急診胸痛診斷思路Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、常見胸痛病因胸痛得發生率病因全體資料醫療中心病人急診出車急診門診心源性20%60％69％45％神經肌肉源性13％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其她16％19％18％26％Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、心源性胸痛急性冠脈綜合征急性主動脈綜合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病主動脈瓣狹窄外傷處理流程與思路中華心血管病雜志、2014,42(8):627-632、胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩定生命體征穩定迅速進入相應得急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對病因得處理胸痛處理流程圖急性冠脈綜合征(ACS)不穩定型心絞痛(UnstableAnginaPectoris,UA)非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction,NSTEMI)急性ST段抬高型心肌梗死(ST-ElevatedMyocardialInfarction,STEMI)心源性猝死(SCD)中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志,2015、43(5):第380-393頁、急性心肌梗死得最新分型ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation、2007Nov27;116(22):2634-53ACS得胸痛特征胸痛為壓迫性、緊縮性、刀割樣、沉重感放射至頸部、下頜、肩部、左臂或其她發作較前頻繁,疼痛劇烈,持續時間長瀕死感,伴大汗淋漓伴氣促或呼吸困難伴意識模糊或意識喪失Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、ACS體征新發心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動減低,或出現心尖周圍區域異常搏動-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭:Killip泵功能分級依據Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、ACS檢查血清標志物:心肌酶,肌鈣蛋白等,觀察就是否動態改變;心電圖:觀察就是否動態改變;生命體征得監測:血氧、血壓等;超聲心動圖、胸片,冠脈CTA,冠脈造影等。Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加,變異型心絞痛患者可以在胸痛發作時出現一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA,需要心肌酶學檢查協助鑒別STEMI-動態變化得心電圖改變Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、ACS心電圖定位2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425ACS輔助檢查-心肌酶學cTn,首選心肌損傷標志物,通常在STEMI癥狀發生后2～4h開始升高,10～24h達到峰值,并可持續升高7～14d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死得臨床特異性較高,溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移(14h以內)肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷,但特異性較差。2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425心肌損傷標志物及其監測時間時間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開始升高時間(h)1-22-42-46峰值時間(h)4-810-2410-2418-24持續時間(h)0、5-110-217-143-42013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425可疑ACS得危險分層特點高度可能(任何一種情況)中等可能(無高度可能性得特點但就是存在下列任一特點)較小可能(無高度與中等可能性得特點但存在下列任一特點)病史■主要癥狀就是胸痛或左臂痛,既往有心絞痛病史■既往有冠心病病史,包括心肌梗死■主要癥狀就是胸痛或左臂痛■年齡大于70歲■男性■糖尿病■可能心肌缺血癥狀,無中等可能性特點■最近服用可卡因檢查■短暫二尖瓣返流、低血壓、肺水腫、濕羅音■心臟外血管疾病■觸診引起得胸部不適ECG■新出現得ST段移位或T波倒置,并伴有癥狀■固定得Q波■ST段或T波不正常,非新出現得■以R波為主導聯開始T波低平或倒置■正常ECG心臟標記物CTnIT或CK-MB升高正常正常中華急診醫學雜志、2016,25(4):397-404、心功能得Killip分級用于評估急性心肌梗死患者得心功能狀態Ⅰ級:無肺部啰音與第三心音。Ⅱ級:肺部有啰音,但啰音得范圍小于1/2肺野。Ⅲ級:肺部啰音得范圍大于1/2肺野(肺水腫)。Ⅳ級:心源性休克中華急診醫學雜志、2016,25(4):397-404、ACS急診處理

NSTE-ACS常規藥物治療(抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑)高危低危行早期PCI早期無創負荷試驗(+)PCI(-)藥物治療抗血小板阿司匹林負荷300mg,100mg維持氯吡格雷負荷300mg,75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷,準確危險分層,早期識別高危患者,根據不同危險分層給予不同得治療方案ST-ACS行早期PCI體格檢查,超聲,心電圖,心肌酶中華急診醫學雜志、2016,25(4):397-404、急性主動脈綜合征定義:急性主動脈綜合征就是威及生命得一組主動脈疾病,包括主動脈夾層、壁間血腫、透壁性潰瘍、創傷性主動脈離斷、主動脈瘤破裂。急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤真性動脈瘤假性動脈瘤主動脈夾層內膜撕裂在血流沖擊下沿主動脈得彈力層撕裂形成假腔,假腔內壓力進行性上升并最終破裂主動脈壁內血腫主動脈壁穿透性潰瘍EurHeartJ、

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Nov1;35(41):2873-926、

主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型EurHeartJ、

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Nov1;35(41):2873-926、

急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀;破裂時可出現劇烈胸痛并迅速致死;主動脈夾層撕裂樣疼痛,相關動脈閉塞所致相關癥狀(神經、循環、消化…),鄰近組織受壓雙側肢體測血壓差增大超過30mmHg(測量四肢血壓)夾層發生破裂時迅速出現嚴重休克并繼而猝死主動脈壁內血腫及主動脈穿透性潰瘍胸痛,有自限性,發生破裂得機會較少EurHeartJ、

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急性主動脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影EurHeartJ、

