製程平安評估人員平安衛生教育訓練

What-If分析工業安全衛生勞工安全衛生職業安全衛生平安衛生的演進為防止職業災害，保障勞工安全與健康

中華民國六十三年四月十六日總統（63）臺統（一）義字第1604號令制定公布全文34條

1.民國61年臺北飛歌公司及高雄加工出口區三美公司等電子公司連續發生女工三氯乙烯、四氯乙烯中毒及2.民國63年4月16日基隆臺灣造船公司發生乙炔爆炸等造成五十餘人死傷，勞工安全衛生問題才引起朝野重視。立法緣由未來修法重點1.擴大適用對象(有勞雇關係都納入)2.修改勞工定義立法精神及其內容什麼是平安？居家平安什麼是衛生？生活的平安衛生你注意到了??！工作的平安衛生呢？111112學校水池電死童總務主任遭起訴99年災害事故皮革廠工安悲劇沼氣殺人2死4命危未戴平安裝備清污槽「下去一個昏一個」2021年05月30日蘋果日報彰化縣一家皮革廠，昨整修污水槽，因槽內充滿沼氣和污泥，2名僱工無平安裝備即進入槽內工作，因沼氣中毒昏迷；皮革廠4名員工匆忙進入救人也中毒昏迷。6人經消防隊救起送醫急救，2人死亡，另4人重度昏迷，仍在和死神拔河。彰化地檢署襄閱主任檢察官陳德芳表示，發生工安造成死傷，業者除觸犯?勞工平安衛生法?，可處3年以下徒刑及併科罰款外，並涉?刑法?業務過失致死罪，最重可處5年徒刑。3勇士憋氣鑽污池拯3命見義勇為2021年08月26日蘋果日報了解職業災害職場住家環境考量面&危害鑑別環境考量面&危害鑑別水廢水糞尿吹風機(用電)瓦斯CO廢棄物清潔劑空瓶原料能資源廢棄物廢水廢氣能資源耗用企業首要任務是『求生存』，且其經營哲學不是追求『最大利潤』，而是『防止損失』。職業平安衛生管理系統的投資報酬平安衛生投資避免貿易障礙降低保險費用滅少罰單、停工損失避免安衛損失勞工平安衛生工作這樣不平安？我怎麼知道！意外？意料之外？平安，零失誤？勞工安全衛生及其重要性勞工安全衛生工作步驟：認知評估控制認識及確認危害因子評量危害因子的程度以工程或管理方法降低危害因子程度認識職業災害原因根本原因間接原因直接原因人傷亡物損失不良管理不安全狀況不安全行為非預期能量失控或物外洩※※◎◎？◎平安的重要性生命是無價之寶前言〔1/3〕前言〔2/3〕

國外案例說明-1環己烷氧化工廠流程圖國外案例說明-21989年10月，美國德州的菲律賓石油(PhilipsPetroleum)乙烯外洩，造成23死；130傷。設備損失7.5億美元；營運中斷4-6億美元。

國外案例說明-3國內案例說明-42001年，新竹工業區福國化工疑似六噸聚合反應槽，溫度異常失控引發爆炸，並涉及其他數座反應槽及原料儲槽的連串爆炸，造成1死；112傷。設備損失：福國工廠全毀，鄰近四十六家工廠(含14家高科技廠)受涉及，方圓一公里商家民宅玻璃門窗震毀，損失數億元以上。

福國化工

福國化工Ref:聯大吳世岳國內案例說明-5國外案例說明-6Isomerizationunit設備毀損嚴重

Isomerizationunit設備毀損嚴重

拖車受損情形前言〔3/3〕危害分析的結果，會引導我們做流程或細部設計的改變。流程設計的改變往往是本質上的改善，例如：-將有毒有害的物質從製程中去除，以無毒無害的化學品取代之；-或是，大量減少製程中毒性化學品的需求量等細部設計的改變則著眼於：-控制、平安與防護設備的設置-以降低有毒有害的化學品因意外事故的排放機率因此，危害分析的工作，不但可以增進使用化學原料運轉的平安性，附帶的也解決不少環保問題。所謂危害就是「具潛在性特性，會造成人員死亡、職業性傷害、職業??；或可能造成重大財產損失、生產停頓；或對附近社區和居民構成傷害、不適或恐慌的物質、設備或操作?；瘜W製程的危害可分為兩大類：本質危害〔InherentHazard〕和系統作用危害〔InteractHazard〕。製程本質危害又分為四種：易燃性〔Flammability〕、腐蝕性〔Corrosivity〕、反應性〔Reactivity〕與毒性〔Toxicity〕。例如氯〔Chlorine〕不論在何種狀況或何種操作，只要一旦外洩即有產生致命性之潛在危害，此為氯之本質危害；系統作用危害則是原先可能不具本質危害的物質，可能因製程中之高溫、高壓、真空、攪拌、觸媒催化等操作下，而造成之危害。例如高壓空氣鋼瓶，空氣本身原不具危害，但因高壓壓縮的程序就有可能產生系統作用危害?，F代與過去平安管理之比較11030600不安全行為及不安全狀況安全行為及安全狀況作業活動重傷害事故輕傷害事故財務損害事故無傷害無損害事故海面上海面下事故發生前狀態被動性管理(過去管理)主動性管理(現代管理)11030600不安全行為及不安全狀況安全行為及安全狀況作業活動製程危害辨識原因分析原因可能性估計後果分析後果嚴重性估計取代方式之評估頻率評估後果評估頻率分析嚴重度分析維持管理改善計畫或管理控制檢查控制有效性控制績效審查持續改善NoYesPLANDOCHECKACTION作業區分危害鑑別1234567

