慢性阻塞性肺疾?。–OPD)概念：是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，主要累計肺部COPD急性加重期（AECOPD)指患者出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎的常規(guī)用藥。通常指在疾病過程中，患者短期內咳嗽，咳痰，氣短和喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現。COPD的流行病學和社會經濟負擔·患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題·目前居全球死亡原因的第4位（前三：冠心病、腫瘤、腦血管病變）·預計2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位·在我國，COPD患病率40歲以上占人群的8.2%吸煙空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學物質感染外因內因呼吸道及局部防御功能降低自主神經功能紊亂誘發(fā)因素慢性咳嗽常為首發(fā)癥狀，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多氣短或呼吸困難早期勞力時出現，后逐漸加重，以至在日常生活甚至休息時也感到氣短喘息和胸悶部分患者特別是重度患者在急性加重期時出現全身性癥狀體重下降，食欲減退，外周肌肉萎縮、精神抑郁和焦慮等COPD的癥狀分期：●急性加重期：指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重●穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微并發(fā)癥：●慢性呼吸衰竭:在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥●自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象●慢性肺源性心臟病：COPD→肺動脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰檢查及化驗●肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標●胸部X線檢查●其他檢查：血常規(guī)、痰液、血氣分析治療要點●避免誘因●支氣管舒張劑●祛痰、陣咳、平喘●控制感染●家庭氧療●康復訓練呼吸功能鍛煉縮唇呼吸：病人閉嘴經鼻吸氣，鼓起腹部呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部將氣體緩慢從口呼出，深吸緩呼，吸氣和呼氣時間比為1:2或1:3，每次10~20分鐘，每日2次。肺功能：肺功能檢查是呼吸系統的必要檢查之一，對于早期檢出肺、氣道病變、評估疾病的病情嚴重程度及預后、鑒別呼吸困難的原因、診斷病變部位、評估肺功能對手術的耐受力或勞動強度耐力及對危重病人的監(jiān)護方面有重要的指導意義。現我科室開展項目床號：2床姓名：張華均性別:男年齡：73歲住院號：1175797入院時間:5月25日基本資料主訴

因“意識障礙3小時”入院入院診斷：1.低血糖癥2.腦梗塞3.缺血缺氧性腦病4.II型呼吸衰竭5.呼吸性酸中毒6.腎功能不全7.慢性阻塞性肺病急性加重期伴雙肺感染8.慢性心源性心臟病失代償期9.支氣管擴張伴感染10.高血壓3級很高危

現病史：患者入院前3小時，無明顯誘因出現意識障礙，呼之不應，無抽搐，無嘔吐，無大小便失禁，送入急診科查血糖“L”，予以靜注高糖后測得血糖為12mmol/L，仍呼之不應，行頭顱CT檢查后以“低血糖癥”收入ICU。入院后ICU立即予以氣管插管、呼吸機輔助通氣、補充血容量抗感染，霧化解痙、營養(yǎng)腦神經，清除腦自由基，維持電解質平衡等治療，6月3日病員停機拔管后，轉入我科繼續(xù)治療?；颊呷朐阂詠砭袷秤?，二便如常。既往史：

平素健康狀況：欠佳。傳染病史：否認肝炎或其他傳染病史；預防接種史：不詳；否認過敏史；否認外傷史；否認手術史。否認糖尿病史，有輸血史?；颊呒韧蟹谓Y核病史服用抗結核藥物治療后未復查。有10+年慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病史，曾反復急性發(fā)作入院治療。有高血壓病史，收縮壓最高210mmHg，平時未規(guī)律服藥治療。入院查體:神志呈淺昏迷狀，呼吸較窘迫，球結膜水腫，雙側瞳孔直徑2mm，光反射消失，唇微紺，頸靜脈充盈，頸軟，桶狀胸，雙側呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，雙下肺聞及濕羅音，以左側為甚，未聞及哮鳴音，心音較低頓，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹較膨隆，無肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫，四肢肌張力減低，肌力無法查及，雙側病理征可疑陽性。輔助檢查:頭胸CT（2017-05-25我院急診）：雙側腦室旁、基底節(jié)區(qū)點片狀低密度影，腔梗灶或其他，腦白質脫髓鞘，腦萎縮，慢支炎伴雙肺感染、間質性變，肺氣腫、肺大泡，雙肺下葉支氣管擴張伴感染，雙側胸腔少量積液，雙側胸膜增厚，心臟增大，心包積液，腹腔積液。輔助檢查：2017-05-25我院急診血氣分析：PH7.15，（正常值7.35-7.45）PCO282mmHg，（35-45mmHg)PO264mmHg（80-100mmHg)

