多發傷的接診及護理作者:一諾

文檔編碼:lmXosxv4-Chinab9NRQzKe-ChinaYGT0jFgo-China多發傷概述多發傷具有突發性與不可預測性的特點，患者可能同時存在顱腦損傷和胸部穿透傷和腹部臟器破裂等復合傷害。由于能量傳導效應，次要損傷易被忽視導致漏診，且各器官損傷相互影響，需通過ATLS原則快速分級處理，強調團隊協作與資源調配的高效性。多發傷指患者在同一機械力作用下，同時或相繼遭受兩個及以上解剖部位或器官的嚴重損傷，常見于交通事故和高空墜落等高能量創傷場景。其核心特征包括損傷范圍廣和病情危重且復雜，常伴隨休克和低氧血癥及代謝紊亂，需緊急評估優先處理威脅生命的損傷，并動態監測多系統功能變化。該類創傷患者的病理生理變化顯著：應激反應引發高代謝狀態，免疫抑制增加感染風險；多部位失血導致凝血功能障礙；疼痛和炎癥介質釋放加劇器官損傷。臨床表現常呈現矛盾性，需借助FAST超聲和CT等快速影像學手段，在黃金時間內完成創傷評估與急救決策。定義與特點常見受傷機制交通事故：多發傷最常見的受傷機制之一，包括機動車和摩托車及行人碰撞等場景。車輛高速撞擊時，乘員因慣性與車內結構產生二次碰撞，常導致顱腦損傷和胸腹腔臟器破裂及四肢骨折的復合傷。安全帶壓痕可能引發肋骨骨折或氣管損傷，而被拋出車外者易合并碾壓傷。此類創傷需快速評估呼吸循環穩定，并警惕隱蔽性脾腎破裂。高處墜落：從建筑物和腳手架等高空跌落時，身體著地部位不同導致損傷模式各異。足踝先著地常引發脊柱過伸傷及胸腰椎骨折，頭部撞擊則易造成嚴重顱腦損傷。墜落過程中與突出物碰撞可能形成多發性復合傷，如骨盆骨折合并腹腔出血。急救時需重點檢查脊柱穩定性，并注意延遲性肺挫傷的發展。暴力擠壓傷：建筑坍塌和交通事故中的肢體受壓或機械夾擊等場景下，肌肉組織長時間缺血會導致橫紋肌溶解，引發急性腎損傷。擠壓區域可能出現筋膜間隔綜合征，伴隨劇烈腫脹和遠端脈搏減弱。此類患者需密切監測肌酸激酶變化，并早期實施高壓氧治療。合并火焰燒傷時，呼吸道損傷風險顯著增加，應優先保證氣道通暢。創傷指數評分應用多發傷患者需通過CRAMS評分或修正損傷嚴重度評分快速分級。CRAMS從循環和呼吸和意識和運動和言語五方面評估，總分-分，分數越低病情越危急；NISS取三個最嚴重損傷部位的ISS值相加，≥分為重傷。該工具幫助醫護人員在分鐘內判斷優先救治順序，確保資源高效分配。多發傷患者常表現為：①循環系統異常，提示失血或休克；②呼吸困難或血氧飽和度＜%，可能合并氣胸或連枷胸；③意識障礙常與顱腦損傷相關。需結合外傷機制綜合判斷，優先處理威脅生命的癥狀。臨床表現與緊急程度分級全球多發傷發病率持續攀升：根據世界衛生組織統計，每年約有萬人因多發傷需要緊急救治，其中%以上涉及交通事故和高空墜落或暴力事件。歐美國家年發病率達每萬人中-例，而發展中國家因交通法規執行不嚴及急救體系薄弱，死亡率高達%-%，成為青壯年人群主要死因之一。社會經濟負擔顯著加重：多發傷患者平均住院費用是普通創傷患者的-倍，全球每年直接醫療支出超千億美元。我國數據顯示，重癥多發傷患者人均救治成本超過萬元，且約%家庭因此陷入債務危機。此外，因傷致殘導致的勞動力損失使社會年均GDP減少%-%，對公共衛生體系形成持續性壓力。創傷后心理影響不容忽視：多發傷幸存者中%-%會出現創傷后應激障礙或抑郁癥狀，家庭關系破裂率較普通人群高-倍。兒童患者可能出現長期認知功能損傷，老年群體則易并發慢性疼痛綜合征。這些隱性社會成本加劇了醫療資源消耗，并對心理健康服務體系建設提出更高要求。