一般而言，在執行危害辨識時可以從以下三個方向去加以思考是否有引發傷害的因子？危害的根源是什麼？危害是如何發生的？可能受到影響或傷害的是那些人員？這些傷害後果會有多嚴重？而明顯得知不具傷害的危害，可不必記載或作進一步的分析。在執行危害辨認時，必須明確地辦認出危害型態，我們可以由損失的四個來源：人員、設備、物料與環境來加考量：1.人員(1)會有什麼危害類型的接觸(Contact)引起人員受傷、職業病或工作壓力？一般可將對人員的危害區分為以下十二類型：⊙被撞：正常移轉中物體、意外的起動與移動、移動中物體脫離正常軌跡、儲存/堆積/放置⊙撞及：突出的物體、擁塞地區的工作⊙被觸：有害的物質、壓力設備失效⊙觸及：電氣設備、灼熱物體⊙被夾：移動中之設備/物體⊙被抓：固定或移動設備之突出物體⊙陷入：地面或地板的開口⊙跌倒：地面濕滑、突出物⊙墜落：梯子、施工架、臺階⊙用力過度：搬運沉重物料、鬆開咬死物件⊙暴露：釋放之粉塵與蒸氣、噪音的危害、過度的溫度⊙外物入眼：飄浮於空中的粒子、彈出物體(2)工作人員是否會有一些不合適的動作會危害到平安、品質或製程？96.3.16.聯合報載:臺北板橋在建築工地裝配瓦斯管，操作瓦斯鐵管螺紋攻牙機時不慎，其所穿運動外衣被捲，送醫不治。哪些行業會使用氫氟酸？

冷凍

腐蝕

玻璃磨光

化學肥料、殺蟲劑

染料、塑膠、溶劑

冷凝劑

高辛烷石油原料的製造

半導體工業

石英晶體製造

家中除銹劑

磁磚光亮劑及洗滌劑氫氟酸如何造成傷害呢？氟離子甚至能深入到骨頭和循環系統內。氟離子對於鈣和鎂有很強的親和力，導致血鈣過低、血鎂過低和血鉀過高。接著會引起中毒癥狀，如致命性心律不整。氫氟酸危害2.設備

(1)工具、機器、搬運設備或其它相關設備可能會造成什麼危害？(2)什麼設備最易發生緊急意外狀況？(3)這些機器設備是如何造成危害的？3.物質

(1)化學物質、原物料、產品會造成什麼危害暴露？(2)原物料、化學物質、產品裝卸、操作時會有什麼特別的問題？(3)原物料、化學物質、產品如何造成危害？物料ThermalexplosionofSMcausedbytankcaraccident(Kaoshiung)本質危害TheheatpowerversustimeforthermalpolymerizationofSMundervariousisothermalconditions.本質危害不相容性危害Thermalcurvesof31mass%MEKPOmixedwithvariousmaterialscontainingchlorideionsscannedbyDSCtests不相容性危害Adiabaticrunawaycurvesforthedecompositionreactionof10mass%MEKPOmixedwithvarioussolutionscontainingchlorideionsscannedbyVSP2tests4.環境(1)在整理整頓之內務工作上是否有潛在危害？(2)噪音、照明、溫度、振動、輻射上有什麼潛在危害？(3)環境是如何造成產品、平安及品質的不良影響？進行評估時，針對以上危害的來源，考慮是否有以下的危害存在？即物理性危害、化學性危害、生物性危害以及人體工學性危害。1.物理性危害

