護(hù)理記錄與信息管理考核試卷考生姓名：答題日期：得分：判卷人：

本次考核旨在評(píng)估考生在護(hù)理記錄與信息管理方面的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，以檢驗(yàn)其是否能夠準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者信息，確保醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

一、單項(xiàng)選擇題（本題共30小題，每小題0.5分，共15分，在每小題給出的四個(gè)選項(xiàng)中，只有一項(xiàng)是符合題目要求的）

1.護(hù)理記錄中，患者體溫單的繪制應(yīng)遵循哪個(gè)原則？（）

A.從上到下

B.從下到上

C.從左到右

D.從右到左

2.以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理記錄的書寫要求？（）

A.清晰易懂

B.簡(jiǎn)潔明了

C.隨意書寫

D.簽名完整

3.護(hù)理記錄中，患者病情變化時(shí)應(yīng)立即（）

A.更新記錄

B.等待上級(jí)醫(yī)囑

C.不予記錄

D.先執(zhí)行醫(yī)囑

4.護(hù)理記錄的書寫應(yīng)由誰負(fù)責(zé)？（）

A.護(hù)士

B.醫(yī)生

C.患者家屬

D.護(hù)理管理者

5.護(hù)理記錄的保存期限為多久？（）

A.1年

B.3年

C.5年

D.永久

6.護(hù)理記錄中，患者出入量應(yīng)記錄到哪個(gè)小數(shù)位？（）

A.十分位

B.百分位

C.千分位

D.萬分位

7.護(hù)理記錄中，患者血壓應(yīng)記錄到哪個(gè)單位？（）

A.mmHg

B.kg

C.cm

D.g

8.護(hù)理記錄中，患者心率應(yīng)記錄到哪個(gè)單位？（）

A.次/分

B.kg

C.cm

D.g

9.護(hù)理記錄中，患者呼吸頻率應(yīng)記錄到哪個(gè)單位？（）

A.次/分

B.kg

C.cm

D.g

10.護(hù)理記錄中，患者神志不清時(shí)應(yīng)記錄為（）

A.清

B.煩躁

C.昏迷

D.睡眠

11.護(hù)理記錄中，患者疼痛程度分級(jí)為（）

A.無痛

B.輕度疼痛

C.中度疼痛

D.重度疼痛

12.護(hù)理記錄中，患者飲食情況應(yīng)記錄為（）

A.進(jìn)食

B.進(jìn)流質(zhì)

C.進(jìn)半流質(zhì)

D.進(jìn)普食

13.護(hù)理記錄中，患者大小便情況應(yīng)記錄為（）

A.正常

B.少量

C.便秘

D.腹瀉

14.護(hù)理記錄中，患者藥物過敏史應(yīng)記錄為（）

A.無過敏

B.過敏

C.不詳

D.不需要記錄

15.護(hù)理記錄中，患者手術(shù)史應(yīng)記錄為（）

A.無手術(shù)

B.有手術(shù)

C.不詳

D.不需要記錄

16.護(hù)理記錄中，患者家庭住址應(yīng)記錄為（）

A.詳細(xì)地址

B.簡(jiǎn)化地址

C.郵編

D.不需要記錄

17.護(hù)理記錄中，患者聯(lián)系方式應(yīng)記錄為（）

A.電話號(hào)碼

B.郵箱

C.微信號(hào)

D.不需要記錄

18.護(hù)理記錄中，患者主訴應(yīng)記錄為（）

A.簡(jiǎn)要描述

B.詳細(xì)描述

C.醫(yī)生描述

D.不需要記錄

19.護(hù)理記錄中，患者現(xiàn)病史應(yīng)記錄為（）

A.簡(jiǎn)要描述

B.詳細(xì)描述

C.醫(yī)生描述

D.不需要記錄

20.護(hù)理記錄中，患者既往史應(yīng)記錄為（）

A.簡(jiǎn)要描述

B.詳細(xì)描述

C.醫(yī)生描述

D.不需要記錄

21.護(hù)理記錄中，患者家族史應(yīng)記錄為（）

A.簡(jiǎn)要描述

B.詳細(xì)描述

C.醫(yī)生描述

D.不需要記錄

22.護(hù)理記錄中，患者過敏史應(yīng)記錄為（）

A.無過敏

B.過敏

C.不詳

D.不需要記錄

23.護(hù)理記錄中，患者手術(shù)史應(yīng)記錄為（）

A.無手術(shù)

