全國(guó)醫(yī)學(xué)考試外科真題帶答案2020單選題1.以下哪種疾病最易引起嵌頓（）A.滑動(dòng)性疝B.股疝C.腹股溝直疝D(zhuǎn).切口疝E.臍疝答案：B解析：股疝多見于40歲以上婦女，因股管幾乎垂直，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一銳角，且股環(huán)本身較小，周圍多為堅(jiān)韌的韌帶，故股疝最易嵌頓。2.男性，30歲，突發(fā)上腹部劇痛3小時(shí)，伴惡心、嘔吐。查體：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界縮小，腸鳴音消失，最可能的診斷是（）A.急性闌尾炎穿孔B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.胃十二指腸潰瘍穿孔E.絞窄性腸梗阻答案：D解析：患者突發(fā)上腹部劇痛，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，為典型的腹膜炎體征，肝濁音界縮小提示有膈下游離氣體，結(jié)合病史，最可能的診斷是胃十二指腸潰瘍穿孔。3.甲狀腺大部切除術(shù)后，出現(xiàn)呼吸困難和窒息，可能的原因不包括（）A.切口內(nèi)出血壓迫氣管B.喉頭水腫C.氣管塌陷D.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷E.甲狀旁腺損傷答案：E解析：甲狀旁腺損傷主要引起手足抽搐，而切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷均可導(dǎo)致呼吸困難和窒息。4.急性乳腺炎最常見的致病菌是（）A.溶血性鏈球菌B.肺炎球菌C.白色葡萄球菌D.厭氧菌E.金黃色葡萄球菌答案：E解析：急性乳腺炎主要致病菌為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為鏈球菌。5.診斷原發(fā)性肝癌主要靠（）A.有慢性肝炎或肝硬化病史B.有脂肪肝病史C.肝功能檢查D.甲胎蛋白升高+B超檢查E.肝臟腫大伴壓痛答案：D解析：甲胎蛋白（AFP）是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，結(jié)合B超等影像學(xué)檢查可明確診斷。6.下肢靜脈曲張最容易發(fā)生皮膚潰瘍的部位是（）A.足背B.小腿中1/3外側(cè)C.小腿中1/3內(nèi)側(cè)D.小腿下1/3內(nèi)側(cè)E.小腿下1/3外側(cè)答案：D解析：下肢靜脈曲張后期，足靴區(qū)（小腿下1/3內(nèi)側(cè)）皮膚因營(yíng)養(yǎng)障礙可出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮下硬結(jié)，甚至濕疹和潰瘍形成。7.骨折的專有體征是（）A.疼痛B.腫脹C.功能障礙D.反常活動(dòng)E.瘀斑答案：D解析：骨折的專有體征包括畸形、反常活動(dòng)、骨擦音或骨擦感。8.開放性骨折現(xiàn)場(chǎng)止血宜首選（）A.上止血帶B.局部壓迫包扎C.指壓出血血管D.結(jié)扎出血血管E.抬高傷肢答案：B解析：開放性骨折現(xiàn)場(chǎng)止血首選局部壓迫包扎，多數(shù)傷口出血用繃帶壓迫包扎后即可止血。9.下列哪項(xiàng)不是腰椎間盤突出癥的體征（）A.腰椎側(cè)凸B.病變間隙棘突間壓痛C.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性D.拾物試驗(yàn)陽性E.感覺異常、肌力下降、反射異常答案：D解析：拾物試驗(yàn)陽性多見于脊柱結(jié)核，而非腰椎間盤突出癥。10.腎損傷非手術(shù)治療時(shí)的護(hù)理措施，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.定時(shí)觀察生命體征B.注意觀察血尿情況C.絕對(duì)臥床休息10-14天D.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染E.血尿消失即可下床活動(dòng)答案：E解析：腎損傷非手術(shù)治療時(shí)，絕對(duì)臥床休息2-4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失后才可以允許病人離床活動(dòng)。11.膀胱結(jié)石的典型癥狀是（）A.血尿B.膿尿C.夜尿增多D.排尿困難伴尿流中斷E.尿頻、尿急答案：D解析：膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。12.前列腺增生患者最早出現(xiàn)的癥狀是（）A.排尿困難B.尿頻C.血尿D.尿潴留E.尿痛答案：B解析：尿頻是前列腺增生患者最早出現(xiàn)的癥狀，夜間更為明顯。13.急性化膿性骨髓炎的主要致病菌是（）A.大腸桿菌B.金黃色葡萄球菌C.白色葡萄球菌D.肺炎雙球菌E.鏈球菌答案：B解析：急性化膿性骨髓炎主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌。14.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的主要感染途徑是（）A.血源播散B.淋巴系統(tǒng)播散C.鄰近組織蔓延D.皮膚接觸感染E.呼吸道傳播答案：A解析：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于肺或其他部位結(jié)核，結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位。15.診斷顱底骨折最可靠的臨床表現(xiàn)是（）A.意識(shí)障礙B.頭皮皮下出血C.腦脊液漏D.顱底骨質(zhì)凹陷E.腦脊液含血答案：C解析：腦脊液漏是診斷顱底骨折的重要依據(jù)，可表現(xiàn)為耳漏或鼻漏。16.食管癌的典型癥狀是（）A.進(jìn)行性吞咽困難B.進(jìn)食時(shí)哽咽感C.胸骨后燒灼感D.胸痛E.聲音嘶啞答案：A解析：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的典型癥狀，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。17.張力性氣胸急救處理首先應(yīng)該（）A.氣管內(nèi)插管輔助呼吸B.輸血、輸液治療休克C.立即排氣解除胸膜腔的高壓狀態(tài)D.剖胸探查E.氣管切開答案：C解析：張力性氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，可嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能，急救處理應(yīng)立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。18.對(duì)診斷肋骨骨折最有價(jià)值的是（）A.受傷局部明顯壓痛B.氣管明顯移位C.胸部叩診呈濁音D.廣泛皮下氣腫E.胸壁擠壓試驗(yàn)陽性答案：E解析：胸壁擠壓試驗(yàn)陽性是肋骨骨折的重要體征，對(duì)診斷有重要價(jià)值。19.胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑是（）A.