機械性傷害：切、割、夾、捲傷、壓傷、撞傷能量性傷害：墜落（位能）、跌傷（位能）、X-ray（游離能）、紅、紫外線（輻射能）、振動（機械能）、燙傷、凍傷（熱能）、壓力（壓力能）、電擊、感電（電能）生理性傷害：窒息（呼吸系統）、通風（呼吸系統）、照明（視機能）、噪音（聽力機能）a.噪音(noise)：只要是令人不悅的聲音，即可稱為噪音。噪音對人體的危害如下：噪音造成聽覺能力的降低，甚至變成永久性耳聾。噪音引起情緒異常、易怒、煩躁等心理效應。噪音造成心跳加速、血壓上昇、睡眠週改變等心理效應。b.振動〔vibration〕：產生振動的原因，主要是由於衝擊力、不平衡力磨擦、不穩定氣流、不穩定機械相互作用力所造成。振動依其振動部位不同，可分為全身性振動〔如卡車司機、飛行員〕與局部性振動〔如使用電鋸、鑽孔機……〕。全身性的振動會使人有不適應、消化不良、背痛、頭痛、失眠等癥狀；局部性振動，假設是發生在手部，則手部之神經、血管會受到傷害，使得手部血流量減少，伴有痛、麻木與針刺的感覺，且手指有發白現象，稱白指病〔vibration-inducedwhitefinger〕。白指病於寒冷中，使用會產生振動的工具，特別容易罹患，如寒帶鋸木工人。物理性危害c.輻射〔radiation〕：輻射對人體健康的危害，依其種類的不同，產生之危害程度不同，且危害的部位亦不同，以下將依游離輻射與非游離輻射二方面來討論?！?〕游離輻射的健康危害游離輻射對健康危害的特色之一，就是沒有暴露的平安價值，也就是說，極小的劑量，就可造成傷害。其傷害就是造成體內分子受破壞，原子產生離子化，嚴重時會抑制細胞分裂，造成死亡。輕者引起癌癥、遺傳基因的突變。〔2〕非游離輻射的健康危害紫外線會造成色素沉著、灼傷紅腫、皮膚老化、皮膚癌。對眼睛會造成白內障、角膜發炎。強之可見光會引起灼傷，引起皮疹。雷射會造成灼傷、損害角膜、造成白內障，甚至失明。紅外線主要引起灼傷和白內障。射頻、微波會造成頭痛、頭暈、記憶力下降。在職業病的調查上發現，電弧焊工人罹患角膜炎的很多。吹玻璃工人白內障的罹患率高，乃因長期紅外線照射所。雷射會造成灼傷。物理性危害物理性危害f.異常氣壓：人已適於一大氣壓的760mm/Hg之環境下，雖然人類的適應可克服不同氣的環境，但一旦改變得太快，尚未及適應，已產生危害。潛水夫或潛箱作業於浮出水面時太快，以致體液’組織內產生了氣體氣泡(通常是氮氣)排除後，存於各組織中，即是所謂的減壓癥(潛水伕病)。其癥狀有關節疼痛、皮膚搔癢，有時伴有嘔吐、暉眩。g.照明：工作性質不同，所需之照明程度亦不同。假設照明不良，最常見的健康危害是近視。另外礦工因長期坑內照明不良，會造成眼球震盪癥，常會伴有頭暈、畏光、頭痛、失眠等。物理性危害有機過氧化物-過氧化丁酮爆炸測試a.粉塵：懸浮於空氣中之固體微粒。粉塵引起的危害，主要是引起塵肺癥──泛指由於吸入粉塵而引起的肺部疾病。塵肺癥中又以矽肺病為最重要，矽肺病是由於吸入之粉塵含有游離二氧化矽﹝SiO2﹞而導致肺部之纖維化失去彈性，此病於礦廠時有所聞。各類礦廠的礦工，由於鑿巖取礦時的暴露。礦石研磨加工的工人。噴砂作業工人。石綿瓦製造工、煞車來令製造工等等於作業時會產生粉塵之工作。化學性危害b、燻煙〔fume〕：氣態凝結之固體微粒。燻煙主要是由於金屬於高溫產生之粒徑非常微小之粒狀物。危害：會引發呼吸道發炎、氣喘、過敏性肺炎等呼吸道疾病。在暴露當時，會引起金屬燻煙熱，其癥狀似感冒，有發燒、頭痛、流鼻涕之現象，但離開汙染源後，稍作休息即可恢復。但假設暴露劑量過高，亦可能造成死亡。職業暴露：電焊工人、從事金屬熔煉、鑄模的工人：如鋁活塞的鑄模工人?；瘜W性危害化學性危害d、蒸氣〔vapor〕：在常態下為液體或固體型態，經揮發、昇華所產生之氣態物，稱之。如甲苯蒸氣、碘蒸氣等。危害：蒸氣對人體危害的大小，依其本身毒性大小，與揮發性的上下而有不同。毒性愈大物質，其蒸氣毒性當然愈高。蒸氣壓愈高〔表易揮發〕危害愈大，因人暴露的機會增加。苯會引起血癌，四氯化碳會引起肝炎，汞蒸氣〔唯一會揮發的金屬〕會引起中樞神經病變……e、霧滴〔mist〕：懸浮於空氣中之微小液滴。通常是由機械式噴霧或由氣態凝結而成。如鹽酸〔HCl〕、硫酸〔H2SO4〕霧滴?；瘜W性危害1984年12月4日凌晨，印度波帕市化學物質中毒事件死亡人數：2,500