B.有手術(shù)

C.不詳

D.不需要記錄

24.護(hù)理記錄中，患者藥物史應(yīng)記錄為（）

A.無用藥

B.有用藥

C.不詳

D.不需要記錄

25.護(hù)理記錄中，患者心理狀況應(yīng)記錄為（）

A.正常

B.不安

C.焦慮

D.不需要記錄

26.護(hù)理記錄中，患者情緒狀況應(yīng)記錄為（）

A.平靜

B.暴躁

C.悲傷

D.不需要記錄

27.護(hù)理記錄中，患者睡眠狀況應(yīng)記錄為（）

A.睡眠好

B.睡眠差

C.難以入睡

D.不需要記錄

28.護(hù)理記錄中，患者飲食狀況應(yīng)記錄為（）

A.進(jìn)食正常

B.進(jìn)食差

C.進(jìn)食困難

D.不需要記錄

29.護(hù)理記錄中，患者排泄?fàn)顩r應(yīng)記錄為（）

A.排泄正常

B.排泄困難

C.排泄不暢

D.不需要記錄

30.護(hù)理記錄中，患者活動(dòng)狀況應(yīng)記錄為（）

A.活動(dòng)自如

B.活動(dòng)受限

C.活動(dòng)困難

D.不需要記錄

二、多選題（本題共20小題，每小題1分，共20分，在每小題給出的選項(xiàng)中，至少有一項(xiàng)是符合題目要求的）

1.護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)遵循的原則包括（）

A.客觀真實(shí)

B.及時(shí)準(zhǔn)確

C.規(guī)范統(tǒng)一

D.簡(jiǎn)潔明了

2.護(hù)理記錄中，患者生命體征的記錄包括（）

A.體溫

B.脈搏

C.呼吸

D.血壓

3.護(hù)理記錄中，患者的飲食情況應(yīng)包括（）

A.進(jìn)食量

B.飲水量

C.食物種類

D.喂養(yǎng)方式

4.護(hù)理記錄中，患者的排泄情況應(yīng)包括（）

A.大小便次數(shù)

B.大小便顏色

C.大小便性質(zhì)

D.大小便量

5.護(hù)理記錄中，患者的睡眠情況應(yīng)包括（）

A.睡眠時(shí)間

B.睡眠質(zhì)量

C.睡眠姿勢(shì)

D.睡眠習(xí)慣

6.護(hù)理記錄中，患者的心理狀況應(yīng)包括（）

A.情緒變化

B.心理需求

C.心理壓力

D.心理應(yīng)對(duì)方式

7.護(hù)理記錄中，患者的疼痛情況應(yīng)包括（）

A.疼痛程度

B.疼痛部位

C.疼痛性質(zhì)

D.疼痛誘發(fā)因素

8.護(hù)理記錄中，患者的藥物過敏史應(yīng)包括（）

A.藥物名稱

B.過敏癥狀

C.過敏反應(yīng)

D.過敏時(shí)間

9.護(hù)理記錄中，患者的手術(shù)史應(yīng)包括（）

A.手術(shù)時(shí)間

B.手術(shù)類型

C.手術(shù)醫(yī)院

D.手術(shù)結(jié)果

10.護(hù)理記錄中，患者的既往史應(yīng)包括（）

A.疾病名稱

B.治療方法

C.治療結(jié)果

D.疾病復(fù)發(fā)

11.護(hù)理記錄中，患者的家族史應(yīng)包括（）

A.疾病名稱

B.患病成員

C.治療情況

D.疾病遺傳

12.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理措施應(yīng)包括（）

A.飲食護(hù)理

B.生活護(hù)理

C.藥物護(hù)理

D.心理護(hù)理

13.護(hù)理記錄中，患者的健康教育應(yīng)包括（）

A.健康知識(shí)

B.健康行為

C.健康指導(dǎo)

D.健康評(píng)估

14.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理評(píng)估應(yīng)包括（）

A.生理指標(biāo)

B.心理指標(biāo)

C.社會(huì)指標(biāo)

D.護(hù)理效果

15.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括（）

A.護(hù)理目標(biāo)

B.護(hù)理措施

C.護(hù)理時(shí)間

D.護(hù)理結(jié)果

16.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)包括（）

A.護(hù)理效果

B.護(hù)理滿意度

C.護(hù)理問題

D.護(hù)理改進(jìn)措施

17.護(hù)理記錄中，患者的交接班應(yīng)包括（）

A.患者病情

B.護(hù)理措施

C.特殊注意事項(xiàng)