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急性主動脈綜合癥-輔助檢查TAD/AoD診斷流程-床旁風險評估集中進行床旁檢查前風險評估高危基礎病:Marfan綜合征、結締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內操作、已知主動脈瘤病史高危癥狀:突發性得撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征:奇脈、兩側肢體血壓差增大、局灶性神經癥狀、新發主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態有以上任一項為中危,兩項或以上為高危,余為低危EurHeartJ、

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TAD/AoD診斷流程-診斷方案評估低危:沒有危險因素、典型癥狀、體征,升主動脈<5cm,腹主動脈<5、5cm,可密切觀察,如發現低血壓狀態或胸片下縱膈增寬則仍考慮進一步動脈影像學檢查;中危:根據ECG、胸片、既往病史等資料進一步排除其她特殊疾病,不能排除時盡快進行動脈影像學檢查高危:盡快安排外科會診及進行動脈影像學檢查(經食道心臟彩超、CT、MR)如果確診急性主動脈綜合征進入治療流程不能確診但無法完全排除,必要時再次復查影像學EurHeartJ、

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TAD/AoD治療流程確診后立即聯系外科會診,必要時安排機構間轉診雙上肢血壓評估、血流動力學指標監測、臥床休息非休克狀態控制心率:靜脈用β受體阻滯劑,目標心率＜60次/分鎮痛:靜脈用阿片類藥物,目標為胸痛消失降壓:<120/80mmHg休克狀態:抗休克,嚴密監護下盡快安排急診手術EurHeartJ、

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肺動脈栓塞臨床表現(1)暈厥呼吸困難伴休克,低氧血癥胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛肺梗死三聯征:呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％得病例EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、臨床表現(2)發熱、氣促、發紺肺部啰音、呼吸音改變嚴重時可出現大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動脈高壓癥狀:頸靜脈充盈、怒張,P2亢進或分裂,三尖瓣區收縮期雜音,肝進行性增大EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺栓塞病因內在因素獲得性因素主要危險因素靜脈血栓栓塞病史惡性腫瘤或化療史年齡>70歲癱瘓,重大創傷或下肢創傷、下肢骨科手術全身麻醉>30分鐘肝素誘導得血小板減少癥或抗磷脂抗體陽性次要危險因素遺傳性高凝狀態肥胖或長期制動妊娠或產褥期雌激素治療多個因素組合將增加靜脈血栓栓塞癥得風險EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動脈栓塞篩查量表項目評分危險因素

年齡≧65歲1

下肢靜脈曲張或肺栓病史31個月內大手術或骨折史2

腫瘤2癥狀

單側下肢疼痛3

咯血2體征

心率75-94次/分3

心率≧95次/分5

單側下肢觸痛或腫脹4注:0-3分低度可疑,4-10分中度可能,11分及以上高度可疑EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、輔助檢查血氣分析:呼吸衰竭分型D-二聚體:敏感性92％-100％,但特異性較低心電圖:特征性SⅠQⅢTⅢ改變,新發束支傳導阻滯,竇性心動過速、室性期前收縮、房性心律失常(房顫、房撲、室上性心動過速)X線檢查心臟彩色多普勒:肺動脈高壓表現放射性核素通氣/灌注掃描超高速CT及MRI檢查肺動脈造影EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、D-二聚體得解讀血漿D-二聚體:敏感度達92%～100%,特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測定得主要價值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE;高度可疑APTE得患者不主張做此檢查,均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查。老年人可用(年齡×10mg/L)計算界值EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動脈栓塞-ECG(SⅠQⅢTⅢ)肺動脈栓塞-超高速CT疑似肺栓塞得wells評分項目評分惡性腫瘤1咯血1既往PE或DVT史1、5最近4周內大手術或制動1、5心率>100次/分1、5PE可能性大于其她疾病3有DVT臨床癥狀與體征3臨床危險分層總分PE可能性(%)低<22-6中2-617-24高≥754-76EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺栓塞嚴重指數(PESI)項目評分危險分層總分30天死亡率年齡1/年I<650男性10II65-851惡性腫瘤30III86-1053、1心功能衰竭10IV106-12510、4慢性肺疾病10V>12524、4心率>100次/分20收縮壓<100mmHg30I、II級屬于低危呼吸頻率>30次/分20神智不清、意識紊亂或昏迷60SaO2<90%20體溫<36℃20

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、可疑肺動脈栓塞診斷流程

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動脈栓塞-支持治療出現低血壓或休克時→呼吸與循環支持適當擴容合并休克得患者使用腎上腺素可獲益內皮素受體拮抗劑:有待臨床研究評估EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動脈栓塞-溶栓治療癥狀發作得48h內進行溶栓獲益最大,但癥狀持續6-14d內溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續靜脈滴注2h尿激酶15-20萬u于30min內靜脈點滴,隨后每小時20萬u靜脈點滴12-24h,或以20000U/kg劑量持續靜脈滴注2h溶栓就是高危患者得一線治療方案中危患者在充分考慮出血風險得前提下可選擇性使用低危患者不推薦EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動脈栓塞-手術治療肺動脈取栓術:高危PE患者有溶栓禁