人中毒、灼傷：200,000人。存活者…已經瞎了20年背景說明UCC在1905年印度設立聯合碳化印度分公司，於1980年於波帕地區設立MIC製造廠以生產殺蟲劑賽文(Servin)的活化劑，但因殺蟲劑的需求量的劇減，以至於該工廠呈半停工狀態且部份裁員。該工廠由於MIC的不穩定性，遂將MIC儲存於地下兩座冷凍儲槽中，另設有一座儲存不良品且當作備用的儲槽，則廠內共設有3座可儲存100噸MIC的儲槽，當時為了防止劇毒物質MIC的外洩，分別在洩壓排放口設有可噴出苛性鈉的排氣式洗滌塔(VentGasScrubber，簡稱VGS)來中和有毒氣體以及在洗滌塔之後設有燃燒塔，可將未被中和的毒氣完全燃燒掉，另外還設有通知居民MIC洩漏之警報裝置等一系列的平安設施，為防止這些設備因故未作動而裝置了15公尺高的水霧系統來防止緊急時的MIC洩漏所產生的損害。波帕事件UCC之MIC儲藏設施Bhopal廠平安保護系統異氰酸甲酯危害特性

異氰酸甲酯危害特性濃

度癥

狀2ppm造成流淚及鼻腔、咽喉部的刺激21ppm使人無法忍受超過21ppm咳嗽、呼吸困難、胸痛、甚至有生命危險往610號MIC儲槽之可能水流入路徑

災因分析波帕廠本身以冷凍設備、排氣洗滌塔、廢棄燃燒塔及水霧系統等四種主要平安設計來保護MIC製程。本領件係由於多項保護措施無法發揮功能，所釀成的大災禍波帕工廠在事件發生時正儲存著大量的MIC，並且未依照公司內部技術手冊中之建議容量50%來儲存，其總存量大約在總容量的75%~87%之間。因為經濟利益的誘因，使得緊急備用槽也裝滿MIC等物質，以致事件發生時，儲槽中之物質無法緊急的排放至備用槽中災因分析該工廠為節省本錢而於1984年6月將30噸的冷凍設備關閉，此一設備是設計用來防止儲槽溫度過高致使MIC蒸發或發生反應的MIC冷卻儲存設備?，F場主管在1984年10月認為MIC生產線已停工，故將洗滌系統亦停掉，卻在MIC生產線復工後並未同時起用該系統。如果MIC在事件發生時，自平安閥意外排出，在原設計中可直接送至洗滌塔中和。災因分析1984年10月中旬起，連接廢氣燃燒塔之管線因腐蝕而被拆掉，欲換裝之新管則尚未準備妥當，導致洩漏之MIC無法經由管線導引至廢氣燃燒塔處理。設計水壓缺乏，使得本可以有效的吸收MIC氣體之水霧系統，因此而沒有發揮預期功能。a.致病微生物：細菌、病毒、立克次體、徽菌等。因其十分微小，肉眼根本無法看見，假設是環境衛生條件不佳，極易孳生，而造成傳染。83年4月間，省立臺南醫院發現多人因鴿糞引起的肺炎。而醫院因病人出入多，其工作人員亦隨時處在高病菌汙染的環境中。83年2月臺南成大醫院二位醫師被針頭扎到手，造成一人死亡。b.寄生蟲：蛔蟲、釣蟲、蟯蟲等。個人衛生習慣不良與環境衛生條件差時，極易受感染。如礦工因坑內衛生條件差，加上個人衛生習慣不好，釣蟲罹患率很高。c.動植物製品：如鋸木之時之木屑、動物毛皮、花粉、蟲蛻等。其危害：引起過敏、氣喘、皮膚搔癢。動物毛皮上之寄生蟲，亦會危害人類。另外植物性或動物排泄之粉塵顆粒，常因臺灣之高溼而孳生微生物，一旦吸入人體後，極易引起肺炎。如蔗渣工人肺、養鴿工人肺等。生物性致病原人因工程危害人因的目標舒適安寧效率

1.物理

2.精神

3.生產Baddesigns

人為操作失誤我先走了…動動腦，你知道他們代表什麼意思嗎？動動腦，你知道他們代表什麼意思嗎？Pointsofdesign

Wholebodyconsideration

Pointsofdesign

LearnfromnatureLearnfromnature

Isthatperfect?

