醫療機構病歷管理規定(2024修訂)第一章病歷管理的法律法規依據

1.修訂背景

隨著醫療行業的快速發展，以及信息技術的廣泛應用，醫療機構病歷管理面臨新的挑戰。為了加強醫療機構病歷管理，保障患者權益，確保醫療質量，我國對《醫療機構病歷管理規定》進行了修訂。本次修訂立足于現實需求，旨在進一步完善病歷管理制度，提升醫療機構管理水平。

2.法律法規依據

醫療機構病歷管理的法律法規依據主要包括《中華人民共和國醫療機構管理條例》、《中華人民共和國醫療機構病歷管理規定》以及其他相關法律法規。修訂后的《醫療機構病歷管理規定》明確了醫療機構在病歷管理方面的職責、權利和義務，為醫療機構提供了明確的操作規范。

3.病歷管理的重要性

病歷是醫療機構對患者診療過程的客觀記錄，是醫療質量管理和醫療事故處理的重要依據。加強病歷管理，有利于保障患者合法權益，提高醫療質量，促進醫療行業的健康發展。

4.實操細節

在實際操作中，醫療機構應嚴格按照以下要求進行病歷管理：

（1）建立健全病歷管理制度，明確各部門職責，確保病歷管理工作的正常運行。

（2）加強病歷書寫規范培訓，提高醫務人員的病歷書寫能力。

（3）加強病歷質量控制，定期對病歷進行檢查、審核，確保病歷內容的完整性、真實性和準確性。

（4）嚴格執行病歷歸檔制度，確保病歷歸檔及時、規范。

（5）加強病歷信息化建設，提高病歷管理效率，為臨床決策提供支持。

（6）加強病歷隱私保護，確保患者隱私不被泄露。

（7）加強病歷使用管理，規范病歷借閱、復印等行為，防止病歷丟失、損壞。

（8）對違反病歷管理規定的行為進行嚴肅處理，確保病歷管理工作落到實處。

第二章病歷的建立與歸檔流程

1.病歷建立

一旦患者踏入醫療機構，他們的信息就會被記錄下來，這就是病歷建立的第一步。醫務工作者需要用大白話把患者的個人信息、就診原因、病情描述、檢查結果等都詳細記錄下來。這就好比寫日記，得把每天發生了什么、遇到了什么問題、怎么解決的一五一十寫下來。在實際操作中，這就要求醫務人員準確無誤地填寫病歷表格，確保信息的真實性和完整性。

2.病歷歸檔

病歷建立后，就需要進行歸檔。這個過程就像圖書館里的圖書分類，得把每份病歷按照一定的順序放好，方便以后查找。在實際操作中，醫療機構通常會將病歷分為電子病歷和紙質病歷兩種形式。電子病歷需要錄入電腦系統，而紙質病歷則需要放入專用的病歷柜中保存。

3.實操細節

（1）病歷建立時，要注意使用規范的醫學術語，避免使用模糊不清的描述。

（2）在錄入電子病歷時，要確保信息的準確無誤，避免因輸入錯誤導致信息偏差。

（3）病歷歸檔時，要按照一定的順序排放，如按照就診日期、患者姓名等。

（4）對于需要長期保存的病歷，應選擇耐用的病歷柜和檔案袋，以防病歷損壞。

（5）定期對病歷進行整理和檢查，確保病歷的完整性和準確性。

（6）對于已經歸檔的病歷，如需借閱，必須經過嚴格的審批流程，防止病歷丟失。

（7）加強對醫務人員的管理，確保他們遵守病歷管理規定，提高病歷管理的效率和質量。

第三章病歷的保管與維護

1.病歷保管

病歷就像每個人的秘密日記，需要妥善保管。醫療機構得像對待寶貝一樣對待這些病歷，不能讓它們受潮、受損或者被老鼠咬。通常，病歷會被存放在專門的病歷室或者病歷柜里，上了鎖，只有授權的人員才能接觸到。

