病例討論2013-05-08

尿崩癥

DiabetesInsipidusDI

兒科30床

ID15856020

張偉祥*13歲少年男漢族*福建漳州平和縣人*在校五年級學生*入院時間：2013-04-27

病例資料：一般情況

主訴：煩渴、多飲、多尿5月余現(xiàn)病史

2012年12月下旬無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，日飲水量6L/日以上，排尿次數(shù)較平素增加10次/日，漸出現(xiàn)體力、食欲下降、手足冰涼，偶有右膝關(guān)節(jié)、右上肢酸痛，注意力易分散，學習成績中等，較平素未下降。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，無視物模糊，無聽力下降，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹、腹瀉，無肉眼血尿，無尿急、尿痛、水腫，多次就診當?shù)卦\所，口服中藥，癥狀未好轉(zhuǎn)。2013-04-07就診漳州市醫(yī)院，查“尿常規(guī)示尿比重1.000；甲狀腺功能正常；胸片未見異常”，予“奧美拉唑、嗎叮啉”口服，癥狀無好轉(zhuǎn)。2013-04-25轉(zhuǎn)診我院，查尿常規(guī)：尿比重1.000↓尿白細胞、尿蛋白陰性；血生化：尿素4.1mmol/L、肌酐45umol/L↓、白蛋白52g/L、鉀4.4mmol/L、鈉140mmol/L；顱腦MRI平掃：垂體柄增粗；顱腦未見明顯異常。遵醫(yī)囑在家監(jiān)測19小時飲水量6.25L、尿量8.75L，門診擬“尿崩癥？”收入我科。發(fā)病以來，患兒精神一般，飲食、睡眠欠佳，小便同前述，大便正常，體重較前減少1.5kg。家族史父母身體狀況良好，非近親結(jié)婚1姐姐，15歲，身體狀況良好否認家屬中有類似病史否認有糖尿病、先天性耳聾、先天性視力障礙等病史否認家族遺傳病史否認家族中有傳染病史。體格檢查一般情況：體溫：36.6℃脈搏：69次/分

呼吸：20次/分血壓：113/73mmHg身高：160cm體重：44.5kg體表面積1.65m2BMI：17.4發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，正常面容，神志清醒，查體合作。全身皮膚稍干燥，皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布均勻，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頭顱無畸形，未觸及包塊，眼瞼無浮腫、下垂及閉合不全，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對光反射正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。口唇紅，口腔粘膜無異常，舌苔正常，齒齦正常，咽部粘膜無充血，扁桃體Ⅰ度腫大。頸無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無壓痛、振顫、血管雜音。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常，叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝脾肋下未及，腎臟無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3～4次/分。脊柱生理彎曲存在，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)正常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。入院前檢查檢驗

血生化：尿素4.1mmol/L、肌酐45umol/L、白蛋白52

g/L、鉀4.4mmol/L、鈉140mmol/L尿常規(guī)：尿比重1.000↓、尿白細胞陰性、尿蛋白陰性腦MRI：垂體柄增粗(0.4cm)，請結(jié)合臨床；顱腦未見明顯異常

入院后檢驗（血）

血常規(guī)：白細胞7.7×10^9/L、粒細胞65.24%、淋巴細胞27.94%、紅細胞5.110^12/L、血紅蛋白145.0g/L、血小板316×10^9/L

外周血人工分類：原始幼稚0.0%、異型淋巴0.0%

血生化：尿素4.2mmol/L、肌酐59umol/L、尿酸387umol/L、葡萄糖5.4mmol/L、白蛋白47g/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶19U/L、CK-MB19U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L、膽固醇4.43mmol/L、甘油三酯1.06mmol/L、鉀4.2mmol/L、鈉142mmol/L、氯化物104mmol/L、鈣2.35mmol/L、磷1.69mmol/L、胱抑素C0.84mg/L。

凝血功能：凝血酶原時間11.30sec、PT-INR0.97、活化部分凝血活酶時間30.00sec、凝血酶時間19.8sec、D-二聚體<0.1mg/L、纖維蛋白原2.51g/L