BE-0.3mmol/L(-3-+3）乳酸5.4mmol/L(0.5-1.7mmol)

鈉132mmol/L(135-145mmol)

鉀4.4mmol/L(4.1-5.6mmol/l）血常規(guī)：白細胞28.7*10^9/L(4*10^9/L)

中性87.7%，血紅蛋白119g/L(男120-160g/L、女110-140g/L)血小板160*10^9/L(100-300*10^9/L)生化：尿素15.15mmol/L(2.86-7.14mmol/l）肌酐170umol/L（53-133umol/L）葡萄糖1.11mmol/L，肌鈣蛋白0.11ng/ml，CK-MB3.26ng/mlBNP>25000pg/ml，PCT0.98ng/ml。入院后立即予以氣管插管、呼吸機輔助通氣予以積極補充血容量，必要時予以血管活性藥物泵入提高血壓，抗感染，霧化解痙、濕化氣道，制酸護胃，營養(yǎng)腦神經等治療轉入我科后給予吸氧、心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測告病重，抗感染，祛痰，平喘，保肝等治療，監(jiān)測神志、尿量、氧合、心率等情況。診療計劃

6月3日：轉入我科時病員精神極差，球結膜水腫，雙側瞳孔直徑2.5mm，光反射遲鈍，T:36.5℃P:102次/分,R:26次/分，BP:148/88mmHg，SPO2：88%，給予頭孢哌酮他唑巴坦針抗感染，鹽酸氨溴索祛痰，霧化吸入祛痰、多索茶堿平喘，多烯保肝等治療，患者心累氣促，予以西地蘭0.2mg靜推強心，消心痛30mg泵入擴張血管，改善心功能等治療治療經過治療經過6月4日：患活動后出現心累明顯，查體：心率109次/分，T:36.2℃BP:140/98mmhg，SPO2:88%，R:30次/分，半臥位，雙肺可聞及濕啰音，頸靜脈怒張，考慮患者心衰發(fā)作，立即予以加大氧流量，硝酸異山梨酯注射液30mg微量泵入擴張冠脈及西地蘭0.2mg靜推強心治療，輔助檢查：血常規(guī)：中性比80.9%。腎功：12.3mmol/L，尿酸459umol/L。肝功：ALT85U/L（小于50）AST113U/L，肌鈣蛋白：0.12ng/mL。BNP10300pg/mL。血氣分析：PCO257mmHg，PO263mmHg。補充診斷：急性左心衰。更換抗生素為哌拉西林鈉舒巴坦鈉5gq8h抗感染，繼續(xù)糾正心衰、利尿、擴血管、控制心室率，保肝、祛痰、霧化吸入等治療，記錄24h尿量。補充診斷：肝功能不全；低蛋白血癥治療經過6月5日：T:36.8℃P:98次/分,R:22次/分，BP:126/78mmHg，SPO2：94%，雙側瞳孔直徑2.5m輔助檢查：電解質：BNP17200pg/mL，肌鈣蛋白0.073ng/mL。血氣分析：PCO275mmHg。PO266mmHg.PH7.34。危急值報告PCO2儲留,血氣分析提示II型呼衰，加用甲強龍平喘，呼吸興奮劑泵入促進PCO2排出，調整抗生素為哌拉西林鈉舒巴坦鈉5gq8h+莫西沙星0.4qd二聯抗感染，雷貝拉唑鈉腸溶抑酸護胃，因血氣提示呼吸衰竭，螺內脂利尿減輕容量負荷，尿量1600ml.治療經過6月7日：T36.6℃P:106次/分,R:23次/分，BP:132/84mmHg，SPO2：92%，心率106次/分，雙下肢水腫好轉，訴咳嗽、咳痰，咳黃色稀痰，痰液量多，痰液牽絲，不易咳出血氣分析：PCO282mmHg,PO269mmHg。PH7.31。痰涂片：查見真菌孢子?；颊哂袣饩o不適，臨時予以氨茶堿解痙平喘，氯苯那敏抗炎平喘，因血氣分析提示CO2潴留，給予呼吸興奮劑持續(xù)泵入促進CO2排出?；颊咛狄籂拷z，查體舌苔呈鏡面，痰涂片提示查見真菌孢子，結合肺部體征重，加用伏立康唑抗真菌治療，余治療同前，尿量1600ml。治療經過6月9日：T：37℃P:84次/分,R:21次/分，BP:136/88mmHg，SPO2：98%，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉，痰液量減少，痰顏色變淺黃，心累氣促癥狀改善，夜間有胡言亂語表現，痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌為多重耐藥，予以接觸隔離。補充診斷：肺性腦病。肺部體征及癥狀減輕，繼續(xù)當前治療，給予補鉀、補鈣。糾正心功能，呼吸興奮劑促進PCO2排出。尿量約2300ml.6月10日：咳黃色稀痰，痰液易咳出，無痰中帶血及畏寒發(fā)熱。夜間仍有胡言亂語電解質：BNP15800pg/mL。血常規(guī)：中性比83%。考慮感染未控制，停用哌拉西林，更換為頭孢噻肟鈉2g+莫西沙星二聯抗感染治療。調整西地蘭為0.4mgqd強心。6月12日：患者神志清楚，精神仍差，咳黃色稀痰，痰液易咳出，偶感氣緊、呼吸困難不適，顏色較前稍變淺，繼續(xù)加強排痰，繼續(xù)抗感染、祛痰、平喘、強心、利尿擴血管治療。COP2為86mmHg,予以呼吸興奮劑微量泵入。尿量1000ml.6月13日:

治療同前治療經過一、清理呼吸道低效與患者咳嗽無力有關1、指導患者有效咳嗽、咳痰技巧，保持呼吸道通暢。觀察痰液顏色、性狀，必要時留取痰標本送檢2、指導患者有效的咳痰方法，無力咳出時給予拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰護理3、遵醫(yī)囑應用抗炎、平喘、化痰藥物。效果評價：患者能夠有效的咳嗽、排痰，能夠有效的氣體交換護理診斷及措施護理診斷及措施二、氣體交換受損與肺部炎癥肺組織功能下降、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關1、每天做好翻身拍背工作，幫助聚積的痰液排出，遵醫(yī)囑予以化痰解痙藥物促進排痰2、做好濕化工作，保持濕化瓶水位在允許范圍內，以使痰液充分稀釋3、遵醫(yī)囑應用抗感染藥物4、持續(xù)低流量吸氧2L/min，給予舒適體位，如：抬高床頭半坐位、高枕位5、待患者病情緩解后指導患者呼吸功能鍛煉，腹式呼吸和縮唇呼吸。效果評價：呼吸通暢、氣促緩解

護理診斷及措施三、感染：與分泌物過多，自身免疫力低、留置針有關1、保持病房空氣新鮮，溫濕度適宜2、嚴格做好手衛(wèi)生，遵守無菌操作，做好口腔護理各管路護理3、遵醫(yī)囑使用抗生素對抗感染，注意觀察藥效及不良反應4、定時翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰5、定期更換留置針和消毒各管路效果評價：痰液易咳出，顏色較前稍變淺，未發(fā)生管路感染護理診斷及措施四、營養(yǎng)失調低于機體需要量與消耗性疾病有關1、經口營養(yǎng)攝入不足的，遵醫(yī)囑給予患者靜脈營養(yǎng)，保持機體需要量的供給2、鼓勵患者加強營養(yǎng)，少食多餐，低鹽低脂，合理攝入蛋白質及熱量3、鼓勵適當床上活動以增加營養(yǎng)物質的代謝和作用效果評價：能維持機體需要量五、皮膚完整性受損與長期臥床，水腫有關1、保持床單元平整，清潔干燥，無渣屑，及時更換床單，勿使用刺激性的皮膚清潔用品2、保持皮膚清潔干燥，勤翻身，使用便盆時勿拖、拉、拽，主要保持肛周皮膚清潔干燥，必要時使用翻身墊3、保持室內衛(wèi)生、開窗通風、保持適宜溫濕度4、衣著柔軟寬松，宜棉質效果評價：皮膚完整，皮膚輕微壓紅護理診斷及措施六、體液過多與肝腎功能減退引起水鈉儲留有關1、減輕水腫：臥床休息，適當抬高雙下肢，合理飲食，限制水和鹽的攝入量遵醫(yī)囑使用消腫藥物2、觀察病情變化：了解每日液體平衡狀況；檢查水腫部位，估計病人情況發(fā)展及對藥物治療的反應3、用藥管理:用藥期間記錄每日尿量，觀察水腫有無消退，癥狀有無減輕以估計療效，觀察藥物的反應4、皮膚護理：保護水腫皮膚免受傷害，穿用質地柔軟，能吸漢的衣物，注意皮膚粘膜的清潔，防止感染。效果評價：雙下肢水腫明顯好轉護理診斷及措施七、便秘與長期臥床、腸蠕動減慢有關1、進行適當的腹部按摩，順結腸走行方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動，幫助排便2、合理安排膳食，保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入3