2.病歷維護

病歷的維護就像給日記做整理，時不時地翻翻，看看有沒有亂頁、掉頁的情況。電子病歷也得定期檢查，看看系統是不是運行正常，數據有沒有丟失。

3.實操細節

（1）病歷室或者病歷柜要放在干燥、通風的地方，防止病歷受潮發霉。

（2）病歷柜要定期清理，保持整潔，避免病歷被灰塵覆蓋。

（3）對于紙質病歷，要使用防蟲防潮的檔案袋，避免蟲蛀或者潮濕。

（4）電子病歷的電腦系統要定期更新和維護，防止系統故障導致數據丟失。

（5）設立專門的病歷管理員，負責病歷的日常管理和維護工作。

（6）對于病歷的借閱，要建立詳細的借閱記錄，確保病歷能夠按時歸還。

（7）對于病歷的更新，要及時準確地記錄，保證病歷的實時性和準確性。

（8）對于過期或者不再需要的病歷，要按照規定進行銷毀，避免占用空間或者泄露患者隱私。

（9）定期對醫務人員進行病歷保管和維護的培訓，提高他們的責任心和專業素養。

第四章病歷的查閱與使用

1.病歷查閱

病歷就像一本故事書，醫生和護士需要經常翻看，了解患者的病情進展和治療方案。查閱病歷的時候，得像偵探一樣細心，不能放過任何一個細節。

2.病歷使用

病歷里的信息對于治療病人來說非常重要，就像菜譜對于廚師一樣。醫生在給病人開藥或者做手術之前，得參考病歷，確保治療方案的準確性和安全性。

3.實操細節

（1）查閱病歷時要輕拿輕放，避免病歷受損。

（2）電子病歷的查閱需要登錄專門的系統，每個醫務人員都有自己的賬號和密碼，不能亂用。

（3）查閱病歷時要做好記錄，比如誰查的、什么時候查的、查了什么內容，方便追蹤和審計。

（4）對于敏感信息，比如患者的隱私，查閱時要特別小心，不能泄露出去。

（5）病歷不能隨便借給別人，就像借書一樣，得有借有還，不能丟失。

（6）在使用病歷信息的時候，要確保信息的準確性，不能拿錯了病人的病歷。

（7）對于病歷中的異常情況，要及時和同事們溝通，共同商討解決方案。

（8）定期對病歷查閱和使用情況進行檢查，確保醫務人員遵守規定，提高病歷的利用效率。

（9）對于病歷的復印或者復制，要嚴格按照規定辦理，避免濫用病歷信息。

第五章病歷的安全與隱私保護

1.病歷安全

病歷里面藏著患者的秘密，得像寶藏一樣保護好。病歷的安全不僅關系到患者的隱私，還涉及到醫療機構的信譽和法律風險。所以，病歷的安全措施得做得嚴嚴實實，不能有半點馬虎。