自身免疫：抗核抗體陰性、抗雙股DNA抗體陰性、抗Sm陰性、抗SSA陰性、抗SSB陰性、抗組蛋白抗體陽性、抗核糖體P蛋白抗體陰性

體液免疫：IgG12.6g/L、IgA1.04g/L、IgM0.743g/L、補體C31.12g/L、補體C40.216g/L

C-反應(yīng)蛋白<3.5mg/L

糖化血紅蛋白5.4%

垂體激素醛固酮（ALD）：373.2pg/ml(放免法)參考范圍：臥位12-150；立位70-350促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：6.22pmol/L（化學發(fā)光）參考范圍：≤10.21垂體催乳素（PRL）：23.49ng/ml（電化學發(fā)光法）參考范圍：男成人垂體后葉素（AVP）：省內(nèi)及金域檢驗公司未查。生長激素（HGH）：未查，隨訪。

病原學乙肝兩對半：HBsAg陰性、HBsAb陽性、HBcAb陽性丙肝抗體定量0.05甲肝抗體陰性肺炎支原體血清學試驗陰性(≤1:20)巨細胞病毒DNA測定<1000IU/mlEB病毒DNA測定<1000IU/ml抗“O”<15.0IU/ml尿液檢驗

每日飲水量6500-8000ml每日尿量5840-7680ml尿比重：1.004內(nèi)生肌酐清除率1.227ml/s↓24小時尿糖定量6.42mmol/24h↑24小時尿鉀26.864mmol/24h↓24小時尿鈉89.936mmol/24h24小時尿肌酐4701.2umol/24h24小時尿尿素161.18mmol/24h24小時尿蛋白定量0.058g/24h、微量蛋白0.01g/L尿量5840ml/24h影像學檢查—MRI2013-04-25顱腦MRI平掃示：垂體柄增粗，請結(jié)合臨床；顱腦未見明顯異常。冠狀面掃描示垂體柄居中、增厚，較厚處約0.4cm，垂體信號均勻，未見明顯異常信號影，垂體高度約為0.5cm，雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，灰白質(zhì)對比正常，未見局灶性信號異常，各腦室、腦池大小形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中，幕下小腦、腦干無異常。正常解剖及影像學表現(xiàn)影像學檢查—CT2013-05-04頭顱CT增強+三維重建示：椎體柄稍增粗，余顱腦未見明顯異常。冠狀面掃描示垂體柄居中、增厚，較厚處約0.4cm，雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，諸腦室、腦池、腦溝未見異常，中線結(jié)構(gòu)居中，所見小腦及腦干未見明顯異常。

其他檢查心電圖：竇性心律不齊胸部正位片：胸片所示未見明顯異常征象。兩肺未見實質(zhì)性病變影，肋骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯異常征象腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎結(jié)構(gòu)、膀胱未見明顯異常；雙側(cè)輸尿管未見擴張；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。

骨髓細胞學檢查：正常骨髓像。相關(guān)科室會診

五官科會診：行電測聽眼科會診：檢查眼底提示：右耳輕度神經(jīng)性耳聾提示：眼底未發(fā)現(xiàn)異常禁水試驗原理

正常時：禁水后，血滲透壓升高，循環(huán)血量減少，刺激AVP釋放，使尿量減少，尿比重升高，尿滲透升高，而血滲透壓變化不大尿崩癥：禁水后，血漿AVP無變化，尿量稍減少，尿比重、尿滲透無變化，而血滲透壓可升高

方法

禁水6～8小時08：00開始禁飲禁食排空膀胱，測體重、血壓、尿量抽血查腎功能5項+電解質(zhì)7項、尿常規(guī)監(jiān)測每小時體重、血壓、尿量08：00-9：001小時內(nèi)飲水20ml/Kg，44.5Kg，890ml09：00開始查尿常規(guī)（門診）1/1小時腎功能5項+電解質(zhì)7項1/2小時終點：1）患兒煩渴加重，并現(xiàn)出現(xiàn)嚴重脫水癥狀（低血壓、低血容量）

2）體重下降達3-5%尿滲透壓大于等于800mmol/L相鄰2次尿滲透壓之差連續(xù)2次小于30mmol/L結(jié)果備注：血滲透壓=2X（血鈉+血鉀）+血糖+血BUN（mmol/L）尿滲透壓=尿比重尾數(shù)X32（mmol/L）禁水加壓試驗原理

正常時：禁水后，血滲透壓升高，AVP升高，尿量下降，尿比重、尿滲透壓升高，予外源性AVP，尿量無變化。尿崩癥：禁水后，血漿AVP無變化，尿量稍減少，尿比重、尿滲透無變化，予外源性AVP，尿量減少，尿比重、尿滲透壓升高。

