病例的，應按照借閱程序辦理手續。3.司法機關、行政部門等因工作需要查閱病例的，應出具相關證明文件，并按照規定的程序辦理查閱手續。（二）查閱要求1.查閱人員應在病例室工作人員的陪同下查閱病例資料，不得擅自將病例帶出病例室。2.查閱人員不得擅自復印、拍照病例資料，如需復印或拍照，應按照規定辦理手續。3.病例室工作人員應如實記錄查閱人員的姓名、單位、查閱時間、查閱內容等信息。六、病例的復印與復制（一）復印與復制權限1.患者本人或其代理人有權復印或復制本人病例中的客觀病歷資料，如住院志、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。2.醫療機構內部人員因工作需要復印或復制病例資料的，應按照規定的程序辦理手續。3.司法機關、行政部門等因工作需要復印或復制病例資料的，應出具相關證明文件，并按照規定的程序辦理手續。（二）復印與復制要求1.復印或復制病例資料應使用A4紙，保證內容清晰可辨。2.復印或復制的病例資料應加蓋病例室專用章，并注明復印或復制的日期、頁數等信息。3.病例室工作人員應按照規定的收費標準收取復印或復制費用。七、病例的質量控制（一）質量檢查1.病例室應定期對病例資料的質量進行檢查，檢查內容包括病例的完整性、準確性、規范性等。2.質量檢查可采用隨機抽查的方式進行，每月抽查病例的數量應不少于當月出院病例總數的[X]%。3.對檢查中發現的問題，應及時反饋給相關科室，并督促其整改。（二）質量考核1.將病例質量納入科室和個人的績效考核體系，對病例質量優秀的科室和個人給予表彰和獎勵。2.對病例質量不符合要求的科室和個人，應進行批評教育，并根據情節輕重給予相應的處罰。八、病例的安全與保密（一）安全管理1.病例室工作人員應嚴格遵守安全管理制度，確保病例資料的安全。2.下班前應檢查門窗、電器設備等是否關閉，防止發生安全事故。3.定期對病例室的安全設施進行檢查和維護，確保其正常運行。（二）保密措施1.病例室工作人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露病例資料中的患者隱私信息。2.對涉及患者隱私的病例資料，應采取加密存儲、限制訪問等措施進行保護。3.嚴禁在非工作場合談論病例資料中的患者信息。九、病例室工作人員職責（一）病例室負責人職責1.全面負責病例室的管理工作，制定工作計劃和規章制度，并組織實施。2.負責病例資料的收集、整理、保管、借閱、查閱、復印等工作的管理和監督。3.組織病例質量控制工作，定期對病例資料的質量進行檢查和考核。4.負責與醫療機構內部各科室及外部相關部門的溝通協調，保障病例管理工作的順利進行。5.負責病例室工作人員的培訓和考核，提高工作人員的業務水平和服務質量。（二）病例整理人員職責1.負責接收臨床科室提交的病例資料，并按照規定的順序進行整理。2.檢查病例資料的完整性，對缺失的資料及時與相關科室溝通補齊。3.對病例資料進行分類、編號，采用合適的裝訂方式裝訂成冊。4.協助病例室負責人做好病例資料的保管、借閱、查閱等工作。（三）病例保管人員職責1.負責病例資料的紙質和電子存儲保管工作，確保病例資料的安全和完整。2.定期對病例資料的保管環境進行檢查，做好防火、防盜、防蟲、防潮、防鼠等工作。3.按照規定的期限和方式保管病例資料，對到期的病例資料進行妥善處理。4.協助病例室負責人做好病例資料的借閱、查閱、復印等工作，登記相關信息。（四）病例借閱與查閱管理人員職責1.負責受理病例資料的借閱和查閱申請，審核申請手續是否齊全。2.按照規定的權限和