無創呼吸機使用基本知識無創呼吸機使用基本知識無創呼吸機使用基本知識機械通氣機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件。機械通氣機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件。

機械通氣的方式

有創正壓機械通氣（invasivepositivepressureventilation，IPPV）無創正壓機械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）

無創正壓機械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等無創性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。無創機械通氣的類型負壓通氣各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣經鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。NPPV適應癥COPD的呼衰重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙NPPV禁忌證①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創傷、燒傷、畸形或近期手術；④上呼吸道梗阻等。NPPV相對禁忌證①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴重低氧血癥；③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術。實施方法------評估合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強血流動力學穩定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；患者的教育

與IPPV不同，NPPV更強調患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現的感受（因正壓通氣可能導致的不適等）；指導患者有規律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫務人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法，鼻、面罩的合理選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導致患者不易觸發/終止呼吸機送氣。面罩扣得過緊，又容易導致患者不適和局部皮膚壓傷。鼻、面罩的合理選擇因此，應準備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調整面罩的位置以及調整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。鼻、面罩的合理選擇常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發生率低，但易經口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。推薦意見：為成功施行NPPV，應注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。鼻、面罩的合理選擇原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人漏氣少不能開口，必要時需加胃管鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法體位首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。呼吸機與患者的連接

連接的舒適性、密封性和穩定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進行固定，與4點固定相比,3點固定符合力學原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態下將面罩連接穩固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。通氣模式的選擇與參數調節常用NPPV通氣模式包括：持續氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。壓力設置如何為患者設定個體化的合理治療參數十分重要。壓力和潮氣量過低導致治療失敗，但過高也將導致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應性調節方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。壓力設置根據疾病與病人情況決定

IPAP：一般成人<30cmH2O；嬰兒<25cmH2O。

（上段食道括約肌張力3312cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應不少于20min后達到合適的IPAP和呼吸比。EPAP：依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質纖維化2～3cmH2O。監測內容一般生命體征一般狀態、神志等呼吸系統呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協調性等循環系統心率、血壓等通氣參數潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等護理措施觀察面罩漏氣情況,必要時調整固定帶張力;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導病人有規律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;在NPPV初期應鼓勵患者盡量持續使用NPPV,直至病情改善若在應用NPPV過程中出現下列情況，即認為NPPV失敗：①病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現新的癥狀或并發癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩定；⑤意識狀態惡化。對于NPPV有效者何時停機尚無統一標準，臨床狀況改善，并且病情穩定即可考慮逐漸撤離NPPV。總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。無創正壓通氣在患者撤機中的臨床價值縮短留置氣管內導管的時間,減少人工氣道相關并發癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機而無法耐受截然脫機.若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內導管的時間,將有助于減少人工氣道相關并發癥，這就使采取NPPV輔助撤機成為實際需要。無創正壓通氣在患者撤機中的臨床價值提供正壓通氣支持，避免再插管NPPV與IPPV的主要區別在于是否建立有創人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機械通氣的治療作用分為兩個方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機的正壓通氣作用。由于NPPV技術引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯系在一起,這使采取NPPV輔助撤機在技術上成為可能。成功實施NPPV輔助撤機病情評估，IPPV與NPPV切換點的把握，NPPV的規范操作。逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導管、面罩吸氧。部分病人不需持續治療。NPPV優點1、無創：應用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發癥，尤其VAP的發生4、并發癥發生率低（結膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節約費用NPPV缺點

（無人工氣道）1、起效慢、耗時長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸NPPV常見不良反應及防治方法1)嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續引流，間斷應用NPPV。NPPV常見不良反應及防治方法2)誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。應注意患者體位、防治胃腸脹氣等。NPPV常見不良反應及防治方法3)口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經口漏氣時,寒冷季節尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應該根據每個患者的具體情況而選用。NPPV常見不良反應及防治方法4)面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調整面罩的位置選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。NPPV常見不良反應及防治方法5)排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關。應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。NPPV常見不良反應及防治方法6)恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。合