2.隱私保護

隱私就像一個人的內衣，不能隨便給人看。在病歷管理中，保護患者隱私是非常重要的。醫務人員得像守門員一樣，看好每一份病歷，不讓隱私泄露出去。

3.實操細節

（1）病歷室要安裝監控攝像頭，24小時監控，防止有人擅自進入。

（2）病歷柜要上鎖，鑰匙得由專人保管，不能隨便放在桌子上或者抽屜里。

（3）電子病歷系統要有防火墻和病毒防護，防止黑客攻擊和數據泄露。

（4）醫務人員在使用病歷時要遵守保密原則，不能在公共場合討論患者病情。

（5）對于病歷的復印或者復制，要有嚴格的審批流程，不能私自操作。

（6）對于病歷的廢棄，要進行粉碎處理，防止隱私信息被不法分子利用。

（7）定期對醫務人員進行隱私保護培訓，提高他們的法律意識和保密意識。

（8）建立健全隱私保護制度，對于違反隱私保護規定的行為，要嚴肅處理。

（9）鼓勵患者參與隱私保護，讓患者了解他們的權利，共同維護病歷的安全和隱私。

第六章病歷的更新與維護

1.病歷更新

就像電腦系統需要定期更新一樣，病歷也需要隨著患者的病情變化和治療進展進行更新。這樣，病歷才能反映患者的最新健康狀況，幫助醫生做出準確的治療決策。

2.病歷維護

病歷維護就像給花園除草，得定期清理，保證信息的準確性和完整性。這不僅是為了醫療機構內部管理的需要，也是對患者負責任的表現。

3.實操細節

（1）醫務人員在每次診療后，要及時更新病歷記錄，不能拖延。

（2）對于電子病歷，要確保錄入的信息準確無誤，避免出現錯誤。

（3）病歷更新時，要注明更新日期和更新內容，方便追蹤和審計。

（4）對于紙質病歷，要注意保持字跡清晰，避免使用涂改液或者隨意涂改。

（5）定期對病歷進行審核，確保所有的信息都是最新的，沒有遺漏。

（6）對于已經歸檔的病歷，如果需要更新，要有明確的流程和記錄，不能隨意更改。

（7）對于病歷中的錯誤或者遺漏，要及時更正，并且記錄更正的原因和過程。

（8）加強醫務人員對病歷更新和維護的培訓，確保他們了解最新的病歷管理規定。

（9）鼓勵醫務人員提出病歷管理的改進建議，不斷優化病歷更新和維護的流程。

第七章病歷的借閱與復制

1.病歷借閱

有時候，醫生需要參考其他醫生的病歷記錄，這就得像借書一樣，有個借閱的過程。病歷借閱得有個說法，不能隨意拿走，得按照規定來。

2.病歷復制

有時候，患者或者保險公司需要病歷的復印件，這就得像復印身份證一樣，得有正規的流程，不能私自復制。

3.實操細節

（1）病歷借閱要有申請和審批流程，不能想借就借，得有個記錄。

（2）借閱者必須是醫療機構內部人員，并且要有正當理由，不能隨便借給外人。

（3）借出的病歷要有明確的歸還時間，不能借了就不還。

（4）病歷復制時，要確保復制的病歷內容完整，不能缺頁或者模糊不清。

（5）復制病歷要有專門的復印機，不能使用普通的打印機。

（6）病歷復制后，要有詳細的記錄，包括誰復制的、復制了什么內容、用于什么目的。

（7）對于病歷的借閱和復制，要定期檢查記錄，確保所有病歷都能及時歸還。

（8）對于病歷的借閱和復制，要有專人負責，確保流程的規范和效率。

（9）加強對借閱和復制規則的宣傳，讓醫務人員和患者都了解相關的規定和流程。

第八章病歷的質控與檢查

1.病歷質量控制

病歷質量控制就像是給病歷做體檢，得定期檢查看看病歷有沒有問題，信息是否完整準確，這樣才能保證病歷的質量，讓患者和醫生都放心。

2.病歷檢查

病歷檢查就像是警察巡邏，得時不時地查看一下病歷的管理情況，確保一切都按照規定來，沒有違規的地方。

3.實操細節

（1）設立專門的病歷質量控制小組，負責定期對病歷進行檢查和評估。

（2）病歷質控小組要制定詳細的檢查標準，比如病歷的完整性、準確性、及時性等。

（3）對病歷的書寫格式、醫學術語使用、簽名等進行檢查，確保符合規范。

（4）質控小組要對電子病歷系統的運行情況進行監控，確保系統穩定可靠。

（5）對于檢查中發現的問題，要及時反饋給相關醫務人員，并要求整改。

（6）定期對醫務人員進行病歷質量控制培訓，提高他們的書寫和質量意識。

（7）建立病歷質量控制檔案，記錄每次檢查的結果和處理情況。

（8）病歷檢查時要尊重患者隱私，不能泄露任何個人信息。

（9）鼓勵醫務人員參與到病歷質量控制中來，共同提升病歷管理水平。

第九章病歷的電子化與信息化管理

1.病歷電子化

現在這個時代，啥都講究效率，病歷也不例外。把病歷電子化，就是用電腦代替紙筆，把所有的信息都存在電腦里，方便查找，也節省空間。

2.病歷信息化管理

病歷信息化管理就像是給病歷建了一個網絡家園，醫務人員可以在里面查找、更新、管理病歷，就像在電腦上管理文件一樣方便。

3.實操細節

（1）選擇合適的電子病歷系統，這個系統得穩定可靠，不容易出毛病。

（2）對醫務人員進行電子病歷系統的培訓，讓他們熟悉操作流程，避免出現錯誤。

（3）確保電子病歷系統的數據安全，定期備份，防止數據丟失。

（4）電子病歷的錄入要準確無誤，不能有錯別字或者遺漏信息。

（5）對于電子病歷的訪問，要有權限控制，不是誰都能看到的。

（6）建立電子病歷的使用日志，記錄誰什么時候訪問了什么病歷。

（7）定期檢查電子病歷系統，確保系統運行正常，沒有漏洞。

（8）鼓勵醫務人員提出電子病歷系統的改進建議，不斷優化系統功能。

（9）對于電子病歷的維護和升級，要有專業人員進行，不能隨便讓人操作。

第十章病歷管理的持續改進與培訓

1.持續改進

病歷管理不是一成不變的，得像經營一家店鋪一樣，不斷找問題、想辦法、改進服務，讓病歷管理越來越順溜。

2.培訓

醫務人員得像學生一樣，定期上課學習，了解最新的病歷管理規定和技術，這樣才能不斷提升自己的專業水平。

3.實操細節

（1）定期召開病歷管理會議，討論存在的問題和改進措施。

（2）鼓勵醫務