直接蔓延B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.腹腔種植轉(zhuǎn)移E.消化道轉(zhuǎn)移答案：B解析：淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌即可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。20.腸梗阻的四大臨床表現(xiàn)是（）A.腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便B.腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱C.腹痛、腹脹、腹瀉、停止排氣排便D.腹痛、腹脹、便血、停止排氣排便E.腹痛、腹脹、嘔吐、黃疸答案：A解析：腸梗阻的四大臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便。多選題21.引起休克的原因包括（）A.感染B.失血C.過敏D.創(chuàng)傷E.心功能不全答案：ABCDE解析：休克的病因可分為低血容量性休克（如失血、失液等）、感染性休克、心源性休克（心功能不全）、過敏性休克和神經(jīng)源性休克等，創(chuàng)傷可導(dǎo)致低血容量性休克和創(chuàng)傷性休克等。22.下列哪些是甲狀腺危象的表現(xiàn)（）A.高熱（＞39℃）B.脈快（＞120次/分）C.煩躁、譫妄D.嘔吐、腹瀉E.昏迷答案：ABCDE解析：甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，臨床表現(xiàn)為高熱（＞39℃）、脈快（＞120次/分），同時(shí)可出現(xiàn)煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、腹瀉、昏迷等。23.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥有（）A.胰腺膿腫B.胰腺假性囊腫C.急性呼吸窘迫綜合征D.急性腎衰竭E.消化道出血答案：AB解析：急性胰腺炎的局部并發(fā)癥主要有胰腺膿腫和胰腺假性囊腫；急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、消化道出血等屬于全身并發(fā)癥。24.骨折的早期并發(fā)癥有（）A.休克B.脂肪栓塞綜合征C.重要內(nèi)臟器官損傷D.重要周圍組織損傷E.骨筋膜室綜合征答案：ABCDE解析：骨折的早期并發(fā)癥包括休克、脂肪栓塞綜合征、重要內(nèi)臟器官損傷（如肝、脾破裂等）、重要周圍組織損傷（如血管、神經(jīng)損傷）、骨筋膜室綜合征等。25.關(guān)于腎損傷的治療，下列正確的是（）A.絕對(duì)臥床休息B.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染C.觀察生命體征和血尿情況D.嚴(yán)重腎裂傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療E.腎挫傷一般無需特殊處理答案：ABCDE解析：腎損傷治療時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，密切觀察生命體征和血尿情況。腎挫傷一般無需特殊處理，嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷等應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。案例分析題（一）男性，55歲，進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月，體重下降5kg，查體無陽性所見。26.對(duì)該患者最可能的診斷是（）A.食管灼傷狹窄B.食管癌C.食管平滑肌瘤D.賁門失弛緩癥E.食管憩室答案：B解析：患者進(jìn)行性吞咽困難，體重下降，高度懷疑食管癌。27.首選的檢查方式是（）A.胸部CTB.食管超聲波檢查C.食管拉網(wǎng)D.食管鏡檢查+活檢E.胸部MRI答案：D解析：食管鏡檢查+活檢是診斷食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。（二）女性，30歲，左乳外上象限腫塊2cm×2cm大小，質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，活動(dòng)度小，無明顯壓痛，左側(cè)腋窩可觸及一枚1cm大小淋巴結(jié)。28.最可能的診斷是（）A.乳腺纖維腺瘤B.乳腺囊性增生病C.乳腺癌D.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥E.急性乳腺炎答案：C解析：患者乳房腫塊質(zhì)硬、表面不光滑、邊界不清、活動(dòng)度小，且腋窩有淋巴結(jié)腫大，考慮乳腺癌可能性大。29.為明確診斷，最有價(jià)值的檢查是（）A.乳腺鉬靶X線攝片B.乳腺B超C.乳腺磁共振成像（MRI）D.粗針穿刺活檢E.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查答案：D解析：粗針穿刺活檢能獲取組織進(jìn)行病理診斷，對(duì)明確乳腺癌診斷最有價(jià)值。（三）男性，45歲，右下肢疼痛、腫脹3天，伴發(fā)熱，體溫38.5℃，右下肢腫脹明顯，皮溫升高，壓痛陽性，右側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)。30.最可能的診斷是（）A.下肢靜脈曲張B.下肢深靜脈血栓形成C.急性動(dòng)脈栓塞D.急性淋巴管炎E.丹毒答案：D解析：患者右下肢疼痛、腫脹、發(fā)熱，腹股溝淋巴結(jié)腫大，符合急性淋巴管炎表現(xiàn)。31.治療措施不包括（）A.抬高患肢B.局部熱敷C.應(yīng)用抗生素D.切開引流E.休息答案：D解析：急性淋巴管炎一般不需要切開引流，主要治療措施包括抬高患肢、局部熱敷、應(yīng)用抗生素、休息等。（四）男性，60歲，反復(fù)上腹部疼痛10年，近2個(gè)月疼痛加重，無規(guī)律，體重下降5kg，查體：上腹部壓痛，未觸及包塊。32.為明確診斷，首選的檢查是（）A.胃鏡檢查+活檢B.上消化道鋇餐造影C.腹部CTD.腹部B超E.腫瘤標(biāo)志物檢查答案：A解析：患者反復(fù)上腹痛，近期加重、體重下降，考慮胃部病變可能，胃鏡檢查+活檢可明確診斷。33.如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，病理活檢為腺癌，下一步治療方案是（）A.手術(shù)治療B.化療C.放療D.中醫(yī)中藥治療E.內(nèi)鏡下治療答案：A解析：胃癌確診后，手術(shù)治療是主要的治療方法。（五）女性，25歲，左膝外上方逐漸隆起包塊伴酸痛半年，X線平片提示左股骨下端外側(cè)有一病灶，邊緣膨脹，中央有肥皂泡樣改變，無骨膜反應(yīng)。34.最可能的診斷是（）A.骨囊腫B.骨纖維異樣增殖癥C.骨肉瘤D.骨巨細(xì)胞瘤E.骨軟骨瘤答案：D解析：骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于20-40歲，X線表現(xiàn)為骨端偏心位、溶骨性、囊性破壞而無骨膜反應(yīng)，病灶膨脹生長(zhǎng)、骨皮質(zhì)變薄，呈肥皂泡樣改變。