放棄醫療協議書范本?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：______________________家庭住址：______________________聯系電話：______________________與患者關系：______________________乙方（醫療機構方）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方[患者姓名]目前的病情狀況，甲方及其家屬經過慎重考慮，決定放棄對[患者姓名]的積極醫療行為。為明確雙方的權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經平等、自愿協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.患者基本情況[患者姓名]，因[簡要說明患病原因]患病，目前在乙方醫療機構接受治療，病情處于[具體病情階段]。2.放棄醫療行為的具體內容甲方決定放棄對[患者姓名]進行以下積極醫療行為：放棄采用[具體醫療手段，如手術、化療、放療等]進行治療；停止使用[列舉正在使用的主要藥物名稱]等藥物進行治療；不再接受[其他相關醫療服務，如重癥監護、特殊護理等]。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權自主決定放棄對患者的積極醫療行為，并要求乙方按照本協議的約定提供相應的服務。甲方有權了解患者的病情及治療進展情況，乙方應如實提供相關信息。2.義務甲方應向乙方如實告知患者的病情、病史、過敏史等相關信息，以便乙方能夠準確了解患者情況，采取合理的措施。甲方應積極配合乙方的工作，協助乙方做好患者的護理、安撫等工作，確保患者在放棄醫療期間的生活質量。甲方應按照本協議的約定支付相關費用。如甲方逾期支付，應按照逾期金額的[x%]向乙方支付違約金。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方按照本協議的約定支付相關費用。乙方有權根據甲方的要求及患者的實際情況，合理調整治療方案，采取必要的姑息治療措施，以緩解患者的痛苦。2.義務乙方應尊重甲方的自主決定權，按照本協議的約定停止對患者的積極醫療行為，并提供相應的姑息治療服務。乙方應安排專業的醫護人員對患者進行護理，密切關注患者的病情變化，及時向甲方通報患者的情況。乙方應妥善保管患者的病歷資料、醫療記錄等相關信息，不得泄露患者的隱私。三、費用及支付方式1.費用明細甲方應向乙方支付以下費用：已發生的醫療費用：共計人民幣[x]元，明細如下：[列舉各項醫療費用的名稱、金額及對應的日期]后續姑息治療期間的費用：預計共計人民幣[x]元，包括但不限于護理費、藥品費、設備使用費等，具體費用根據實際發生情況結算。2.支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內，向乙方支付已發生的醫療費用人民幣[x]元。對于后續姑息治療期間的費用，甲方應在費用產生后的[x]個工作日內支付給乙方。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議的約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停對患者的姑息治療服務，由此造成的一切后果由甲方承擔。若甲方擅自變更或解除本協議，給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議的約定停止對患者的積極醫療行為或提供相應的姑息治療服務，給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。若乙方泄露患者的隱私，給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____