D.護(hù)理記錄

18.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理記錄單應(yīng)包括（）

A.患者基本信息

B.生命體征

C.病情變化

D.護(hù)理措施

19.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理文件應(yīng)包括（）

A.護(hù)理記錄單

B.體溫單

C.護(hù)理評(píng)估單

D.護(hù)理計(jì)劃單

20.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理溝通應(yīng)包括（）

A.患者主訴

B.護(hù)理評(píng)估

C.護(hù)理措施

D.患者反饋

三、填空題（本題共25小題，每小題1分，共25分，請(qǐng)將正確答案填到題目空白處）

1.護(hù)理記錄的基本原則是_______、_______、_______和_______。

2.護(hù)理記錄的書寫工具應(yīng)使用_______筆。

3.護(hù)理記錄的格式要求是_______、_______、_______和_______。

4.護(hù)理記錄中，患者體溫單的繪制應(yīng)遵循_______原則。

5.護(hù)理記錄中，患者的生命體征包括_______、_______、_______和_______。

6.護(hù)理記錄中，患者的飲食情況應(yīng)記錄為_______、_______和_______。

7.護(hù)理記錄中，患者的大小便情況應(yīng)記錄為_______、_______和_______。

8.護(hù)理記錄中，患者的心理狀況應(yīng)記錄為_______、_______和_______。

9.護(hù)理記錄中，患者的疼痛情況應(yīng)記錄為_______、_______和_______。

10.護(hù)理記錄中，患者的藥物過敏史應(yīng)記錄為_______、_______和_______。

11.護(hù)理記錄中，患者的手術(shù)史應(yīng)記錄為_______、_______和_______。

12.護(hù)理記錄中，患者的既往史應(yīng)記錄為_______、_______和_______。

13.護(hù)理記錄中，患者的家族史應(yīng)記錄為_______、_______和_______。

14.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理措施應(yīng)包括_______、_______、_______和_______。

15.護(hù)理記錄中，患者的健康教育應(yīng)包括_______、_______、_______和_______。

16.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理評(píng)估應(yīng)包括_______、_______、_______和_______。

17.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括_______、_______、_______和_______。

18.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)包括_______、_______、_______和_______。

19.護(hù)理記錄中，患者的交接班應(yīng)包括_______、_______、_______和_______。

20.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理文件應(yīng)包括_______、_______、_______和_______。

21.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理溝通應(yīng)包括_______、_______、_______和_______。

22.護(hù)理記錄的保存期限一般為_______年。

23.護(hù)理記錄的書寫應(yīng)由_______負(fù)責(zé)。

24.護(hù)理記錄的目的是為了_______和_______。

25.護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和完整性是確保_______的關(guān)鍵。

四、判斷題（本題共20小題，每題0.5分，共10分，正確的請(qǐng)?jiān)诖痤}括號(hào)中畫√，錯(cuò)誤的畫×）

1.護(hù)理記錄可以隨意更改，只要不影響患者治療即可。（）

2.護(hù)理記錄中的日期和時(shí)間可以模糊記錄，不需要精確到分鐘。（）

3.護(hù)理記錄中患者的過敏史、手術(shù)史等個(gè)人隱私信息可以不記錄。（）

4.護(hù)理記錄中，患者的生命體征可以不記錄，因?yàn)獒t(yī)生會(huì)另外記錄。（）

5.護(hù)理記錄中，患者的飲食情況不需要記錄具體食物種類。（）

6.護(hù)理記錄中，患者的大小便情況只需記錄次數(shù)，不需要描述性質(zhì)。（）

7.護(hù)理記錄中，患者的心理狀況可以通過觀察來判斷，不需要記錄。（）

8.護(hù)理記錄中，患者的疼痛情況可以通過患者的主觀感受來記錄。（）

9.護(hù)理記錄中，患者的藥物過敏史只需要記錄藥物名稱，不需要記錄過敏癥狀。（）

10.護(hù)理記錄中，患者的手術(shù)史只需要記錄手術(shù)名稱，不需要記錄手術(shù)時(shí)間。（）

11.護(hù)理記錄中，患者的既往史只需要記錄疾病名稱，不需要記錄治療方法。（）

12.護(hù)理記錄中，患者的家族史只需要記錄疾病名稱，不需要記錄患病成員。（）

13.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理措施只需要記錄護(hù)理項(xiàng)目，不需要記錄護(hù)理效果。（）