方法08：00開始行禁水試驗，至體重下降達3-5%15：00行加壓試驗，留血、尿標本后立即執(zhí)行垂體后葉素4U（0.1IU/Kg）皮下注射在2小時內(nèi)查2-4次尿常規(guī)，測尿比重記每小時體重、血壓及每次尿量結(jié)果結(jié)果分析正常人禁水后體重、血壓變化不大血滲透壓＜295mOsm/kg·H2O尿滲透壓可大于700mOsm/kg·H2O,比重＞1.020最大尿滲透壓超過血漿滲透壓注射水劑加壓素后，尿滲透壓升高不超過5%中樞性尿崩癥患者在禁水后體重下降＞3%完全性DI尿液濃縮不能大于血漿滲透壓用加壓素后尿滲透壓增加＞50%；部分性尿崩癥尿濃縮可大于血漿滲透壓注射血管壓素后尿滲透壓增加＞9%腎性尿崩癥禁水后尿液不能濃縮注射水劑加壓素無反應(yīng)

精神性多飲者

接近或與正常人相似

腎性＞280

150～180

尿＜血不變不變1.001～1.005圖示:禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)部分性正常人精神性多飲完全性中樞性腎性尿崩癥加壓素試驗?zāi)驖B透壓（尿比重）時間注意事項病例特點13歲少年男起病急煩渴、多飲（＞5L/日）、多尿（＞4L/日）發(fā)病后體力、食欲下降，注意力易分散，體重下降查體營養(yǎng)中等、發(fā)育正常、皮膚稍干燥，余體征正常低比重尿（低于1.005）影像學頭顱MRI及增強CT示：垂體柄稍增粗禁水試驗陽性，加壓試驗有反應(yīng)電測聽提示右耳輕度視經(jīng)性耳聾骨髓細胞學檢查正常血電解質(zhì)大致正常，查1次尿電解質(zhì)除尿糖稍高，余正常

1次內(nèi)生肌酐清除率下降，查抗核抗體譜中抗心磷脂抗體陽性診斷中樞性尿崩癥診斷標準尿崩癥：病理性多飲多尿（每日大于2L/m2），血漿滲透壓＞300mOsm/Kg，尿滲透壓＜300mOsm/Kg

摘自《諸福棠實用兒科學》7版尿崩癥（DI）：是由于患兒完全或部分喪失尿液濃縮功能，以為多飲、多尿、尿比重低為特點的臨床綜合征。造成尿崩癥的原因很多，其中較多見的是由于抗利尿激素（ADH，又名精氨酸加壓素，AVP）分泌或釋放不足引起者，稱中樞性尿崩癥。摘自人民衛(wèi)生出版社《兒科學》7版

一、臨床表現(xiàn)

二、實驗室檢查

三、特殊檢查四、病因檢查五、其他診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡以煩渴、多飲、多尿為主要癥狀飲水多（可大于3000ml/m2）尿量可達4~10L，甚至更多夜尿增多，可出現(xiàn)遺尿。嬰幼兒煩渴時哭鬧不安，不肯吃奶，飲水后安靜，由于喂水不足可發(fā)生便秘，低熱、脫水甚至休克，嚴重脫水可致腦損傷及智力缺陷，兒童由于煩渴、多飲、多尿可影響學習和睡眠，出現(xiàn)多汗、皮膚干燥蒼白、精神不振、食欲低下、體重不增、生長緩慢等癥狀。如充分飲水，一般情況正常，無明顯體征。伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)：腫瘤壓迫、垂體前葉功能減退癥狀幼年起病者，因渴覺中樞發(fā)育不全可引起脫水熱及高鈉血癥實驗室檢查尿液檢查每日尿量可達4—10/L，色淡，尿比重小于1.005，尿滲透壓可低于200mmol/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均為陰性。尿電導率

血生化檢查血鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷等一般正常，肌酐、尿素氮正常，血滲透壓正常或偏高，無條件查血漿滲透壓的可以公式推算：滲透壓＝2×（血鈉＋血鉀）＋血糖＋血尿素等，計算單位均用mmol/L。目前未能行血漿滲透壓檢測、尿滲透壓檢測