流行病學數據及社會影響急診接診流程ABC原則氣道管理：多發傷患者常因面部創傷和舌后墜或異物阻塞導致氣道受阻。接診時需快速評估氣道通暢度，采用頭后仰-下頜上提法開放氣道，檢查口腔異物并清除。若懷疑頸椎損傷，應使用推舉下頜法避免加重傷情。必要時立即放置口咽通氣管或進行氣管插管，確保氧氣有效進入肺部，為后續搶救爭取時間。呼吸支持：評估患者自主呼吸頻率和節律及胸廓起伏，聽診雙肺呼吸音對稱性。若出現連枷胸和張力性氣胸或嚴重血氣胸，需緊急行胸腔閉式引流或針頭穿刺減壓。提供高流量吸氧并監測SpO?，觀察有無反常呼吸或皮下氣腫。對于肋骨骨折患者采取局部固定，同時警惕肺挫傷引發的ARDS風險，及時進行機械通氣準備。循環維持：快速識別活動性出血部位，采用直接按壓和加壓包扎或止血帶控制外出血。評估脈搏強度和血壓及末梢循環，區分低血容量性休克與其他類型休克。建立雙靜脈通路進行晶體液/膠體復蘇，必要時輸注紅細胞懸液。監測中心靜脈壓和尿量調整補液速度，同時排查內出血，通過FAST超聲或CT明確損傷源并手術干預。AISS損傷嚴重程度評分：ISS通過計算患者六個身體區域最高AIS分值的平方和開方得出總分，滿分分。該系統適用于多發傷患者的快速病情評估，分數越高提示預后越差。臨床中常用于急診分診和手術優先級排序及資源分配決策，尤其對預測死亡率具有較高參考價值。BCAPACHEII評分在創傷中的應用：APACHEII結合急性生理指標和慢性健康狀況和年齡進行綜合評估。適用于多發傷合并重癥患者，可動態監測病情變化及預測ICU住院時長與病死率。其優勢在于整合實驗室數據，為創傷后繼發性損傷的干預提供依據。TRISS模型的臨床價值：TRISS采用概率論方法，綜合損傷嚴重度和傷者年齡及院前狀態三大變量預測生存概率。該模型通過LODS曲線直觀展示救治效果，廣泛用于急診科多發傷患者的風險分層和治療方案制定。其動態評估特性可幫助優化醫療資源配置，并為質量改進提供數據支持。創傷評分系統應用氣道與呼吸支持的緊急處理：多發傷患者需優先評估氣道通暢性，如存在面部骨折和舌后墜或異物阻塞，應立即采用手法開放氣道或放置口咽通氣管。若懷疑頸椎損傷則使用推頜法，同時監測血氧飽和度。對于張力性氣胸或連枷胸患者，需緊急行胸腔閉式引流或針頭穿刺減壓，確保有效氣體交換，防止低氧血癥導致多器官功能衰竭。循環系統致命損傷的快速干預：大出血是多發傷早期死亡的主要原因，應迅速識別活動性出血部位，采用直接壓迫和止血帶或血管結扎控制外出血。對于胸腹腔內出血需結合FAST超聲定位，建立雙靜脈通路進行晶體液/血液復蘇，維持收縮壓≥-mmHg的限制性液體策略。同時警惕心包填塞征象，必要時緊急心包穿刺。神經系統與胸腹腔危急情況處置：顱腦損傷患者需保持頭部中立位，監測GCS評分及瞳孔變化，呼吸抑制者立即氣管插管。懷疑脊柱損傷時使用硬板床和頸托固定。腹部穿透傷或膨隆伴壓痛提示內出血，應快速完成FAST檢查并啟動開腹止血流程。所有操作需在團隊協作下同步進行，避免因單環節延誤導致復合傷情惡化。優先處理致命性損傷多發傷患者入院后，急診科需立即評估創傷指數，當存在≥個部位嚴重損傷或生命體征不穩時，通過醫院信息系統或緊急呼叫系統啟動MDT。通知涵蓋創傷外科和ICU和麻醉科及影像科等核心科室，并明確各成員分鐘內到位要求，確保救治黃金時間窗口內的多學科聯合處置。團隊依據損傷類型分層響應：初級團隊完成氣道和呼吸和循環支持；?？菩〗M同步評估專項損傷；協調員負責信息整合與資源調配。采用'傷情-處置-交接'閉環模式，例如創傷手術室提前預熱，放射科優先安排CT掃描，藥劑科保障急救藥物供應，實現救治環節無縫銜接。