住院病歷寫規(guī)范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02住院病歷書寫基本要求01住院病歷概述03住院病歷內(nèi)容規(guī)范04診斷與治療方案記錄規(guī)范05醫(yī)囑與護(hù)理記錄規(guī)范06住院病歷質(zhì)量控制與改進(jìn)住院病歷概述01住院病歷定義住院電子病歷是醫(yī)院住院業(yè)務(wù)的電子病歷系統(tǒng)，是醫(yī)生在患者住院期間記錄的重要醫(yī)療文件。住院病歷作用住院病歷既是患者診療過程的記錄，又是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策的重要依據(jù)，同時也是醫(yī)療質(zhì)量評估和醫(yī)院評審的重要內(nèi)容。定義與作用住院病歷的重要性診療依據(jù)住院病歷是醫(yī)生了解患者病情、制定和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)住院病歷是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要資料，有助于提高醫(yī)學(xué)水平和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)療保障住院病歷是醫(yī)保、商業(yè)保險等支付醫(yī)療費用和理賠的重要依據(jù)。住院病歷作為醫(yī)療活動的記錄，具有法律效力，必須真實、準(zhǔn)確、完整地記錄。合法性在醫(yī)療糾紛處理中，住院病歷是重要的證據(jù)之一，對維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有重要作用。醫(yī)療糾紛處理住院病歷的法律依據(jù)住院病歷書寫基本要求02書寫人員資質(zhì)與責(zé)任書寫人員責(zé)任對患者病歷的書寫質(zhì)量、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)，需嚴(yán)格遵守相關(guān)法規(guī)和規(guī)定。書寫人員資質(zhì)必須具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和書寫能力，需為注冊醫(yī)師或護(hù)士。書寫時限入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。完成要求病歷內(nèi)容要全面、真實、準(zhǔn)確，反映患者病情及診療過程，不得遺漏重要信息。書寫時限與完成要求書寫工具使用黑色或藍(lán)黑色中性筆書寫，字跡清晰、易于辨認(rèn)。材料準(zhǔn)備書寫工具與材料準(zhǔn)備病歷紙張應(yīng)符合規(guī)定，格式統(tǒng)一，不得隨意涂改、粘貼或撕毀。0102住院病歷內(nèi)容規(guī)范03準(zhǔn)確記錄患者性別，以在診療過程中采取針對性措施。性別記錄患者年齡，有助于評估病情和制定治療方案。年齡01020304需記錄患者真實姓名，確保信息準(zhǔn)確無誤。姓名詳細(xì)記錄患者住址，便于聯(lián)系和隨訪。住址患者基本信息記錄主訴與現(xiàn)病史描述主訴簡明扼要地記錄患者就診的主要原因和持續(xù)時間?，F(xiàn)病史病史采集注意事項詳細(xì)記錄患者發(fā)病的時間、地點、原因、演變過程、癥狀特點等，為診斷和治療提供依據(jù)。避免主觀臆斷，盡量客觀陳述患者所述，確保信息真實可靠。123既往史了解患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、環(huán)境等，以評估其對疾病的影響。個人史家族史詢問患者家族成員的健康狀況，特別是與遺傳相關(guān)的疾病，以評估患者的遺傳風(fēng)險。記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等，為當(dāng)前診療提供參考。既往史、個人史及家族史體格檢查與輔助檢查結(jié)果詳細(xì)記錄患者的生命體征、一般狀況、皮膚、黏膜、淋巴結(jié)等，為診斷提供線索。體格檢查包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果和診斷意見，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。輔助檢查對異常結(jié)果進(jìn)行解釋和分析，為制定治療方案提供依據(jù)。檢查結(jié)果解讀診斷與治療方案記錄規(guī)范04初步診斷與鑒別診斷依據(jù)初步診斷根據(jù)患者病情、病史、癥狀及體征等，做出初步的疾病診斷。030201鑒別診斷列出與初步診斷相鑒別的疾病，并提供鑒別診斷的依據(jù)。診斷依據(jù)記錄診斷過程中所依據(jù)的病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。根據(jù)初步診斷，制定治療的原則和方案。治療原則治療原則及具體措施記錄詳細(xì)記錄所用藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間。藥物治療如手術(shù)、放療、化療等，記錄具體治療過程及注意事項。非藥物治療記錄患者對治療的反應(yīng)，包括癥狀改善情況、藥物不良反應(yīng)等。治療反應(yīng)2014手術(shù)操作或特殊治療說明04010203手術(shù)名稱及時間記錄手術(shù)名稱、時間及術(shù)中情況。