35.確診的最佳方法是（）A.血清堿性磷酸酶測(cè)定B.CT檢查C.MRI檢查D.局部穿刺活組織檢查E.全身骨掃描答案：D解析：局部穿刺活組織檢查可明確骨巨細(xì)胞瘤的診斷。簡(jiǎn)答題36.簡(jiǎn)述腹股溝斜疝和直疝的鑒別要點(diǎn)。答案：（1）發(fā)病年齡：斜疝多見于兒童及青壯年；直疝多見于老年。（2）突出途徑：斜疝經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊；直疝由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊。（3）疝塊外形：斜疝疝塊呈橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀；直疝疝塊呈半球形，基底較寬。（4）回納疝塊后壓住深環(huán)：斜疝疝塊不再突出；直疝疝塊仍可突出。（5）精索與疝囊的關(guān)系：斜疝精索在疝囊后方；直疝精索在疝囊前外方。（6）疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系：斜疝疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)；直疝疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。（7）嵌頓機(jī)會(huì)：斜疝較多；直疝極少。37.簡(jiǎn)述急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。答案：（1）癥狀：-腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹部，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。-胃腸道癥狀：早期可能有厭食、惡心、嘔吐等，有的病例可能發(fā)生腹瀉。盆腔位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便、里急后重癥狀。-全身癥狀：早期乏力，炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達(dá)38℃左右。闌尾穿孔時(shí)體溫會(huì)更高，達(dá)39℃或40℃。（2）體征：-右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。-腹膜刺激征象：反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。-右下腹包塊：若查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷。-可作為輔助診斷的其他體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、經(jīng)肛門直腸指檢等。38.簡(jiǎn)述骨折的治療原則。答案：骨折的治療有三大原則，即復(fù)位、固定和康復(fù)治療。（1）復(fù)位：是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復(fù)治療的基礎(chǔ)。復(fù)位的方法包括手法復(fù)位、切開復(fù)位和牽引復(fù)位。（2）固定：即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。固定方法可分為外固定和內(nèi)固定。外固定包括小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等；內(nèi)固定是通過手術(shù)切開，采用鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)裙潭ú牧蠈⒐钦酃潭ā＃?）康復(fù)治療：是在不影響固定的前提下，盡快地恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。早期合理的功能鍛煉，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。39.簡(jiǎn)述甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。答案：（1）手術(shù)適應(yīng)證：-繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；-中度以上的原發(fā)性甲亢；-腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；-抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者；-妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，并可以不終止妊娠。（2）手術(shù)禁忌證：-青少年患者；-癥狀較輕者；-老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。40.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的治療原則。答案：（1）非手術(shù)治療：-禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激胰液分泌，減輕嘔吐與腹脹。-補(bǔ)液、防治休克：靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒，預(yù)防治療低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)。-鎮(zhèn)痛解痙：診斷明確者，可給予哌替啶止痛，但宜同時(shí)給解痙藥（山莨菪堿、阿托品）。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。-抑制胰腺分泌：常用藥物有生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等。-營(yíng)養(yǎng)支持：早期一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），如無腸梗阻，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。-抗生素應(yīng)用：對(duì)重癥急性胰腺炎，應(yīng)經(jīng)靜脈使用致病菌敏感廣譜抗生素。-中藥治療：常用復(fù)方清胰湯加減。（2）手術(shù)治療：-手術(shù)適應(yīng)證：-不能排除其他急腹癥時(shí)；-胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；-經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化；-暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（24小時(shí)）非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；-膽源性胰腺炎；-病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。