依托醫院HIS系統建立MDT啟動快捷通道，通過移動終端實時推送患者生命體征和影像結果至團隊成員。設置術后小時聯合查房機制，分析協作效率問題，利用PDCA循環改進流程。定期組織多學科案例復盤會，將經驗轉化為標準化操作路徑，提升復雜傷情應對能力。多學科團隊協作啟動流程核心護理措施多發傷患者需持續監測生命體征，包括血壓和心率和呼吸頻率和血氧飽和度及意識狀態。創傷后小時內建議每-分鐘記錄一次，病情穩定后可延長至每小時一次。同時關注中心靜脈壓和動脈血氣分析等輔助指標，結合動態變化趨勢判斷內出血和休克或器官功能損傷風險，及時調整治療方案。使用電子監護儀實時采集數據時，需人工復核設備準確性，避免誤讀。護理記錄應包含具體時間點和數值變化及異常處理措施，例如':心率次/分伴血壓下降至/mmHg，擴容ml后復測'。采用標準化表格或信息系統確保數據完整可追溯，并與醫療團隊共享關鍵指標波動情況。當監測到生命體征突破閾值時，需立即標注時間并啟動應急預案。詳細記錄急救措施，同時對比干預前后的數據變化。例如':突發呼吸窘迫，PaO?mmHg，予PEEP調整至cmH?O后分鐘后改善至mmHg'。此類記錄為后續評估救治效率和病情轉歸提供關鍵依據。生命體征動態監測與記錄鼓勵患者主動聯系親友或加入創傷幸存者互助小組，通過分享經歷減少孤立感。護理中可運用'漸進式敘事療法'，引導患者逐步復述事件細節，并協助其重構對創傷的認知，例如強調自身應對能力而非災難本身。家屬培訓亦是關鍵，需指導家屬用'非評判性傾聽'支持患者情緒表達。創傷后應激反應患者常伴隨焦慮和麻木或過度警覺，需在接診初期通過傾聽和共情建立信任關系。護理人員可采用'安全島想象'技術，引導患者聚焦平靜場景以緩解急性應激；同時評估自殺風險并提供即時心理資源，幫助其重建安全感，為后續治療奠定基礎。針對軀體化癥狀明顯的患者，可實施每日-分鐘的呼吸調節或漸進式肌肉放松訓練，降低交感神經興奮性。結合正念冥想引導其關注當下感受而非創傷記憶，并通過'身體掃描'技術識別并釋放緊張部位。護理人員需示范標準化操作流程，同時記錄患者反應調整方案，強化自我調節能力以預防長期PTSD發展。創傷后應激反應的心理支持策略嚴格無菌操作與環境控制：多發傷患者因免疫功能受損易發生感染，接診時需嚴格執行手衛生及器械消毒流程。傷口處理前應評估污染程度，采用生理鹽水或碘伏清潔創面，并保持診療區域干燥和通風。使用一次性敷料覆蓋開放性傷口，定期更換以減少交叉感染風險。對于嚴重創傷患者，建議在層流病房進行清創手術，術后監測體溫及白細胞變化，早期識別感染征象。A分階段傷口管理策略：急性期應優先控制出血與清除壞死組織，使用生理鹽水反復沖洗開放性傷口，并根據污染程度選擇抗生素覆蓋。亞急性期需關注肉芽組織生長情況，采用濕潤性敷料促進愈合，如透明薄膜或水膠體敷料；若出現膿液或壞死，則改用抗菌濕紗布并加強清創。慢性期傷口應結合負壓封閉引流技術，并定期進行細菌培養調整抗生素方案。B多發傷特殊感染防控要點：復合傷患者常合并擠壓綜合征和開放性骨折等高危因素，需在接診時標記所有傷口位置并分級處理。對于合并燒傷或腹部外傷者，應優先處理威脅生命的損傷，同時對暴露的骨質/肌腱進行臨時覆蓋保護。營養支持方面需保證每日蛋白質攝入＞g/kg，并監測血糖水平以降低糖尿病患者感染風險。此外，建立多學科團隊交接班制度，確保傷口記錄包含滲出物性質和疼痛評分及愈合進度等關鍵信息。