依上述公式推算血滲透壓，豆丁網(wǎng)上1篇文獻記載《如何由尿比重推算尿滲透壓》（來自《醫(yī)學理論與實踐1991年4卷3期》）特殊檢查禁水試驗

加壓素試驗

高滲鹽水試驗

靜脈注射高鹽水后，血漿滲透壓升高，AVP大量釋放，尿量明顯減少，尿比重增加

血漿AVP測定

正常，禁水后明顯升高

病因檢查其他腦脊液檢查弓形蟲、放線菌病檢查基因檢查:編碼AVP的基因（位于20p13）或運載蛋白Ⅱ的基因突變所造成，為常染色體顯性或隱性遺傳。DIDMOD綜合征（又稱Wolfram綜合征），同時伴有糖尿病、視神經(jīng)萎縮和耳聾者，其致病基因位于4p16上wfs1基困多個核苷酸變異。尿電導率與尿滲透壓之間可以建立較好的相關(guān)性鑒別診斷高滲性利尿：糖尿病、腎小管酸中毒等強迫性飲水(原發(fā)性多飲或精神性多飲)繼發(fā)性腎性尿崩癥原發(fā)性腎性尿崩癥血管加壓素不適當分泌綜合征高鈣血癥低鉀血癥：原醛精神性多飲又稱精神性煩渴

常有精神因素存在，由于某些原因引起多飲后導致多尿，多為漸進性起病，多飲多尿癥狀逐漸加重，但夜間飲水較少，且有時癥狀出現(xiàn)緩解。患兒血鈉、血滲透壓均處于正常低限。由于患兒分泌AVP能力正常，故禁水試驗較加壓素試驗更能使其尿滲透壓增高。腎性尿崩癥原發(fā)性腎性尿崩癥為X連鎖或常染色體顯性遺傳疾病，是由于腎小管上皮細胞對AVP無反應(yīng)所致。遠端腎小管和集合管對ADH不敏感，或可能由于腎小管上皮細胞內(nèi)產(chǎn)生cAMP不足或cAMP作用于管腔側(cè)胞膜致水通透性功能障礙。發(fā)病年齡和癥狀輕重差異較大，禁水、加壓素試驗均不能提高尿滲透壓。基因：加壓素2型受體(V2R)基因突變，為性連鎖隱性遺傳；水通道-2(AQP2)基因突變，為常染色體顯性或隱性遺傳。先天性NDI大多為V2R基團突變。繼發(fā)性腎性尿崩癥可發(fā)生在各種慢性腎臟疾病(如低鉀性腎病、間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎)藥物性腎損害等。原發(fā)病破壞了腎髓質(zhì)的高滲狀態(tài)，使腎小管濃縮功能障礙。治療原則

激素替代療法

抗利尿藥治療

繼發(fā)性尿崩癥同時進行病因治療

對癥支持治療治療方案藥物治療鞣酸加壓素：即長效尿崩停，為混懸液，用前需稍加溫并搖勻，再進行深部肌肉注射，開始注射劑量為，作用可維持3-7天，須待多飲多尿癥狀再出現(xiàn)時再給用藥，可根據(jù)療效調(diào)整劑量，用藥期間應(yīng)注意患兒的飲水量，以免發(fā)生水中毒。1-脫氨-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）：為合成的AVP類無物。增加抗利尿作用。縮血管作用是AVP的1/400。抗利尿與升壓作用之比為4000：1。作用時間達12～24小時目前最理想的抗利尿劑噴鼻劑：含量100μg/ml，用量，每日1-2次鼻腔滴入，用前須清潔鼻腔，癥狀復(fù)現(xiàn)時再給下次用藥

口服片劑（彌凝）：100μg/次，每日二次，DDVAP的副作用很小，偶有引起頭痛或腹部不適者。

其他藥物：噻嗪類利尿劑：一般用氫氯噻嗪（雙氫克尿噻），每日3—4mg/kg分三次服用氯磺丙脲：增強腎臟髓質(zhì)腺苷環(huán)化酶對AVP的反應(yīng)，每日150mg/m2，一次口服氯貝丁酯（安妥明）：增加AVP的分泌或加強AVP的作用，每日15—25mg/kg，分次口服。副作用為胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等卡馬西平：具有使AVP釋放的作用，每日10—15mg/kg。生活注意事項忌飲茶葉與咖啡。避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含鹽過高的食品及煙酒。患者由于多尿、多飲，患者身邊應(yīng)備足溫開水。注意預(yù)防感染，盡量休息，適當活動。患者應(yīng)記錄尿量及體重的變化。避免長期精神刺激。病例學習謝謝！鞍區(qū)的正常解剖（左圖：冠狀面解剖示意圖；右圖：MR冠狀面T1WI）：

（A=腺垂體,B=神經(jīng)垂體,C=垂體柄,D=視交叉,E=三腦室,F=頸內(nèi)動脈分叉,G=動眼神經(jīng),H=滑車神經(jīng),I=頸內(nèi)動脈海綿竇段,J=外展神經(jīng),K=眼神經(jīng),