-手術(shù)方式：最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。論述題41.論述胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷和治療。答案：（一）診斷1.臨床表現(xiàn)-癥狀：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，典型癥狀是突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，很快波及全腹。病人疼痛難忍，常伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常伴惡心、嘔吐。-體征：病人呈急性面容，表情痛苦，蜷曲位、不愿移動(dòng)；腹式呼吸減弱或消失；全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，尤以右上腹明顯。肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失。2.輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。-X線檢查：立位腹部平片多數(shù)可見膈下游離氣體。-診斷性腹腔穿刺：抽出黃色渾濁液體，含膽汁或食物殘?jiān)兄谠\斷。（二）治療1.非手術(shù)治療-適應(yīng)證：一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限者；或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。-治療措施：-持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏，以利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退。-輸液：維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持。-抗生素控制感染。-經(jīng)靜脈給予H?受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療期間需嚴(yán)密觀察病情變化，如治療6-8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。2.手術(shù)治療-穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間長(zhǎng)超過8-12小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計(jì)根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，或以網(wǎng)膜補(bǔ)片修補(bǔ)。-根治性手術(shù)：適用于病人一般情況較好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或雖超過8小時(shí)，但腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者。根治性手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。42.論述骨折的愈合過程及影響骨折愈合的因素。答案：（一）骨折的愈合過程1.血腫炎癥機(jī)化期：骨折導(dǎo)致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫。傷后6-8小時(shí)，由于內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的激活，骨折斷端的血腫凝結(jié)成血塊。隨著纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的侵入，血腫發(fā)生機(jī)化。肉芽組織內(nèi)成纖維細(xì)胞合成和分泌大量膠原纖維，轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織，使骨折兩端連接起來，這一過程約在骨折后2周完成。2.原始骨痂形成期：骨內(nèi)、外膜增生，新生血管長(zhǎng)入，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，隨著軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。骨痂不斷加強(qiáng)，直至能抗拒由肌肉收縮引起的各種應(yīng)力時(shí)，骨折達(dá)到臨床愈合，一般需4-8周。3.骨板形成塑形期：原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細(xì)胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性連接，這一過程約需8-12周。隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，根據(jù)Wolff定律，骨的機(jī)械強(qiáng)度取決于骨的結(jié)構(gòu)，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷得到加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂逐漸被吸收清除。骨髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，在組織學(xué)和放射學(xué)上不留痕跡。（二）影響骨折愈合的因素1.全身因素-年齡：不同年齡骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合，成人股骨骨折一般需3個(gè)月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需時(shí)間更長(zhǎng)。-健康狀況：健康狀況欠佳，如患有糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病時(shí)，可影響骨折愈合。2.局部因素-骨折的類型和數(shù)量：螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)骨折或一骨多段骨折，愈合時(shí)間較長(zhǎng)。-骨折部位的血液供應(yīng)：這是影響骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同，一般有以下四種情況：-兩骨折段血液供應(yīng)均良好，多見于干骺端骨折，愈合快。-一骨折段血液供應(yīng)較差，如脛骨干中、下1/3骨折，滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持，血液供應(yīng)明顯減少，骨折愈合較慢。-兩骨折段血液供應(yīng)均差，如脛骨中、上段和中、下段同時(shí)發(fā)生骨折，上段骨折僅一骨折段血液供應(yīng)較差，下段骨折兩骨折段血液供應(yīng)均差，因此上段骨折較下段骨折愈合快。