C感染預防與傷口管理要點多發傷患者需通過視覺模擬評分或疼痛行為量表動態評估疼痛程度，結合損傷部位和合并癥及藥物過敏史制定個體化方案。輕中度疼痛可首選非甾體抗炎藥，重度疼痛需聯合小劑量阿片類藥物，同時監測呼吸抑制風險。神經阻滯或局部麻醉技術可作為補充，減少全身用藥副作用。鎮靜需求需基于患者躁動原因和生理狀態及治療配合度綜合判斷。輕度焦慮可用苯二氮?類藥物，中重度躁動或機械通氣患者可選擇丙泊酚或右美托咪定，兼顧血流動力學穩定。實施鎮靜時需持續監測意識水平和呼吸功能及循環指標，避免過度鎮靜導致缺氧或低血壓。采用藥物和非藥物手段協同作用以優化鎮痛效果并降低單一藥物劑量。例如：阿片類藥物聯用神經安定劑可減少用量；區域阻滯麻醉結合口服NSAIDs能有效控制軀干或四肢疼痛。同時需注意藥物相互作用，如阿片類與苯二氮?類合用可能加重呼吸抑制，應權衡鎮痛需求與風險，并根據患者反應動態調整方案。疼痛控制及鎮靜方案選擇并發癥的預防與處理休克早期識別關鍵指標：多發傷患者出現收縮壓＜mmHg或較基礎值下降＞mmHg和心率＞次/分和呼吸急促＞次/分時需高度警惕休克。伴隨意識模糊和皮膚濕冷蒼白和毛細血管再充盈時間＞秒等表現，提示有效循環血量不足。應結合創傷機制和出血部位及實驗室指標綜合判斷，早期干預可顯著改善預后。液體復蘇核心原則：遵循'黃金分鐘-白金分鐘'理念，優先開放至少兩條靜脈通路，首選晶體液進行快速擴容。初始目標為分鐘內輸注-L，維持收縮壓≥-mmHg和尿量＞ml/kg/h。避免過快輸注導致肺水腫或組織水腫，需動態監測CVP和ScvO?及血乳酸水平，個體化調整輸液速度與種類。動態評估與個體化調整：液體復蘇過程中需持續評估患者反應，若血壓回升但尿量未改善或中心靜脈壓升高提示容量過負荷。存在凝血功能障礙時應早期聯合使用血液制品，合并張力性氣胸或活動性出血者需優先處理原發病變。避免機械通氣過度正壓影響回心血量，結合目標導向策略優化復蘇效果。休克早期識別與液體復蘇原則多發傷患者常因胸部損傷或肺挫傷導致呼吸衰竭，需密切監測血氣分析及氧合指數。實施機械通氣時采用肺保護性策略，設置低潮氣量和限制平臺壓≤cmHO，并根據病情調整PEEP水平以改善氧合。同時注意半臥位和翻身拍背促進排痰，預防VAP發生。需警惕ARDS進展，及時評估肺順應性及液體管理，避免過量輸液加重肺水腫。針對創傷后低血容量或心源性休克患者，建立多路靜脈通路進行積極液體復蘇，遵循'晶體液+膠體液'階梯方案，并監測CVP和ScvO等指標指導補液速度。對持續低血壓者需聯合血管活性藥物，同時通過動脈導管監測MAP維持≥mmHg。注意觀察末梢循環灌注情況，記錄每小時尿量及乳酸水平變化，警惕膿毒癥誘發的多器官功能障礙。創傷后休克和肌紅蛋白沉積或藥物毒性易引發AKI，需動態監測尿量和血肌酐及尿比重。實施目標導向液體管理，避免過度復蘇導致肺水腫同時防止灌注不足。使用利尿劑時評估腎前性因素，限制造影劑等腎毒性藥物應用。對于無尿或嚴重代謝紊亂者，及時啟動CRRT治療，設置超濾率-L/h，維持血流量-ml/min，并監測抗凝效果及管路通暢性。器官功能衰竭的護理干預抗凝藥物應用：根據患者凝血功能和出血風險及傷情程度，合理選用低分子肝素或普通肝素進行皮下注射。需監測APTT或抗Xa活性，注意過敏史和腎功能狀態。創傷后-小時若生命體征穩定，可逐步啟動藥物預防，但需警惕硬膜外麻醉患者出血風險。早期活動與康復指導：鼓勵患者在醫療允許范圍內盡早進行踝泵運動和股四頭肌等長收縮訓練，每日至少完成組/每組分鐘。護理人員需協助制定個性化活動計劃，監測肢體腫脹和疼痛及皮膚顏色變化。