持續改善

危害鑑別程序界定分析範圍說明作業流程危害鑑別危害描述說明將危害鑑別分析區域加以劃分切割區域範圍內之作業流程考量人/機/料/環境/人因工程說明產生危害之內容你看見什麼？FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF危害鑑別應用危害原因鋼瓶1.不適當的訓練及監督；2.裝置不當；3.檢查及維修不當；4.錯誤的儀器或設計(調節閥等)；5.處理不當；6.儲存不當；7.不當的通風工作狀況；8.不正確的填充程序；9.隱藏的損壞狀況。藥品1.廢棄化學品未清楚標示成分、分類儲存。2.不相容藥品應分別放置。操作意外危害鑑別應用危害原因連續式製程vs.煉油廠、發電廠、焚化爐管線系統鋼鐵上游(煉鐵廠)、

.石化、化工、

.電子元件(半導體、光電)....評估模式選擇批式製程vs.機械工業、裝配作業鋼鐵中下游、維修作業汽車工業、

.電子產品製造組裝

.....工作場所導向模式作業步驟導向模式211初步危害分析重大潛在危害區域？?Checklist分析?FMEA?HazOp?What-If重大危害事件？失誤樹分析否是否是是否列出職務清冊作業平安分析?嚴重度?危害曝露頻率?發生機率操作/作業方法、對人員、設備、生產、環境之危害及防護措施進行作業盤點2關鍵性作業？逐步驟撰寫/Review作業步驟SOP/工作實務/作業觀察關鍵性作業步驟分析是否嚴重等級分類

環境衝擊(洩漏中毒)人員傷亡財產損失生產損失A及於廠外一人死亡或三人受傷2000萬元以上停工一個月B及於廠(製程單元)外永久失能1000萬元至2000萬元停工二週C工廠(製程單元)內暫時失能500萬元至1000萬元停工一週D局部設備附近醫療傷害500萬元以下短時停爐E無明顯危害無明顯危害無明顯危害無明顯危害發生頻率分類其次是定義發生之可能性等級，依以往的工業經驗粗略的區分其發生頻度1經常的（於相似工廠操作中，一年一次或數次）。2可能的（於相似工場操作中，約一至十年發生一次；或十家相似工場中，一年至少發生一次以上）。3也許的（於相似工場操作中，約十至百年發生一次；或於百家相似工場中，一年至少發生一次以上）。4稀少的（於相似工場操作中，約百年以上發生一次；或於百家相似工場中，一年發生一次以下）。5極少的（不大可能發生的）。風險評估矩陣可能性嚴重性12345A重大重大高度中度低度B高度高度中度低度無可能C中度中度低度低度無可能D低度低度低度低度無可能E無危害無危害無危害無危害無危害定性評估法文獻搜尋／工業實務調查(LiteratureSearch/IndustrySurvey)檢核表分析(ChecklistAnalysis)平安稽核(SafetyAudit)如果….會如何？／腦力激盪(What-ifReview/Brainstorming)工作平安分析(JobSafetyAnalysis,JSA)失誤模式與影響分析(FailureModesandEffectsAnalysis,FMEA)危害與可操作性分析(HazardandOperabilityStudy,HazOp)定量評估法失誤樹分析(FaultTreeAnalysis,FTA)事件樹分析(EventTreeAnalysis,FTA)製程各階段之危害分析適用方法製程研發基本設計試驗工廠細部設計建廠階段試俥階段正常運轉擴廠或修改停廠卸除文獻Survey

如果-會如何

初步危害分析

檢核表

相對危害等級分析

危害與可操作性分析

失誤模式及影響分析

失誤樹分析

工廠巡查

安全稽核

製程階段評估方法製程危害分析方法與步驟檢核表分析相對危害等級分析PHAWhat-if分析HAZOPFMEA失誤樹分析事件樹分析辨識製程偏離辨識危害估計可能的最壞後果主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的相關資料主要目的主要目的相關資料辨識降低後果的機會辨識意外事故的引發事件(InitiatingEvents)估計引發事件的機率主要目的次要目的主要目的相關資料主要目的主要目的相關資料主要目的主要目的主要目的主要目的辨識降低引發事件機率的機會辨識意外事故的衍生過程與後果估計各衍生事件的機率主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的主要目的估計各衍生事件的後果嚴重程度辨識降低衍生事件的機率及後果的機會量化危害評估主要目的相關資料主要目的主要目的評估方法評估步驟製程化學物質危害資料