14.護(hù)理記錄中，患者的健康教育只需要記錄健康知識(shí)，不需要記錄患者反饋。（）

15.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理評(píng)估只需要記錄生理指標(biāo)，不需要記錄心理和社會(huì)指標(biāo)。（）

16.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理計(jì)劃只需要記錄護(hù)理目標(biāo)，不需要記錄護(hù)理措施。（）

17.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理評(píng)價(jià)只需要記錄護(hù)理效果，不需要記錄護(hù)理滿意度。（）

18.護(hù)理記錄中，患者的交接班只需要記錄患者病情，不需要記錄護(hù)理措施。（）

19.護(hù)理記錄中，患者的護(hù)理文件只需要記錄護(hù)理記錄單，不需要包括體溫單。（）

20.護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和完整性是確保醫(yī)療安全的重要保證。（）

五、主觀題（本題共4小題，每題5分，共20分）

1.請(qǐng)簡(jiǎn)述護(hù)理記錄在臨床護(hù)理工作中的作用和重要性。

2.結(jié)合實(shí)際工作，談?wù)勅绾未_保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和完整性。

3.針對(duì)護(hù)理記錄中出現(xiàn)的問題，如字跡潦草、信息缺失等，提出改進(jìn)措施和建議。

4.討論在信息化時(shí)代，護(hù)理記錄與信息管理面臨的新挑戰(zhàn)及其應(yīng)對(duì)策略。

六、案例題（本題共2小題，每題5分，共10分）

1.案例題：

某患者在住院期間突然出現(xiàn)劇烈腹痛，護(hù)士在緊急處理過程中發(fā)現(xiàn)患者護(hù)理記錄中缺少腹痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、程度等重要信息。請(qǐng)分析此案例中護(hù)理記錄存在的問題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

2.案例題：

一名患者在手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，護(hù)士在記錄中僅記錄了患者的體溫升高，但未詳細(xì)描述發(fā)熱的具體時(shí)間、伴隨癥狀以及采取的護(hù)理措施。請(qǐng)分析此案例中護(hù)理記錄的不足，并說明如何完善護(hù)理記錄以利于患者病情觀察和治療。

標(biāo)準(zhǔn)答案

一、單項(xiàng)選擇題

1.A

2.C

3.A

4.A

5.D

6.A

7.A

8.A

9.A

10.C

11.D

12.A

13.A

14.A

15.A

16.B

17.A

18.A

19.B

20.A

21.A

22.B

23.B

24.A

25.B

二、多選題

1.ABCD

2.ABCD

3.ABCD

4.ABCD

5.ABCD

6.ABCD

7.ABCD

8.ABCD

9.ABCD

10.ABCD

11.ABCD

12.ABCD

13.ABCD

14.ABCD

15.ABCD

16.ABCD

17.ABCD

18.ABCD

19.ABCD

20.ABCD

三、填空題

1.客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范統(tǒng)一、簡(jiǎn)潔明了

2.黑色

3.清晰、規(guī)范、統(tǒng)一、完整

4.從上到下

5.體溫、脈搏、呼吸、血壓

6.進(jìn)食量、進(jìn)食種類、進(jìn)食方式

7.次數(shù)、顏色、性質(zhì)

8.情緒、需求、壓力

9.程度、部位、性質(zhì)

10.藥物名稱、過敏癥狀、過敏反應(yīng)

11.手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、手術(shù)醫(yī)院、手術(shù)結(jié)果

12.疾病名稱、治療方法、治療結(jié)果、疾病復(fù)發(fā)

13.疾病名稱、患病成員、治療情況、疾病遺傳

14.飲食護(hù)理、生活護(hù)理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理

15.健康知識(shí)、健康行為、健康指導(dǎo)、健康教育

16.生理指標(biāo)、心理指標(biāo)、社會(huì)指標(biāo)、護(hù)理效果

17.護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理結(jié)果

18.護(hù)理效果、護(hù)理滿意度、護(hù)理問題、護(hù)理改進(jìn)措施

19.患者病情、護(hù)理措施、特殊注意事項(xiàng)、護(hù)理記錄

20.護(hù)理記錄單、體溫單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單

21.患