社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（參保人員或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方為參加社區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，甲方為經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為保障乙方能夠在甲方享受便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容與范圍1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方有關(guān)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供以下基本醫(yī)療服務(wù)：一般常見病、多發(fā)病的診斷、治療；慢性病的管理與治療；預(yù)防保健服務(wù)，包括但不限于健康教育、預(yù)防接種、婦女兒童保健等；康復(fù)理療服務(wù)；基本藥物的配備與使用。2.服務(wù)范圍甲方應(yīng)在其核準(zhǔn)登記的診療科目范圍內(nèi)，為乙方提供上述醫(yī)療服務(wù)。乙方在甲方就診時(shí)，甲方應(yīng)按照乙方的病情需要，合理安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不得推諉、拒絕乙方的合理就醫(yī)需求。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，向乙方收取合理的醫(yī)療費(fèi)用；有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人基本信息及病情等相關(guān)資料；有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)；在乙方違反本協(xié)議約定或國(guó)家法律法規(guī)時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，包括但不限于暫停或終止醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)遵守國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；配備與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員和必要的醫(yī)療設(shè)備，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；按照乙方的病情需要，合理使用國(guó)家基本藥物，不得濫用藥物或進(jìn)行不必要的檢查、治療；建立健全醫(yī)療服務(wù)管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平；為乙方提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單，詳細(xì)記錄乙方的診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息；對(duì)乙方的醫(yī)療信息予以保密，不得泄露乙方的個(gè)人隱私和病情資料，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在甲方享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)；有權(quán)了解甲方的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷政策；對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)等有異議時(shí)，有權(quán)向甲方提出質(zhì)疑或向相關(guān)部門投訴；在符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下，有權(quán)按照醫(yī)保報(bào)銷比例享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息、病情及醫(yī)保相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)；遵守甲方的醫(yī)療服務(wù)管理制度，按照甲方的安排就診，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)；按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用；支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠；不得將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，不得利用醫(yī)保報(bào)銷謀取不正當(dāng)利益。三、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與支付1.費(fèi)用結(jié)算方式乙方在甲方就診時(shí)，甲方應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，實(shí)時(shí)結(jié)算乙方的醫(yī)療費(fèi)用。乙方只需支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由甲方與醫(yī)保部門直接結(jié)算。2.醫(yī)保報(bào)銷范圍及比例甲方應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，確定乙方的醫(yī)保報(bào)銷范圍及比例。對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)按照相應(yīng)比例予以報(bào)銷；對(duì)于不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，甲方應(yīng)告知乙方由其個(gè)人承擔(dān)。3.費(fèi)用支付時(shí)間甲方應(yīng)在乙方就診結(jié)算后，及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷信息告知乙方，并按照醫(yī)保部門的規(guī)定，按時(shí)收取應(yīng)由醫(yī)保部門支付的報(bào)銷費(fèi)用。乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用結(jié)算通知后，及時(shí)支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照規(guī)定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)或未履行相關(guān)義務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體賠償金額應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等。若甲方存在濫用藥物、過度醫(yī)療等行為，乙方有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方承擔(dān)因不合理醫(yī)療行為給乙方造成的損失。甲方應(yīng)及時(shí)糾正其不當(dāng)行為，并退還乙方多支付的醫(yī)療費(fèi)用。若甲方泄露乙方的個(gè)人隱私和病情資料，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，不如實(shí)提供個(gè)人信息或病情資料，導(dǎo)致甲方無(wú)法正確診斷和治療，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果及損失。若乙方將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，或利用醫(yī)保報(bào)銷謀取不正當(dāng)利益，甲方有權(quán)暫停或終止為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并追回已報(bào)銷的費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，甲方可視情節(jié)輕重向醫(yī)保部門及相關(guān)部門舉報(bào)。若乙方拖欠應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至乙方結(jié)清欠費(fèi)。乙方應(yīng)按照欠費(fèi)金額的一定比例向甲方支付逾期利息。五、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議；若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)提前解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任；因不可抗力或國(guó)家政策調(diào)整等原因，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]年。協(xié)議期滿后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)期限]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：_____________