-骨折段完全喪失血液供應(yīng)，如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷，容易發(fā)生缺血性壞死。-軟組織損傷程度：嚴(yán)重的軟組織損傷，可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合。-軟組織嵌入：若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間，不僅影響骨折的復(fù)位，而且阻礙兩骨折端的對(duì)合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。-感染：開放性骨折，局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。3.治療方法的影響-反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應(yīng)于一次手法復(fù)位成功。-切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。-開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合。-骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過大，可造成骨折段分離，并可因血管痙攣而致局部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。-骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長(zhǎng)，不利于骨折愈合。-過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘赡芊恋K骨折部位的固定，影響骨折愈合。43.論述乳腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。答案：（一）臨床表現(xiàn)1.乳房腫塊：早期表現(xiàn)為患側(cè)乳房無痛、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。隨著腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即“酒窩征”。2.乳頭改變：鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側(cè)，進(jìn)而可使乳頭扁平、回縮、凹陷。3.皮膚改變：皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變。腫瘤繼續(xù)增大，可使皮膚破潰形成潰瘍，這種潰瘍常有惡臭，容易出血。4.腋窩淋巴結(jié)腫大：乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推動(dòng)；以后數(shù)目增多，并融合成團(tuán)，甚至與皮膚或深部組織粘連。5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、氣促、咯血等；骨轉(zhuǎn)移可引起局部疼痛，病理性骨折；肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝腫大、黃疸等。（二）診斷1.病史和臨床表現(xiàn)：詳細(xì)詢問病史，包括月經(jīng)史、婚育史、家族史等，結(jié)合乳房腫塊的特點(diǎn)及上述臨床表現(xiàn)，可做出初步診斷。2.影像學(xué)檢查-乳腺鉬靶X線攝片：是常用的影像學(xué)檢查方法，可發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)的鈣化灶，對(duì)乳腺癌的診斷有重要價(jià)值。-乳腺B超：對(duì)鑒別腫塊的囊性或?qū)嵭杂袔椭芮逦@示乳房各層軟組織及腫塊的形態(tài)、大小和質(zhì)地。-乳腺磁共振成像（MRI）：對(duì)軟組織分辨能力強(qiáng)，能發(fā)現(xiàn)微小病灶，對(duì)乳腺癌的早期診斷有一定優(yōu)勢(shì)。3.病理檢查-細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：用細(xì)針穿刺腫塊，抽吸細(xì)胞進(jìn)行涂片檢查，可明確細(xì)胞的性質(zhì)，但有一定的假陰性率。-粗針穿刺活檢：通過粗針獲取組織進(jìn)行病理檢查，診斷準(zhǔn)確性高。-手術(shù)切除活檢：將腫塊完整切除后送病理檢查，是診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。（三）治療原則1.手術(shù)治療：是乳腺癌的主要治療方法之一。-乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)范圍包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。-乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)。-乳腺癌改良根治術(shù)：有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。目前應(yīng)用較為廣泛。-全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。適用于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。-保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：手術(shù)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須輔以放療、化療等。2.化學(xué)藥物治療：是乳腺癌綜合治療的重要組成部分。常用的化療藥物有環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇等。化療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體狀況等因素制定。3.內(nèi)分泌治療：對(duì)于雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽性的乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。常用藥物有他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等。4.放射治療：是乳腺癌局部治療的手段之一。可降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。5.生物治療：針對(duì)人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）過度表達(dá)的乳腺癌患者，可使用曲妥珠單抗等生物制劑進(jìn)行治療。44.論述急性化膿性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。答案：（一）臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁、嘔吐與驚厥。重者有昏迷與感染性休克。2.