製程與廠務設施資料

機械設備設計資料危害之辨識資訊來源1.結構材料及管線儀器圖。2.廠區用電區域分級。3.緊急排放及通風系統設計。4.設備及管路規格。5.平安系統，包括關斷、連鎖、隔離、偵測、警報、消防、緊急應應及緊急轉移等系統。6.設計及施工標準規範/規格。危害分析技術之使用方法危害分析技術之使用方法What-if分析是一種腦力激盪分析法，目的在於確認製程或操作上危害，分析小組常由熟悉製程經驗豐富人員組成，以What-if提出問題，藉由此發問程序，指出可能發生事故情況/結果/現有平安錯施，建議新的替代方案或改善措施。What-if分析What-if分析技術：1.如果…會怎麼樣？(What-if)本是一個具有想像力、創造力的分析技術，利用小組成員的腦力激盪來檢討製程或其作操作之平安性。事實上，What-if分析術能用來檢討設備設計及操作上的任何問題(如：建築物、電力系統、原料、產品、儲存、物料處理、廠內環境、操作步驟、工作實務、管理實務及工廠保全等等)。2.利用What-if分析來檢討製程，通常是由進料開始，並沿著製程流程直至製程結束為止或到所定義的分析邊界為止。What-if分析亦可應用於特定後果的分析(如人員平安、公眾平安或環境平安)。而其結果通常是描述出問題可能產生的潛在意外，且辨識出其特定原因。24舉例來說：

〝如果原料的濃度不對，會發生什麼狀況？〞分析小組將試著判斷製程對此錯誤情況會有什麼反應。如：〝如果酸的濃度提高至兩倍，反應將無法控制，並迅速產生放熱〞接下來分析小組會對此情形提建議，如針對反應進料系統安裝緊急停俥系統或採取特殊的預防方法。What-if分析25危害分析技術之使用方法危害分析技術之使用方法

What-if分析作業關聯圖

檢討前準備

界定分析範圍

現場訪視/訪談提出問題檢討辨識危害/後果評估平安控制措施/改善建議撰寫報告成立危害評估小組1.小組成員一般5~9人。2.小組成員具備專業能力。(工安、環保、製程設計、操作工程師、保養人員)

檢討前準備檢討前準備：1.What-if分析所需資料有製程描述、流程圖(方塊流程圖即可)或操作步驟。2.對危害評估小組有用的所有資料，應在小組研討會議前準備完成並分發給各成員，這是相當重要的，因為它關係的分析進行的順利與成敗。3.假設是檢討現存的工廠，小組成員需訪談一些特定人員，如操作、維護、公司設施或其他事務人員。4.分析小組是在廠外進行檢討會議，則應對欲分析之工廠進行訪視，以了解其配置、結構及操作情形，所以在檢討會議開始之前，應先排定訪談及訪視的時程。5.在檢討會議上進行檢討之前，應準備一些What-if問題，藉此可打開熱烈討論的局面，並發掘出一些潛在的問題。

界定分析範圍

執行檢討執行檢討：檢討會議應由對工廠及製程有全面性了解及在小組之調查分析範圍內有相當經驗的人員對欲分析之製程作一根本的解釋開始，不僅對製程作一簡明的描述，亦應描述出工廠已採取的平安預防、平安設備及健康控制程序等等。分析小組在檢討製程之潛在平安危害時，不應侷限在所準備的What-if問題上，或是限制他們僅對問題作說明，而應結合他們的專長，以確保完整性。撰寫報告What-if分析表日期：頁數：製程及其位置：

檢討項目：

設備/作業操作目標：

如果…會怎麼樣？(What-if？)回答(考慮可能後果及安全防護)改善建議/計畫負負人/單位改善期程追蹤日期

What-if分析表危害分析技術之使用方法What-if分析表製程編號製程名稱所屬單位檢討日期小組成員萬一後果現有保護措施改善措施補充說明假設連接輸送管阻塞民國91年6月某工廠於生產聚酯纖維時，乙二醇冷凝器與聚合反應槽連接，因器內半成品〔對苯二甲酸和乙二醇反應之高分子〕阻塞，於是派二名勞工輪流入內清理，取出阻塞物，作業時發生爆炸。該勞工站立於冷凝器人孔外之鐵架，被彈離15公尺，倒掛在熱媒輸送管，全身焦黑當場死亡，其他地面人員分別遭受不同程度灼傷。假設不相容性反應2003年彰濱某化學工廠發生熱爆炸災害，當失控反應發生時,反應操作溫度及壓力急速上昇，且產生大量的氣體，廠方曾以大量冷卻水灌救並期望能將反應停止，但最後亦宣告無效，事後雖未有人員傷亡，但卻造成製程廠區設備全毀，經濟損失極大.初步研判為有機過氧化物不相容性熱危害所引起的失控反應.O2PropyleneBenzeneCumeneHydroperoxidePhenolAcetoneCumylalcoholCumeneDicumenePeroxideacid-catalyzedprocessbase-catalyzedprocess過氧化二異丙苯生產製程IncompatibilitiesofintermediateDCPOTheDCPOthroughacidcatalysiswillcausesionicdecompositionasfollowsIsothermalsyntheticprocesssimulatedbyTAMwithtitration(54℃)ThermaldecompositioncomparisonofCHPwithvariousconcentrationsofNaOHbyDSCtests.(method1)Pressurevs.timeforthermaldecompositionofCHP15mass%withvariousalkalinesunderadiabaticconditions.案例分析：分析小組被指定利用What-if分析技術來調查磷酸氫二銨(DAP)製程反應區(磷酸與氨水反應)如圖1可能對人員產生的危害。下面列出局部在小組會議期間所發展出的〝如果…會怎麼樣？〞(What-if)問題。What-if危害分析(磷酸氫二銨)案例介紹