手術(shù)步驟及操作詳細(xì)記錄手術(shù)步驟、操作方法、手術(shù)器械及使用情況。麻醉方式及效果記錄麻醉方式、麻醉藥物及麻醉效果。術(shù)后注意事項記錄術(shù)后護(hù)理、觀察要點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。病情變化情況記錄患者住院期間病情的變化情況，包括癥狀、體征等。轉(zhuǎn)歸情況記錄患者病情的好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或惡化，以及轉(zhuǎn)歸的原因。隨訪計劃制定患者出院后的隨訪計劃，包括隨訪時間、內(nèi)容及方式。病情變化及轉(zhuǎn)歸情況跟蹤醫(yī)囑與護(hù)理記錄規(guī)范05醫(yī)囑內(nèi)容、格式及執(zhí)行要求醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整地記錄患者的診斷、治療方案、用藥、檢查、飲食等信息，確保醫(yī)療過程的安全和有效。醫(yī)囑格式醫(yī)囑執(zhí)行要求應(yīng)按照規(guī)范書寫，包括患者基本信息、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑時間、醫(yī)生簽名等要素，確保醫(yī)囑的可讀性和可追溯性。應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，如有疑問需及時與醫(yī)生溝通，確?；颊叩玫秸_的治療。123護(hù)理計劃制定與實施記錄護(hù)理計劃制定應(yīng)根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，制定個性化的護(hù)理計劃，明確護(hù)理目標(biāo)、步驟和時間節(jié)點。護(hù)理計劃實施應(yīng)按照護(hù)理計劃有序?qū)嵤?，記錄患者反?yīng)和效果，及時調(diào)整護(hù)理計劃。護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地記錄患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施和效果等信息，確?；颊叩玫竭B續(xù)的護(hù)理服務(wù)。健康教育指導(dǎo)內(nèi)容記錄健康教育內(nèi)容應(yīng)包括疾病知識、治療方案、用藥指導(dǎo)、飲食調(diào)節(jié)、康復(fù)訓(xùn)練等方面的內(nèi)容，提高患者自我管理能力和健康素養(yǎng)。健康教育方式可采用口頭宣教、書面材料、視頻等多種形式，確保患者充分理解和接受健康教育內(nèi)容。健康教育時間應(yīng)在患者入院、治療、出院等不同階段進(jìn)行，確保患者隨時獲得健康教育指導(dǎo)。應(yīng)總結(jié)患者住院期間的診斷、治療、檢查、護(hù)理等信息，提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)和注意事項，幫助患者順利過渡到家庭康復(fù)階段。出院小結(jié)應(yīng)根據(jù)患者病情和需要，制定隨訪計劃和時間表，確保患者得到持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。隨訪方式可采用電話、短信、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，確?；颊吣軌蚣皶r獲得醫(yī)療指導(dǎo)和幫助。隨訪安排出院小結(jié)及隨訪安排住院病歷質(zhì)量控制與改進(jìn)06質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)制定病歷書寫規(guī)范性評估病歷是否按照規(guī)定的格式和要求書寫，包括首頁、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。030201病歷內(nèi)容完整性評估病歷是否涵蓋了患者所有的醫(yī)療信息，包括病史、診斷、治療計劃、手術(shù)記錄、藥物使用情況、檢查結(jié)果等。病歷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性評估病歷中的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確可靠，如診斷編碼、手術(shù)編碼、藥物編碼等。定期自查與整改措施落實定期自查病歷質(zhì)量，如每周、每月或每季度進(jìn)行一次。自查頻率通過自我審查、同行審查或病歷討論等方式進(jìn)行自查。自查方式針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的整改措施，如加強培訓(xùn)、改進(jìn)流程、優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)等。整改措施上級醫(yī)師審核制度建立審核內(nèi)容上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，重點關(guān)注診斷、治療計劃、手術(shù)記錄等關(guān)鍵部分。審核流程審核結(jié)果應(yīng)用建立嚴(yán)格的審核流程，確保每份病歷都得到及時、有效的審核。將審核結(jié)果與醫(yī)師的績效考核、晉升等掛鉤，以激勵醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量。12