對臥床患者加強足部被動屈伸鍛煉，每小時變換體位一次以改善血液循環。物理預防措施：早期應用梯度壓力襪或間歇充氣加壓裝置，通過外部壓力促進下肢靜脈回流，減少血液淤滯。建議術后-小時內開始使用，需評估患者皮膚完整性及手術部位情況，避免壓迫傷口。對于嚴重創傷或出血風險高的患者，優先選擇非藥物物理方法。深靜脈血栓的預防措施多發傷患者因創傷部位復雜，易合并需氧菌和厭氧菌及耐藥菌感染。接診時應根據創傷類型和污染程度及患者基礎疾病，小時內啟動廣譜抗生素覆蓋革蘭陽性球菌和陰性桿菌及厭氧菌，并結合當地細菌耐藥數據調整方案，避免過度使用導致耐藥或二重感染。入院后需持續監測患者體溫和炎癥指標及影像學變化。-小時內根據病原學結果及時降階梯治療，縮窄抗菌譜。對免疫抑制或存在壞死組織的患者延長療程至感染控制；若無明確病原且臨床改善，則在-天后停藥，避免長期使用增加毒性反應及耐藥風險。涉及多個感染灶時，優先選擇覆蓋多重病原的廣譜抗生素，必要時聯用抗厭氧菌藥物。需評估藥物相互作用及肝腎毒性，尤其對合并休克或器官功能不全者調整劑量。同時加強創面清創和控制血糖及營養支持，減少抗生素依賴，并通過微生物學監測指導精準用藥，降低耐藥性發生率。多器官感染的抗生素合理使用護理團隊協作與案例分析多學科快速響應機制：在多發傷救治中，急診科和外科和麻醉科及ICU需建立無縫銜接的協作流程。接診時由創傷小組組長統籌，各?？漆t生同步評估患者生命體征與損傷部位，通過實時信息共享確定優先處理順序。護理團隊負責協調醫囑執行，并記錄動態變化向團隊反饋，確保救治效率最大化。技術整合與信息互通：依托電子病歷系統和移動通訊平臺，實現影像資料和檢驗結果及手術進展的實時共享。例如麻醉科醫生可遠程調取CT掃描判斷內出血情況，外科團隊提前準備術中預案；護理人員通過智能穿戴設備監測患者體征變化，并即時推送至協作組群，減少信息傳遞延遲，提升決策精準度。持續改進與質量評估：定期召開跨學科病例討論會，分析救治流程中的瓶頸問題。如某次多發傷案例因影像科與手術室銜接耗時過長導致延誤，團隊可優化檢查-轉運路徑并制定標準化操作手冊。通過PDCA循環持續改進協作模式，并引入模擬演練強化應急響應能力，確保復雜病例救治的系統性與規范性。跨學科合作模式家屬溝通技巧與心理疏導方法主動溝通建立信任：在多發傷救治中，家屬常因信息不對稱產生焦慮。醫護人員需主動和及時告知患者病情及治療方案，使用通俗易懂的語言避免誤解?？赏ㄟ^'WH'框架系統化傳遞信息，并定期更新進展以減少猜疑。同時注意觀察家屬情緒反應，通過開放式提問如'您對治療還有哪些疑問'鼓勵表達需求，建立雙向信任關系。分層心理疏導策略：針對不同階段家屬的心理狀態制定干預措施。急性期以穩定情緒為主，采用'共情+事實確認'技術，如'我理解您現在很擔心，目前患者生命體征已平穩'。恢復期側重認知調整，可通過案例對比說明治療必要性，并引導家屬參與康復計劃增強控制感。長期隨訪階段需關注創傷后應激反應，推薦正念減壓練習或心理熱線資源，幫助家屬逐步適應角色轉變。危機溝通與倫理決策支持：面對多發傷患者可能出現的預后不良情況，需運用'SPIKES'模型進行壞消息告知：鋪墊→評估認知→傳遞信息→共情回應→策略討論→后續跟進。在涉及倫理抉擇時，應提供書面材料輔助理解，組織多學科團隊會議確保決策透明，并建議家屬聯絡社會工作者協調資源。同時強調尊重患者生前意愿，必要時啟動醫院倫理委員會協助化解沖突?；颊咭蚋咚倥鲎仓滦馗共繑D壓傷和左側股骨骨折及顱面骨骨折。入院時血壓/mmHg，呼吸急促，CT顯示脾臟破裂伴活