DAP製程之What-if問題

1.如果磷酸進料錯誤會怎麼樣？

2.如果磷酸濃度太低會怎麼樣？

3.如果磷酸被污染會怎麼樣？

4.如果閥B(磷酸進料閥)被關閉或阻塞會怎麼樣？

5.如果進入反應器之氨水比例太高會怎麼樣？

6.如果反應器之攪拌器停止運轉會怎麼樣？

7.如果閥C(DAP產品出料閥)被關閉或阻塞會怎麼樣？What-if分析檢查表DAP〔Diammoniumphosphate〕製程：DAP是由氨和磷酸反應而成，DAP自反應器流向開放式槽頂儲槽，槽頂上有釋壓閥DAP製程之What-if分析工作表製程：DAP反應器分析人員：目的：毒氣外洩

日期：萬一

後果/危害

防護措施

建議磷酸進料錯誤污染物與磷酸或氨水反應之潛在危害產品品質不良

1.可靠的供應商2.正確的物料處理步驟確保合適的物料處理及接收程序與標示磷酸濃度太低未反應之氨流至DAP儲槽，並排放至作業區中1.可靠的供應商2.正確的物料處理步驟確保合適的物料處理及接收程序與標示萬一

後果/危害

防護措施

建議閥B關閉或阻塞未反應之氨流至DAP儲槽，並排放至作業區中1.定期維修保養2.氨偵測及警報器3.磷酸管線上有流量指示針在閥B出口安裝低流量警報器及停機聯鎖系統氨水供應比例太高未反應之氨流至DAP儲槽，並排放至作業區中1.在氨水管線上有流量指示針2.氨偵測及警報器在閥A出口安裝高流量警報器及停機聯鎖系統DAP製程之What-if分析工作表What-if危害分析(氯乙烯)案例介紹

EDC：二氯乙烷VCM：氯乙烯PVC：製程危害PVC製程之What-if分析工作表製程：PVC分析人員：目的：

日期：萬一

後果/危害

防護措施

建議乙烯進料受到污染乙烯的典型污染物是油，油會與氯氣起激烈反應

1.可靠的供應商2.正確的物料處理步驟確認高純度乙烯之可用度及供應端的可靠度氯進料受到污染水是氯的主要污染物，氯中若含大量的水會危害到氯廠的設備，並在進入VCM工廠前引起氯廠停機1.可靠的供應商2.正確的物料處理步驟確認氯氣供應所含之水份是非常低的萬一

後果/危害

防護措施

建議進料管線破裂氯管線－會造成大量液氯外洩，並引起大量的氯氣蒸氣雲，有毒。乙烯管線－會造成大量液態乙烯外洩，並引起大量乙烯蒸氣雲，可能有潛在的火災爆炸危害1.定期維修保養2.氯及乙烯偵測及警報器1.考慮供應氣態氯給VCM廠2.評估公司處理高易燃物之能力，考慮加強防火安全訓練及防護設備進料比例失去平衡可能發生失控反應。尚不知可操作之安全範圍1.在進料管線上有流量指示針2.氯及乙烯偵測及警報器查驗各種乙烯-氯可能的進料比例之反應速率PVC製程之What-if分析工作表PVC製程之危害氯乙烯除了逸散得毒性外，二氯乙烷的合成過程亦會產生世紀之毒戴奧辛。尤其是以氯氧化製程：即以氯化氫、乙烯、與氧氣，在銅的催化下，於225℃的溫度下反應來合成二氯乙烷時。由於此反應條件相當接近戴奧辛形成的最正確條件，所以產生的二氯乙烷在經過蒸餾純化後，會分離出戴奧辛含量相當高的重餾物。這些重餾物往往是以焚化處理，焚化後仍會產生戴奧辛排放。另外，工廠在發生緊急狀況或停車時，由製程管線設備中排出的氯氣與有機氣體(如乙烯等)，排放到完全沒有污染防治設備的燃燒塔燃燒，也會產生戴奧辛，並直接排入大氣中。此外，我國也有許多氯乙烯廠被發現其場址的地下水受到氯乙烯或二氯乙烷等氯化物的污染，如關廠後才發現的臺灣氯乙烯公司的頭份廠、前鎮廠，還有營運中的臺塑林園廠與臺灣氯乙烯公司林園廠。由於氯乙烯與二氯乙烷等比水重，會穿透地下水位面進入含水層，且不隨地下水流場而移動，反會隨著重力於含水層底部的不透水層上移動，因此其空間流布複雜，且污染源定位困難，而相當難以整治。What-if問題歸類What-if

