反騙保管理制度?目的為有效防范和打擊騙保行為，維護公司保險業務的正常秩序，保障公司及其他投保人的合法權益，特制定本管理制度。適用范圍本制度適用于公司全體員工、與公司合作的保險代理機構、保險經紀公司以及所有參與公司保險業務活動的相關方，包括但不限于投保人、被保險人、受益人等。定義1.騙保行為：指以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取保險金的行為。包括但不限于故意虛構保險標的、編造未曾發生的保險事故、夸大損失程度、故意造成保險事故等。2.保險標的：作為保險對象的財產及其有關利益或者人的壽命和身體。反騙保組織架構與職責反騙保工作領導小組1.組成人員：由公司總經理擔任組長，分管風險管理、法務、理賠等相關業務的副總經理擔任副組長，成員包括風險管理部門負責人、法務部門負責人、理賠部門負責人、財務部門負責人等。2.職責全面領導公司反騙保工作，制定反騙保工作方針和策略。定期召開反騙保工作會議，研究解決反騙保工作中的重大問題。監督反騙保工作的執行情況，確保各項反騙保措施得到有效落實。風險管理部門1.職責負責制定和完善反騙保風險管理制度和流程。開展反騙保風險識別、評估和監測工作，及時發現潛在的騙保風險。協助理賠部門對騙保案件進行調查和分析，提供風險評估報告和專業意見。組織開展反騙保培訓和宣傳工作，提高員工及相關合作方的反騙保意識。法務部門1.職責負責審查保險合同條款，確保合同條款合法合規，防范因合同漏洞引發的騙保風險。為反騙保工作提供法律支持，參與重大騙保案件的法律論證和訴訟工作。對涉嫌騙保的行為進行法律定性，協助公司采取相應的法律措施。理賠部門1.職責負責對保險事故進行查勘、定損和理賠工作，嚴格審核理賠申請，識別騙保嫌疑案件。對騙保嫌疑案件進行深入調查，收集相關證據，及時向上級匯報調查進展情況。配合風險管理部門和法務部門開展反騙保工作，提供理賠環節的專業意見和建議。財務部門1.職責負責對保險理賠資金的支付進行審核和監控，確保理賠資金的安全和合理使用。協助風險管理部門和理賠部門對騙保案件涉及的資金流向進行調查和分析，提供財務數據支持。騙保行為的識別與預防承保環節1.風險評估對投保人的基本情況、保險需求、風險狀況等進行全面評估，識別潛在的騙保風險。要求投保人如實填寫投保單，提供真實、準確、完整的信息，并對投保人提供的資料進行審核和驗證。2.合同條款審核法務部門對保險合同條款進行嚴格審查，確保合同條款清晰明確，避免因合同歧義引發騙保糾紛。在合同中明確約定騙保行為的定義、責任和處罰措施，提高投保人的騙保成本。銷售環節1.銷售人員培訓定期組織銷售人員參加反騙保培訓，提高銷售人員的反騙保意識和業務水平。要求銷售人員在銷售過程中向投保人充分說明保險條款、理賠流程和騙保后果，提醒投保人如實告知相關信息。2.客戶信息管理建立完善的客戶信息管理系統，對客戶信息進行及時更新和維護，確?？蛻粜畔⒌恼鎸嵭院屯暾?。加強對客戶信息的保密工作，防止客戶信息泄露被不法分子利用進行騙?；顒?。理賠環節1.理賠申請審核理賠人員對理賠申請進行嚴格審核，仔細核對申請資料的真實性、完整性和關聯性。對理賠金額較大、事故情況復雜或存在騙保嫌疑的案件，進行重點關注和深入調查。2.查勘定損查勘人員按照規定的程序和標準對保險事故進行現場查勘，核實事故的真實性和損失情況。運用專業技術手段和經驗，對損失進行準確評估，防止夸大損失程度。3.調查取證對于騙保嫌疑案件，及時開展調查取證工作，收集相關證據，包括事故現場照片、視頻資料、證人證言、醫療記錄、財務憑證等。加強與公安、醫院、司法鑒定機構等相關部門的協作配合，獲取權威的證明材料，提高調查結果的可信度。騙保行為的調查與處理調查流程1.案件受理理賠部門在審核理賠申請過程中發現騙保嫌疑案件，應及時受理，并填寫《騙保案件調查申請表》，提交風險管理部門。2.調查啟動風險管理部門接到申請后，對案件進行初步評估，認為需要開展調查的，組織成立調查小組，明確調查人員的職責和分工。3.調查實施調查人員通過多種方式開展調查工作，包括與投保人、被保險人、受益人面談，查閱相關資料，走訪相關單位和個人，核實事故的真實性和損失情況。在調查過程中，注意收集和固定證據，確保證據的合法性、真實性和關聯性。4.調查終結調查人員完成調查工作后，撰寫《騙保案件調查報告》，詳細說明調查過程、調查結果和處理建議?！厄_保案件調查報告》經調查小組討論通過后，提交反騙保工作領導小組審批。處理措施1.對于確認的騙保行為公司有權解除保險合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任，且不退還保險費。依法追回已支付的保險金，并要求騙保方按照合同約定承擔相應的違約責任。將騙保方的騙保行為記錄在公司的信用檔案中，并通報給行業協會及其他相關機構，限制其在保險市場的活動。對于涉嫌犯罪的騙保行為，及時向公安機關報案，依法追究騙保方的刑事責任。2.對于存在騙保嫌疑但證據不足的案件公司可暫停支付保險金，并要求投保人、被保險人或受益人補充提供相關證明材料或接受進一步調查。在規定期限內，若投保人、被保險人或受益人無法提供充分證據證明保險事故的真實性，公司有權拒絕支付保險金。溝通與協調1.在騙保案件調查和處理過程中，加強與投保人、被保險人、受益人及相關合作方的溝通，及時告知其調查進展情況和處理結果。2.積極與公安、司法等部門保持密切聯系，及時匯報騙保案件情況，爭取得到相關部門的支持和配合。內部監督與問責監督機制1.風險管理部門定期對反騙保工作進行內部審計和監督檢查，確保反騙保制度的執行情況符合規定要求。2.設立舉報郵箱和舉報電話，鼓勵公司員工及社會公眾對發現的騙保行為進行舉報，對舉報屬實的給予獎勵。3.定期對騙保案件進行統計分析，總結經驗教訓，不斷完善反騙保工作措施。問責制度1.對于在反騙保工作中存在失職、瀆職行為的員工，按照公司相關規定進行問責。2.因員工違規操作導致公司遭受騙保損失的，依法追究其經濟賠償責任。3.對于涉嫌違法犯罪的員工，移送司法機關依法處理。培訓與宣傳培訓計劃1.制定年度反騙保培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內容包括保險法律法規、反騙保知識、騙保案例分析、調查技巧等。培訓實施1.定期組織內部培訓，邀請專家學者、法務人員、理賠人員等進行授課，提高員工的反騙保意識和業務能力。2.針對不同崗位的員工，開展有針對性的培訓，如對銷售人員重點培訓客戶風險識別和告知義務，對理賠人員重點培訓騙保案件調查技能。宣傳活動1.利用公司網站、微信公眾號、宣傳手冊等多種渠道，開展反騙保宣傳活動，向社會公眾普及保險知識和反騙保常識。2.結合"3·15"消費者權益保護日、保險宣傳周等