問題歸類A.設備故障B.設施失效C.進料或出料失常D.特殊或不正常狀況E.界面F.平安閥G.訓練計畫H.應變計畫A.設備故障※轉動或往復式設備局部停止或操作故障會如何？※控制閥故障會如何？故障位置在設定之全開或全關位置會如何？故障位置在非設定位置會如何？※熱交換器故障會如何？洩漏物會流往何處？※加熱器內之管子故障會如何？※工程設計是否已去除了所有腐蝕與振動之可能？B.設施失效※電力故障如何？※冷卻水故障會如何？※蒸汽故障會如何？※儀器用空氣失效會如何？※惰性或吹除氣體故障會如何？

C.進料或出料失?！M料管停止進料會如何？※產物不能移去會如何？D.特殊或不正常狀況※發生起泡現象會如何？※發生結垢或碳化現象會如何？※腐蝕或結構物堆積會如何？※高風速，高、低溫，過量沉澱會如何？※地震發生會如何？(不是極嚴重的地震)

如果界面的完整性不能維持會如何？

(1)高/低壓

(2)製程/蒸氣

(3)製程/惰性氣體

(4)製程/吹除氣體

(5)製程/儀器用空氣

(6)製程/冷卻水E.界面E.界面F.平安閥(1)什麼情況會導致平安閥跳脫？每一平安閥之設計基準皆應加以分析(2)如果平安閥故障，不能回復至原來位置會何？G.訓練計畫

如果不正確的行為或因不完整的訓練或操作人員不正確的判斷會有何影響？H.應變計畫工廠中較常失誤之程序範例〔一〕高溫輸送幫浦之危害在石化製程中，常為了能達到反應條件或分離條件或提供熱媒，而將流體提昇至高溫，其中對可燃液體而言，其操作溫度可能已經超過該液體之自燃溫度，在此高溫下如使用轉動設備，則以幫浦之危害性最高，因它如發生洩漏時立即會產生燃燒，而幫浦之上游端一般皆存在大量之液體，故每當意外發生時，人員皆無法接近來隔離幫浦之進出口，導致液體源源不斷的流出以致災情擴大。What-if分析工作表萬一

後果/危害

防護措施

建議閥之接合處變鬆，輸送幫浦外漏周圍立即燃燒

槽體出口加裝緊急遮斷閥或阻隔閥幫浦上方設灑水系統內部壓力太大，輸送幫浦破裂周圍立即燃燒槽體出口加裝緊急遮斷閥或阻隔閥幫浦四周以矮堤圍築，將溢出支流體導入暗溝內部電路短路，輸送幫浦啟動失敗物料無法輸送定時以電表測試準備另一備用幫浦What-if分析工作表萬一

後果/危害

防護措施

建議內部機械卡死，輸送幫浦運轉中故障物料輸送停止定期檢查加裝流量計來辨識電壓不穩，輸送幫浦退化運轉，如太快、太慢等產品品質不佳定期檢查加裝穩壓器工廠中較常失誤之程序範例〔一〕工廠中較常失誤之程序範例(二)What-if分析工作表萬一

後果/危害

防護措施

建議內部電路短路，警報器於可燃性氣體超過警戒範圍時沒有響聲嚴重的人員及機械損毀定期作電路檢查內部彈簧彈性疲乏，指示器指示濃度較實際高工廠停車損失不小定期作校正連結兩個以上之指示器內部彈簧彈性疲乏，指示器指示濃度較實際低工廠爆炸人員傷亡定期作校正連結兩個以上之指示器What-if分析工作表萬一

後果/危害

防護措施

建議恐懼而導致驚慌失措，人為操作判斷過慢現場人員傷亡定期作員工訓練定時派主管巡視控制室心緒不專一，人為操作判讀錯誤工廠停車或人員機械損毀設置刺激對象物認為日常演習時成功而不知謹慎，致人員認為現場人員知道情形而不加以警告現場人員嚴重傷亡設置緊急處理通訊裝置工廠中較常失誤之程序範例〔二〕人為失誤在早期的失誤模式與影響分析中較不常被考慮到，但近年來很多分析失誤